Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO YANG MEMENGARUHI KASUS DIABETES MELLITUS (DM) KOMPLIKASI GANGREN DI RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2014 Petunjuk Pengisian

(1)

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR RISIKO YANG MEMENGARUHI KASUS DIABETES MELLITUS

(DM) KOMPLIKASI GANGREN DI RUMAH SAKIT UMUM

CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA

TAHUN 2014

Petunjuk Pengisian

1. Berikan tanda cheklist (X) pada jawaban yang tersedia yang sesuai dengan apa

yang Anda alami.

2. Berikut ini merupakan data tentang Identitas Pribadi Anda. Jawablah pertanyaan

di bawah ini sesuai dengan kondisi Anda sesungguhnya dan isilah jawaban Anda

pada kolom yang telah disediakan.

I. DATA UMUM

Nama Lengkap

: ……….……….

Tempat / Tanggal Lahir : ……….……….

Pendidikan Terakhir

: ……….……….

Umur

: ………..Tahun ………….Bulan

Jenis Kelamin

: Lk/Pr

Alamat

: ……….……….

Kecamatan

: ……….……….

Pekerjaan

: ……….……….

Nomor Telepon

- Rumah

: ……….……….

(2)

I. VARIABEL INDEPENDEN

A. Kontrol Kadar Gula Darah (diisi oleh peneliti sesuai data rekam medik

responden)

• Pemeriksaan Kadar Gula Darah sewaktu ?

:

mg/dl

B. Aktifitas Fisik/ Olah raga

• Pertanyaan Tentang Aktifitas Fisik

1. Apakah bapak/ibu ada melakukan aktifitas Fisik 1. Ya

2. Tidak

2. Bila ya, Apakah teratur melakukannya?

1. Teratur

2. Tidak

3. Bila teratur berapa kali semingggu ?

………..kali /minggu

Hari latihan : senin,selasa, rabu,

kamis,jum’at,sabtu, minggu

1. 1-2 x/minggu

2. 3-4 x/minggu

4. Berapa lama setiap kali melakukan aktifitas

fisik? ……….menit

1. < 30 menit

2. ≥ 30 menit

C. Diet

• Pertanyaan Tentang Diet

1. Berapa porsi bapak/ibu mengkonsumsi sayur

dan atau buah setiap hari?

a.

≤ 2 porsi b. 3

-5 porsi c.

≥ 5 porsi

1. Tidak seimbang

2. Seimbang

2. Berapa sendok makan (sdm) bapak/ ibu

mengkonsumsi gula pasir setiap hari ?

a.

≤ 2 sdm b. 2

-3 sdm c.

≥ 3 sdm

(3)

D. Kepatuhan Minum Obat

• Pertanyaan Kepatuhan Minum Obat

1. Apakah anda minum obat sesuai dengan

resep dokter ?

1. Ya

2. Tidak

2. Apakah anda minum obat sesuai dengan

jenis obat yang dianjurkan dokter?

1. Ya

cara yang dianjurkan dokter?

1. Ya

2. Tidak

5. Apakah anda minum obat sesuai dengan

waktu yang dianjurkan dokter ?

1. Ya

2. Tidak

II. VARIABEL DEPENDEN

Hasil Observasi Pasien DM Komplikasi Gangren

(diisi oleh peneliti sesuai data rekam medik responden)

No

Hasil Pengamatan Rekam Medik

Penderita DM Komplikasi Gangren

Penderita DM

(4)

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

(5)

Lampiran 3 : Master Data Penelitian

Umur

J. Kelamin

Pendidikan Pekerjaan KGD

Aktifitas

Diet

Kepatuhan

Gangren

(6)

