Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

(1)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 1

Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

VOLUME 2 Desember 2013 NOMOR 1

Karakteristik Acute Flaccid Paralysis Pada Anak Di Bali

Kadek Hartini, I Gusti Ngurah Made Suwarba

Abstrak

Latar belakang. Acute flaccid paralysis (AFP) adalah keadaan lumpuh bersifat layuh (flaccid) terjadi akut pada ekstremitas bawah yang sebelumnya normal pada anak berusia kurang dari 15 tahun dan merupakan lesi lower motor neuron ((LMN). Program surveilans AFP di Indonesia telah dimulai sejak tahun 1997, namun hingga saat ini belum pernah ada laporan tentang hasil surveilans di Bali.

Tujuan. Menggambarkan karakteristik kasus dengan AFP dan insidens poliomyelitis berdasarkan hasil surveilans AFP di Bali.

Metode. Penelitian ini merupakan studi deskriptif potong lintang yang dikumpulkan dari kuesioner yang telah diisi oleh dokter sebagai bagian dari surveilans aktif AFP Dinas Kesehatan Propinsi Bali dari tahun 2000-2010. Data terkumpul dari kuesioner anak-anak yang terdiagnosis gejala AFP.

Hasil. Jumlah kasus AFP di Bali sejak tahun 2000-2010 sebanyak 202 kasus. Sebaran umur menunjukkan 53,0%

subjek berusia kurang dari 5 tahun dan 64,4% adalah anak laki-laki. Sebagian besar kasus AFP disertai dengan demam (62,9%). Status imunisasi dasar polio 93,6%

lengkap sesuai umur. Tiga dari keseluruhan pemeriksaan spesimen tinja terisolasi OVP-like virus tetapi tidak satupun ditemukan virus polio liar.

Simpulan. Selama periode 8 tahun pelaksanaan surveilans, didapatkan insidens AFP sebesar 0,02% dan tidak satupun terdiagnosis sebagai poliomyelitis.

JIKA.2013:2(1);1-10

Kata kunci: AFP, karakteristik, poliomyelitis, Anak

Abstract

Background. Acute flaccid paralysis (AFP) is a state of flaccid paralysis that occurs acutely at lower limb previously normal, aged less than 15 years and is a lower motor neuron lesion ((LMN). AFP surveillance program in Indonesia has been started since 1997, but until now has not been any report on the results of surveillance in Bali.

Objective. To describe characteristics of patients with acute flaccid paralysis and incidence of poliomyelitis with AFP approach diagnosis in Bali.

Methods. A cross sectional descriptive study conducted at Bali Health Office by collecting data from the questionnaire filled by doctors who was actively involved in surveillance held by ministery of health at Bali Province, from 2000 to 2010. Data was acquired from questionnaire was used to record data from children who met acute flaccid paralysis definition.

Results. A total of 202 AFP cases occuring since 2000 to 2010 were identified. The distribution of age were 53.0%

less than 5 years and 64.4% were boys. Most of AFP cases are accompanied by fever 62.9%. As much as 93.6%

completely basic polio immunization. Three of the overall stool specimens isolated were oral polio vaccine (OVP)- like virus but none of wild polio virus was found.

Conclusion. During 8 years surveilens, we found incidence of AFP in Bali 0,02%. None of them was recognized as poliomylelitis. JIKA.2013:2(1);1-10

Keywords: AFP, characteristics, poliomyelitis, children

* Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia.

Permintaan Cetak ulang ditujukan kepada : Kadek Hartini.

Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah , Jl . P. Nias , Denpasar , Bali, Indonesia . Telepon / Fax . +62-361- 244034 / 244038.

