SURAT PENYETAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

Jl. Veteran, Malang 65145, Telp. (0341) 576766 Fax. (0341) 576766

Website : www.pspsdm.ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN KONDISI KESEHATAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Jurusan :

Telp/HP Orang Tua/ Wali :

Menyatakan sedang menderita penyakit:* N

o Jenis Penyakit TahunDari

Pernah Operasi _{Tingkat Keparahan} Ya tidak

⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan

⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan

⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan

⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan

⏍ Parah ⏍ Sedang ⏍Ringan

Keterangan Lain:

*Dengan menunjukkan surat ketarangan dokter yang terlampir

Bersamaan dengan dibuatnya surat peryataan ini, saya bersedia mengikuti rangkaian PKK MABA FISIP-UB 2014-2015 tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Malang,...,...2014

( )