65 1 1 3 177 1 0 1 0

70 1 1 3 196 0 1 1 0

65 1 2 3 198 1 0 0 0

50 1 2 4 320 1 1 1 0

55 1 2 4 167 0 1 1 0

60 1 1 3 178 1 0 0 0

66 1 2 3 300 0 1 1 0

45 1 3 1 193 1 0 0 0

47 1 3 4 187 1 0 1 0

50 1 3 1 198 0 0 0 0

52 2 4 1 189 1 0 0 0

46 1 3 1 186 0 0 1 0

52 2 1 5 300 1 0 0 0

40 1 4 1 304 0 1 1 0

38 1 3 1 326 0 0 1 0

49 2 3 4 177 1 1 0 0

75 2 1 3 500 1 0 0 0

54 2 1 5 169 1 0 0 0

45 2 1 5 300 1 0 0 0

65 2 1 5 301 1 1 1 0

48 1 3 4 193 0 1 0 0

48 2 4 2 192 0 0 0 0

75 1 1 3 302 0 1 0 0

57 2 2 5 320 1 1 0 0

65 2 3 2 175 0 0 0 0

32 2 3 5 183 0 0 0 0

48 2 3 5 300 1 0 0 0

61 1 3 4 160 0 0 1 0

(7)

Lampiran 4 : Hasil Statistik

UNIVARIAT

KARAKTERISTIK KASUS

umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid < 40 tahun 4 12.9 12.9 12.9

>= 40 tahun 27 87.1 87.1 100.0 Total 31 100.0 100.0

Jenis kelamin

Cumulative Percent Valid laki-laki 26 83.9 83.9 83.9

perempuan 5 16.1 16.1 100.0 Total 31 100.0 100.0

didik

Cumulative Percent Valid SD 9 29.0 29.0 29.0

SMP 8 25.8 25.8 54.8 SMA 12 38.7 38.7 93.5 sarjana 2 6.5 6.5 100.0 Total 31 100.0 100.0

pekerjaan

Cumulative Percent Valid wiraswasta 14 45.2 45.2 45.2

(8)

Kadar Gula

Cumulative Percent Valid tidak beresiko 6 19.4 19.4 19.4

beresiko 25 80.6 80.6 100.0 Total 31 100.0 100.0

Fisik

beresiko 20 64.5 64.5 100.0 Total 31 100.0 100.0

Diet

beresiko 20 64.5 64.5 100.0 Total 31 100.0 100.0

kepatuhan

Cumulative Percent Valid patuh 10 32.3 32.3 32.3

(9)

KARAKTERISTIK KONTROL

umur

Cumulative Percent Valid < 40 tahun 2 6.5 6.5 6.5

>= 40 tahun 29 93.5 93.5 100.0 Total 31 100.0 100.0

Jenis kelamin

Cumulative Percent Valid laki-laki 18 58.1 58.1 58.1

perempuan 13 41.9 41.9 100.0 Total 31 100.0 100.0

didik

Cumulative Percent Valid SD 10 32.3 32.3 32.3

SMP 6 19.4 19.4 51.6 SMA 12 38.7 38.7 90.3 sarjana 3 9.7 9.7 100.0 Total 31 100.0 100.0

pekerjaan

Cumulative Percent Valid wiraswasta 7 22.6 22.6 22.6

(10)

Kadar Gula

beresiko 13 41.9 41.9 100.0 Total 31 100.0 100.0

Fisik

beresiko 17 54.8 54.8 100.0 Total 31 100.0 100.0

Diet

beresiko 12 38.7 38.7 100.0 Total 31 100.0 100.0

kepatuhan

Cumulative Percent Valid patuh 19 61.3 61.3 61.3

(11)

Analisis BIVARIAT

Kadar Gula * Gangren

Crosstab

Gangren

Total Tidak Gangren Gangren

Kadar Gula tidak beresiko Count 18 6 24 % within Kadar Gula 75.0% 25.0% 100.0% % within Gangren 58.1% 19.4% 38.7% % of Total 29.0% 9.7% 38.7% beresiko Count 13 25 38 % within Kadar Gula 34.2% 65.8% 100.0% % within Gangren 41.9% 80.6% 61.3% % of Total 21.0% 40.3% 61.3% Total Count 31 31 62 % within Kadar Gula 50.0% 50.0% 100.0% % within Gangren 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 9.789a 1 .002

Continuity Correctionb 8.226 1 .004 Likelihood Ratio 10.134 1 .001

Fisher's Exact Test .004 .002 Linear-by-Linear

Association 9.632 1 .002 N of Valid Casesb 62

(12)