Naskah Asli

(2)

Kadek Hartini: Karakteristik Acute Flaccid Paralysis Pada Anak Di Bali

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 2 asus AFP adalah keadaan

lumpuh yang bersifat layuh (flaccid), terjadi secara akut mengenai ekstremitas bawah yang sebelumnya normal, pada anak yang berumur kurang dari 15 tahun dan merupakan lesi lower motor neuron (LMN).¹ Keadaan ini merupakan keadaan berat karena dapat mengakibatkan kematian atau keadaan cacat yang irreversibel bila tidak ditatalaksana dengan baik.^1,2

Banyak penyakit yang dihubungkan dengan keadaan AFP dan bisa ditangani, namun diperlukan pengenalan dini untuk mencegah luaran yang tidak diinginkan. Polio merupakan salah satu dari kasus AFP yang dapat dibasmi. Strategi untuk membasmi polio didasarkan atas pemikiran bahwa virus polio akan mati bila ia disingkirkan dari tubuh manusia dengan cara pemberian imunisasi.^1,2 Sejak tahun 1997 telah dilaksanakan surveilans AFP secara intensif melalui peningkatan komitmen Kepala Dinas Kesehatan, yang bertujuan untuk melihat efikasi program eradikasi poliomyelitis dan untuk meningkatkan sensitifitas penemuan kasus polio.¹ Sampai tahun

2010 belum pernah ada laporan khusus tentang hasil surveilans AFP di Bali.

Pada penelitian ini kami ingin melihat gambaran karakteristik pasien dengan AFP dan penyakit-penyakit yang memiliki manifestasi AFP, serta insidens poliomyelitis berdasarkan hasil surveilans AFP yang telah dilaksanakan di Bali.

Metode

Penelitian ini merupakan studi deskriptif potong lintang sebagai bagian dari surveilens program eradikasi polio yang dilakukan oleh Bagian Surveilens Dinas Kesehatan Propinsi Bali. Surveilens terdiri dari identifikasi virus polio pada sampel feses anak yang mengalami AFP dan penentuan strain virus polio pada sampel yang positif untuk menentukan apakah strain tersebut berasal dari strainvirus pada vaksin atau virus liar.

Data diambil dari kuesioner yang diisi oleh dokter yang menemukan dan melaporkan kasus AFP ke Bagian Surveilens Dinas Kesehatan Propinsi Bali dari Januari 2000-Desember 2010.

Pada proses surveilens ini, setelah dokter melaporkan kasus AFP ke Dinas Kesehatan, bagian Surveilens mengambil sampel feses untuk melihat adanya virus poliomyelitis dan strain

K

(3)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 3 poliomylitis. Pemeriksaan sampel feses

dilakukan di laboratorium Biofarma/Litbangkes/Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya.

Diagnosis poliomyelitis ditentukan dari hasil pemeriksaan sampel feses dan ditetapkan oleh kelompok kerja ahli surveilans AFP nasional. Diagnosis selain Poliomyelitis ditentukan oleh dokter penemu kasus AFP.

Populasi penelitian

Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah anak usia kurang dari 15 tahun yang mengalami lumpuh layuh akut, yang masuk dalam penjaringan surveilans AFP di Bali selama periode Januari 2000-Desember 2010.

Pengumpulan data dilakukan melalui total sampling.

Tempat dan waktu penelitian

Pelaksanaan penelitian dilakukan di bagian surveilans AFP Dinas Kesehatan Propinsi Bali. Waktu penelitian 14 Februari 2011 sampai dengan 30 Maret 2011.

Kriteria subyek penelitian 1. 1. Kriteria inklusi

Anak usia < 15 tahun yang menderita lumpuh layuh akut dan terjaring dalam surveilans AFP di Bali selama periode Januari 2000-Desember 2010.

Terdiagnosis sebagai kasus AFP yang

dilaporkan dalam sistem surveilans yaitu:

1. Anemia aplastik dengan AFP 2. Arthritis

3. Tumor otak

4. Bronkopneumoni dengan AFP 5. Cerebral palsy

6. Diare dengan AFP

7. Duchene muscular dystrophy 8. Ensefalitis dengan AFP 9. Febris dengan AFP 10. Hemiparesis 11. Hipokalemia 12. Leukemia

13. Malaria dengan AFP 14. Malnutrisi

15. Meningitis dengan AFP 16. Meningoensefalitis dengan AFP 17. Mononeuritis

18. Monoparesis 19. Myalgia 20. Myelitis 21. Myelopathy 22. Myositis 23. Neuralgia 24. Neuritis 25. Neuroblastoma 26. Neuropati 27. Paralisis 28. Paraparesis 29. Paresis N VII 30. Poliomyelitis 31. Polineuropati 32. Radiculitis 33. Demam reumatik 34. SLE

