KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Veteran, Malang 65145, Telp. (0341) 576766 Fax. (0341) 576766Website : www.pspsdm.ub.ac.id
SURAT PERNYATAAN KONDISI KESEHATAN
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin :
Jurusan :
Telp/HP Orang Tua/ Wali :
Menyatakan sedang menderita penyakit:* N
o Jenis Penyakit TahunDari
Pernah Operasi Tingkat Keparahan Ya tidak
⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan
⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan
⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan
⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan
⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan
Keterangan Lain:
*Dengan menunjukkan surat ketarangan dokter yang terlampir
Bersamaan dengan dibuatnya surat peryataan ini, saya bersedia mengikuti rangkaian PKK MABA FISIP-UB 2014-2015 tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Malang,...,...2014
( )