Risk Estimate

Value

95% Confidence Interval Lower Upper Odds Ratio for Kadar Gula (tidak

beresiko / beresiko) 5.769 1.843 18.064 For cohort Gangren = Tidak Gangren

2.192 1.333 3.606 For cohort Gangren = Gangren

.380 .183 .788 Tidak Gangren Gangren

Fisik tidak beresiko Count 14 11 25

(13)

Risk Estimate

Value

95% Confidence Interval Lower Upper Odds Ratio for Fisik (tidak beresiko

/ beresiko) 1.497 .540 4.155 For cohort Gangren = Tidak

Gangren 1.219 .745 1.995 For cohort Gangren = Gangren

.814 .478 1.387 Tidak Gangren Gangren

Diet tidak beresiko Count 19 11 30

Linear-by-Linear Association 4.067 1 .044 N of Valid Casesb 62

(14)

Risk Estimate

Value

95% Confidence Interval Lower Upper Odds Ratio for Diet (tidak

beresiko / beresiko) 2.879 1.026 8.074 For cohort Gangren = Tidak

Gangren 1.689 1.000 2.851 For cohort Gangren =

Gangren .587 .341 1.008 Tidak Gangren Gangren

kepatuhan patuh Count 19 10 29

Linear-by-Linear Association 5.163 1 .023 N of Valid Casesb 62

(15)

Risk Estimate

Value

95% Confidence Interval Lower Upper Odds Ratio for kepatuhan

(patuh / tidak patuh) 3.325 1.171 9.442 For cohort Gangren = Tidak

Gangren 1.802 1.068 3.039 For cohort Gangren =

Gangren .542 .308 .953 N of Valid Cases 62

Analisis MULTIVARIAT

Logistic Regression

Case Processing Summary

Unweighted Casesa N Percent Selected Cases Included in Analysis 62 100.0

Missing Cases 0 .0 Total 62 100.0 Unselected Cases 0 .0 Total 62 100.0 a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value Internal Value Tidak Gangren 0 Gangren 1

Block 0: Beginning Block

Classification Tablea,b

Observed

Predicted

Gangren _Percentage Correct Tidak Gangren Gangren

Step 0 Gangren Tidak Gangren 0 31 .0 Gangren 0 31 100.0 Overall Percentage 50.0 a. Constant is included in the model.

(16)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 0 Constant .000 .254 .000 1 1.000 1.000

Variables not in the Equation

Score df Sig. Step 0 Variables KG_KAT 9.789 1 .002

Diet 4.133 1 .042 Patuh 5.248 1 .022 Overall Statistics 13.855 3 .003

Block 1: Method = Backward Stepwise (Likelihood Ratio)

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig. Step 1 Step 14.985 3 .002

Block 14.985 3 .002 Model 14.985 3 .002 Step 2a Step -.385 1 .535 Block 14.600 2 .001 Model 14.600 2 .001 a. A negative squares value indicates that the Chi-squares value has decreased from the previous step.

Model Summary

Step

-2 Log likelihood

Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square 1 70.965a .215 .286 2 71.350a .210 .280 a. Estimation terminated at iteration number 4 because

(17)

Classification Tablea

Observed

Predicted Gangren

Percentage Correct Tidak Gangren Gangren

Step 1 Gangren Tidak Gangren 23 8 74.2 Gangren 6 25 80.6 Overall Percentage 77.4 Step 2 Gangren Tidak Gangren 18 13 58.1 Gangren 6 25 80.6 Overall Percentage 69.4 a. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

95.0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1a KG_KA

T 1.556 .675 5.319 1 .021 4.742 1.263 17.797 Diet .401 .643 .390 1 .532 1.494 .424 5.268 Patuh 1.202 .582 4.269 1 .039 3.325 1.064 10.397 Constant -1.825 .622 8.613 1 .003 .161

Step 2a KG_KA

T 1.749 .607 8.308 1 .004 5.750 1.750 18.892 Patuh 1.197 .579 4.268 1 .039 3.310 1.063 10.307 Constant -1.736 .601 8.348 1 .004 .176

(18)

Model if Term Removed

Variable

Model Log Likelihood

Change in -2

Log Likelihood df

Sig. of the Change Step 1 KG_KAT -38.338 5.711 1 .017

Diet -35.675 .385 1 .535 Patuh -37.717 4.470 1 .034 Step 2 KG_KAT -40.312 9.274 1 .002 Patuh -37.908 4.466 1 .035

Variables not in the Equation

Score df Sig. Step 2a Variables Diet .392 1 .531

(19)

Lampiran 5

Lahan Bangunan Rumah Sakit Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara

Bangunan gedung Poliklinik dan Administrasi rumah sakit, seluas ± 1.100,00

m² terdiri dari 2 lantai.