35. Spinal muscular atrophy 36. Spondilitis TB

37. Tetraparesis

38. Infeksi virus dengan AFP 39. Sindrom Guillain Barre

2. Kriteria eksklusi

1. Kuesioner tidak lengkap 2. Kuesioner tidak terbaca 3. Kuesioner rusak

Definisi Operasional Variabel:

1. Kasus AFP : semua anak berusia kurang dari 15 tahun dengan kelumpuhan yang sifatnya flaccid (layuh), terjadi secara

(4)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 4 akut (mendadak), bukan

disebabkan oleh ruda paksa.

a. Akut: perkembangan kelumpuhan yang berlangsung cepat (rapid progressive) antara 1-14 hari sejak terjadinya gejala awal (rasa nyeri, kesemutan, rasa tebal/kebas) sampai kelumpuhan maksimal.

b. Flaccid: kelumpuhan bersifat lunglai, lemas atau layuh bukan kaku, atau terjadi penurunan tonus otot.

c. Umur : usia anak penderita AFP yang masuk dalam surveilans AFP di Bali. Cara Umur dinya- takan dalam tahun yang merupakan variabel kategorik yaitu usia <5 tahun dan > 5 tahun sampai dengan < 15 tahun.

Umur dihitung dalam tahun dengan pembulatan ke bawah atau sama dengan umur pada waktu ulang tahun yang terakhir.

d. Diagnosis AFP: diagnosis kasus AFP yang dilaporkan dalam sistem surveilans meliputi anemia aplastik dengan AFP, arthritis, tumor otak, bronkopneumoni dengan AFP, cerebral palsy, diare dengan

AFP, Duchene Muscular Dystrophy, ensefalitis dengan AFP, febris dengan AFP, hemiparesis, hipokalemi, leukemia, malaria dengan AFP, malnutrisi, meningitis dengan AFP, meningoensefalitis dengan

AFP, mononeuritis,

monoparesis, myalgia, myelitis, myelopati, myositis, neuralgia, neuritis, neuroblastoma, neuropati, paralisis, paraparesis, paresis N VII, poliomyelitis, polineuropati, radiculitis, demam reumatik, SLE, spinal muscular atrophy, spondilitis TB, tetraparesis, infeksi virus dengan AFP, Guillain Barre sindrom dan tidak spesifik (apabila tidak termasuk dalam 39 diagnosis AFP ataupun sindrom Guillain Barre tetapi memiliki gejala AFP).

2. Jenis kelamin : jenis kelamin berdasarkan penampakan fenotif, dibedakan menjadi laki- laki dan perempuan.

3. Klinis dengan demam: dilihat dari kuesioner dibagi menjadi demam dan tidak demam.

4. Asal daerah: terbagi menjadi kabupaten kota yang ada di bali

(5)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 5 terdiri dari Badung, Buleleng,

Bangli, Denpasar, Gianyar, Jembrana, Karangasem, Kelungkung dan Tabanan 5. Status imunisasi polio: lengkap

sesuai umur, tidak lengkap, dan tidak pernah mendapat imunisasi

6. Hasil pemeriksaan spesimen tinja: hasil isolasi spesimen dikategorikan menjadi negatif, OPV-like virus, NPEV (non polio enterovirus), VDPV (vaccine derived polio virus), virus polio liar.

Kelaikan etik (ethical clearance)

Penilaian dan keterangan kelaikan etik penelitian ini diberikan oleh Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar dan

disetujui oleh Dinas Kesehatan Provinsi Bali.

Analisis statistik

Data deskriptif ditampilkan dalam bentuk tabel dan narasi.

Hasil

Selama kurun waktu Januari 2000 hingga Desember 2010, terdapat 237 kasus AFP dilaporkan dan dilakukan pengisian kuesioner. Dari kuesioner yang terisi, sebanyak 25 di eksklusi karena tidak lengkap, 6 tidak terbaca dan 4 rusak

Gambar 1. Jalannya penelitian.

Jumlah total sampel, didapatkan dari kuesioner yang dikumpulkan pada Januari 2003-2010, karena kuesioner pada kurun waktu 2000-2002 umumnya dieksklusi dengan berbagai pertimbangan seperti pada gambar 1.

