1
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI PESERTA
SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SNMPTN)
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Nomor Peserta : ... Nama Peserta : ………...…………. Diterima pada Prodi/Fakultas : ………...……….
2
PERHATIAN !!!
1.
Formulir ini harus diisi dengan sejujurnya dan benar adanya, dan
dinyatakan oleh orang tua / wali calon mahasiswa dengan tanda tangan
diatas diatas Materai Rp. 6.000,-
2.
Formulir ini wajib dibawa saat melakukan proses verifikasi ke Universitas
Negeri Jakarta antara tanggal 25
–
27 Mei 2015.
3.
Pada saat verifikasi di Universitas Negeri Jakarta, calon mahasiswa WAJIB
didampingi salah satu orang tua / wali.
4.
Pada saat verifikasi, peserta wajib membawa isian tersebut dilampiri
dengan :
a.
Rapor asli
b.
Fotokopi kartu keluarga.
c.
Slip gaji orang tua.
i.
Jika kedua orang tua bekerja, maka slip gaji keduanya
ii.
Jika kedua orang tua wiraswasta, maka wajib ada surat
keterangan penghasilan dari Ketua RT dan RW setempat
d.
Fotokopi pembayaran pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun
2014/2015.
e.
Foto rumah dari depan, samping, belakang, dan dalam
f.
Fotokopi rekening listrik
BAGIAN I. DATA DIRI PESERTA
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menuliskan jawaban atau memilih alternatif jawaban yang sudah disediakan.
3 BAGIAN II. DATA PRESTASI PENDIDIKAN
1. Isilah data pendidikan Anda, sebagi berikut.
No. Tingkat Sekolah
Nama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Masuk *) Kosongkan jika sekolah Anda tidak memberikan pemeringkatan bagi siswa.
2. Isikan data skor mata pelajaran yang diujikan dalam Ujian Nasional yang diperoleh sejak semester 1 s.d. 5.
No Nama Mata Pelajaran*) Nilai pada semester ke-
1 2 3 4 5
*) Gunakan lembar lain jika baris tersebut tidak menampung.
BAGIAN III. DATA PRESTASI PENDIDIKAN LAINNYA
3. Isilah data pendidikan Anda, sebagai berikut. (Gunakan lembar lain jika kolom tersebut kurang)
No. Tingkat Sekolah
Prestasi Akademik Kejuaraan (Sertakan bukti fotokopi sertifikat,
jika ada)
Prestasi Non-akademik (Sertakan bukti fotokopi sertifikat,
jika ada)
1. SMA/SMK/MA 1. 1.
2. 2.
3. 3.
BAGIAN IV. DATA EKSTRA KURIKULER YANG DIIKUTI
4. Isikan kegiatan ekstra kurikuler yang pernah diikuti selama di SMA/MA/SMK (Tambahkan pada lembar lain jika baris dalam tabel tersebut kurang).
No. Kelas Ekstra Kurikuler
4
3. 1.
2. 3.
BAGIAN V. DATA KELUARGA INTI
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menyesuaikan jawaban atau memilih alternatif jawaban yang sudah disediaka de ga e ggu aka ta da e ta g √
1. Status Orangtua:
No. Status Ayah Ibu Wali (Jika Ada)
1. Keberadaan 1. Masih hidup 1.Masih hidup 1.Masih hidup
2. Meninggal 2.Meninggal 2.Meninggal
2. Pekerjaan 1. Bekerja 1.Bekerja 1.Bekerja
2. Tidak bekerja 2.Tidak bekerja 2.Tidak bekerja 3. Pendidikan terakhir
4. Penghasilan tetap
5. Jenis Pekerjaan 1.Nelayan 1. Nelayan 1. Nelayan
2.Buruh 2. Buruh 2. Buruh
3.Petani 3. Petani 3. Petani
4.Pedagang kecil 4. Pedagang kecil 4. Pedagang kecil 5.Pedagang besar 5. Pedagang besar 5. Pedagang
besar 6.Karyawan swasta 6. Karyawan swasta 6. Karyawan
swasta 7.Karyawan BUMN 7. Karyawan BUMN 7. Karyawan
5
Isikan nama seluruh anggota keluarga Anda (orangtua dan saudara) secara berurutan, sebagai berikut.
SPP/UKT Bekerja
Tidak
BAGIAN VI. DATA KELUARGA TAMBAHAN
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK jika ada opsi pilihan tersebut dibelakang pertanyaan
1. Apakah status kepemilikan rumah orang tua? Pilih salah satu dari beberapa pilihan dibawah ini ………
(Rumah sendiri; Rumah Dinas; Rumah Sewaan; Rumah tumpangan; Tidak ada tempat tinggal tetap).
2. Berapakah kira-kira luas rumah yang ditempati? ………. 2 (Lampirkan bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan [PBB]).
3. Apa sajakah alat transportasi yang dimiliki? Sebutkan :
……….. ……….. 4. Adakah tele isi diru ah A da? ……… YA/TIDAK
5. Adakah jari ga listrik diru ah A da? ……… ………. YA/TIDAK (Lampirkan bukti pembayaran listrik bulanan).
6. Adakah jari ga telepo diru ah A da? ……… . YA/TIDAK
7. Adakah jari ga i ter et diru ah A da? ………. …………. YA/TIDAK
8. Apakah A da e iliki telepo ge gga se diri ? ………..Berapa ju lah ya? ………
9. Apakah Anda memiliki ko puter PC atau Laptop? ………. YA/TIDAK
6 ………., ... 2015
Yang menyatakan, Orang tua / wali
Calo ahasis a ya g er a a ………
Materai Rp. 6.000,-
(...)
Keterangan :
