1
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI UANG KULIAH TUNGGAL PESERTA
SELEKSI BERSAMA MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SBMPTN)
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Nomor Peserta : ... Nama Peserta : ………...…………. Diterima pada Prodi/Fakultas : ………...……….
2
PERHATIAN !!!
1.
Formulir ini harus diisi dengan sejujurnya dan benar adanya, dan
dinyatakan oleh orang tua / wali calon mahasiswa dengan tanda tangan
diatas diatas Materai Rp. 6.000,-
2.
Formulir ini wajib dibawa saat melakukan proses verifikasi UKT ke
Universitas Negeri Jakarta antara tanggal 28
–
29 Juli 2015.
3.
Pada saat verifikasi UKT di Universitas Negeri Jakarta, calon mahasiswa
WAJIB didampingi salah satu orang tua / wali.
4.
Pada saat verifikasi UKT, peserta wajib membawa isian tersebut dilampiri
dengan :
a.
Fotokopi kartu keluarga.
b.
Slip gaji orang tua.
i.
Jika kedua orang tua bekerja, maka slip gaji keduanya
ii.
Jika kedua orang tua wiraswasta, maka wajib ada surat
keterangan penghasilan dari Ketua RT dan RW setempat
c.
Fotokopi pembayaran pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun
2015.
d.
Foto rumah dari depan, samping, dan belakang.
e.
Fotokopi rekening listrik
BAGIAN I. DATA DIRI PESERTA
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menuliskan jawaban atau memilih alternatif jawaban yang sudah disediakan.
1. Nama : …………...…………...
2. Alamat tempat tinggal asal : ………
………. Kota / Ka ………. Kode Pos :………
3. Nomor Telepon Rumah : ………
4. Nomor HP : ……….
5. Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
6. Tanggal Lahir : …../…../………….. [Tgl/Bln/Thn]
7. Kota Asal : …………...…………... [Kota/Kab, Provinsi] 8. Nama SMA/SMK/MA Asal : …………...…………...
3 BAGIAN II. DATA KELUARGA INTI
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menyesuaikan jawaban atau memilih alternatif jawaban yang sudah disediaka de ga e ggu aka ta da e ta g [√]
1. Status Orangtua:
No. Status Ayah Ibu Wali (Jika Ada)
1. Keberadaan 1. Masih hidup 1.Masih hidup 1.Masih hidup
2. Meninggal 2.Meninggal 2.Meninggal
2. Pekerjaan 1. Bekerja 1.Bekerja 1.Bekerja
2. Tidak bekerja 2.Tidak bekerja 2.Tidak bekerja 3. Pendidikan terakhir
4. Penghasilan tetap
5. Jenis Pekerjaan 1.Nelayan 1. Nelayan 1. Nelayan
2.Buruh 2. Buruh 2. Buruh
3.Petani 3. Petani 3. Petani
4.Pedagang kecil 4. Pedagang kecil 4. Pedagang kecil 5.Pedagang besar 5. Pedagang besar 5. Pedagang
besar 6.Karyawan swasta 6. Karyawan swasta 6. Karyawan
swasta 7.Karyawan BUMN 7. Karyawan BUMN 7. Karyawan
BUMN 8.PNS/TNI/Polri 8. PNS/TNI/Polri 8. PNS/TNI/Polri 9.Lainnya,
………. 9. Lainnya, ………. 9. Lainnya, ……….
4 BAGIAN III. DATA KELUARGA TAMBAHAN
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK jika ada opsi pilihan tersebut dibelakang pertanyaan
1. Apakah status kepemilikan rumah orang tua? Pilih salah satu dari beberapa pilihan dibawah ini ………
(Rumah sendiri; Rumah Dinas; Rumah Sewaan; Rumah tumpangan; Tidak ada tempat tinggal tetap).
2. Berapakah kira-kira luas rumah yang ditempati? ………. 2 (Lampirkan bukti
pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan [PBB]).
3. Apa sajakah alat transportasi yang dimiliki orang tua? Sebutkan :
……….. ……….. 4. Adakah tele isi diru ah A da? ……… YA/TIDAK
5. Adakah jari ga listrik diru ah A da? ……… ………. YA/TIDAK) (Lampirkan bukti pembayaran listrik bulanan).
6. Adakah jari ga telepo diru ah A da? ……… . YA/TIDAK
7. Adakah jari ga i ter et diru ah A da? ………. …………. YA/TIDAK
8. Apakah A da e iliki telepo ge gga se diri ? ……….. Berapa ju lah ya? ………
9. Apakah A da e iliki o puter PC atau Laptop? ………. YA/TIDAK
10. Adakah dia tara a ggota keluarga A da ya g erokok? ……… YA/TIDAK
………., ... 2015 Yang menyatakan,
Orang tua / wali
Calo ahasis a ya g er a a ………
Materai Rp. 6.000,-
(...)
Keterangan :