1. Bangunan gedung Instalasi Rawat Darurat ( IRD ), seluas ± 220.00 m²

2. Bangunan gedung CSSD dan ruang Operasi, seluas ± 481.25 m²

3. Bangunan gedung Rekam Medik, seluas ± 183.75 m²

4. Bamngunan gedung Rehabilitasi Medik, seluas ± 152.25 m²

5. Bangunan gedung bersalin, seluas ± 223.20 m²

6. Bangunan gedung Farmasi, seluas ± 215.25 m²

7. Bangunan gedung Rawat Inap Jumpa, seluas ± 834.40 m²

8. Bangunan gedung Rawat ICU, seluas ± 168.00 m²

9. Bangunan gedung Instalasi Radiologi, seluas ± 286.00 m²

10. Bngunan gedung Rawat Inap seulanga anak, seluas ± 469.00 m²

11. Bangunan gedung Rawat Inap kupula ( VIP ), seluas ± 484.50 m²

12. Bangunan gedung Instalasi gizi, seluas ± 262.50 m²

13. Bangunan gedung Loundry, seluas ± 261.38 m²

14. Bangunan gedung Instalasi Pemeliharaan Sarana, seluas ± 256.50 m²

15. Bangunan gedung Pertemuan, seluas ± 90.25 m²

16. Bangunan gedung Kamar Jenazah, seluas ± 834.40 m²

17. Bangunan gedung Training, seluas ± 225.75 m²

(20)

19. Bngunan gedung Tranfusi darah/ Laboratorium, seluas ± 83.60 m²

20. Bangunan gedung Parkir/ adm dan Laboratorium, seluas ± 189.00 m²

21. Bangunan gedung Sentral gas, seluas ± 39.50 m²

22. Bangunan gedung Ground reservoar, seluas ± 99.00 m²

23. Bangunan gedung ruang mesin pompa, seluas ± 45.00 m²

24. Bngunan gedung water tower, seluas ± 16.00 m²

25. Bangunan gedung pos satpam A, seluas ± 7.84 m²

26. Bangunan gedung Garda Listrik, seluas ± 27.26 m²

27. Bangunan gedung IPAL, seluas ± 384.00 m²

28. Bngunan gedung Mesjid, seluas ± 374.00 m²

29. Bangunan gedung Rumah dinas type A, seluas ± 220.00 m², terdiri dari 2 unit

30. Bangunan gedung Heamodialisis, seluas ± 205.00 m²

31. Bangunan gedung Poliklinik Diabetes Mellitus, seluas ± 363.00 m²

32. Bangunan gedung Incenerator, seluas ± 90.25 m²

33. Bangunan gedung Rumah Rawat Paru, seluas ± 462.00 m²

34. Bangunan gedung IDT, seluas ± 484.00 m²

35. Bangunan gedung Ruang Nifas, seluas ± 592.00 m²

36. Bangunan gedung Rumah dinas type B, seluas ± 423.00 m², terdiri dari 4 unit

37. Bangunan gedung Rumah dinas type B, seluas ± 423.00 m², terdiri dari 4 unit

(21)

Lampiran 6

JADWAL PENELITIAN

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

Desember

2013

Januari

2014

Februari

2014

Maret

2014

April

2014

Mei

2014

Juni

2014

Juli

2014

1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Pengusulan Judul

Penelusuran Pustaka

Konsultasi Pembimbing

Penyusunan Proposal

Seminar Proposal

Perbaikan Proposal

Pelaksanaan Penelitian

Penulisan Tesis

Seminar Hasil

Perbaikan Tesis

Ujian Komprehensif

(22)

Lampiran 7

(23)

(24)

(25)