Sebanyak 202 anak usia <15 tahun

yang masuk dalam data surveilans AFP propinsi Bali, terdiri dari: 130 anak laki- laki (64,4%). Insidens AFP ditemukan 0,02% dengan diagnosis klinis AFP yang paling sering pada saat masuk surveilans adalah sindrom Guillain

Total sampel 237 kuesioner

Esklusi:

- tidak lengkap 25 - tidak terbaca 6 - rusak 4

202 kasus

ditampilkan dalam bentuk tabulasi dan narasi

(6)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 6 Barre 34 kasus (16,8%). Karakteristik kasus ditampilkan pada tabel 1 Tabel 1. Karakteristik kasus AFP

Karakteristik N=202

Umur

<5 (tahun), n (%) 5-15 (tahun), n (%)

107 (53,0) 95 (47,0)

Jenis kelamin (laki), n (%) 130 (64,4)

Diagnosis klinis AFP

Anemia aplastik dengan AFP, n (%) Arthritis, n (%)

Myalgia, n (%) Myelitis, n (%) Myositis, n (%) Neuritis, n (%) Neuropati, n (%) Paralisis, n (%) Paraparesis, n (%) Polineuropati, n (%) Demam reumatik, n (%) Tetraparesis, n (%) Tidak spesifik, n (%)

Sindrom Guillain Barre, n (%)

1 (0,5) 1 (0,5) 9 (4,5) 4 (2,0) 4 (2,0) 3 (1,5) 5 (2,5) 6 (3,0) 21(10,4)

3 (1,5) 2 (1,0) 8 (4,0) 33 (16,3) 34 (16,8) Sebaran daerah kasus

Buleleng, n (%) Bangli, n (%) Badung, n (%) Denpasar, n (%) Gianyar, n (%) Karangasem, n (%) Klungkung, n (%) Jembrana, n (%) Tabanan, n (%)

33 (16,3) 9 (4,5) 31 (15,3) 38 (18,8) 40 (19,8) 18 (8,9) 12 (5,9) 8 (4,0) 13 (6,4)

Status imunisasi dasar polio pada kasus ditemukan lengkap sesuai umur sebanyak 93,6% dan dari

keseluruhan pemeriksaan spesimen tinja tidak satupun terisolasi virus liar (Tabel 2)

Tabel 2. Gambaran klinis demam, status imunisasi, isolasi spesimen tinja

Variabel N=202

Klinis dengan demam 127 (62,9)

Status imunisasi

Lengkap sesuai umur, n (%) Tidak lengkap, n (%) Tidak pernah, n (%)

189 (93,6) 8 (3,9) 5 (2,5) Isolasi spesimen tinja untuk polio

Negatif, n (%)

OPV(oral polio vaccine) like virus, n (%) NPEV (non polio enterovirus), n (%) VDPV (vaccine derived polio virus), n (%) Virus polio liar, n (%)

186 (92) 3 (1,5) 13 (6,4) 0 (0) 0 (0)

(7)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 7 Penjaringan kasus AFP tertinggi

ditemukan diantara tahun 2005-2008 yaitu: pada tahun 2005 sebesar 31 kasus (15,3%), tahun 2006 sebesar 25 kasus (12,4%), tahun 2007 sebesar 31

kasus (15,3%) dan pada tahun 2008 sebesar 35 kasus (17,3%). Sebaran kasus AFP dari tahun ke tahun ditampilkan pada (Gambar 2).

0 5 10 15 20 25 30 35 40

2003 2005 2007 2009

jml kasus

persentase terhadap total

Gambar 2. Sebaran kasus AFP dari tahun ke tahun.

Diskusi

Surveilans AFP merupakan prioritas bagi pemerintah sebab terkait dengan program eradikasi polio dan untuk membuktikan Indonesia bebas polio.

Penelitian ini, bagian dari surveilans AFP untuk melihat efikasi program eradikasi polio di Indonesia.¹ Didapatkan insidens AFP selama 8 tahun di Propinsi Bali adalah 0,02%.

Tersebar di semua kabupaten, dengan angka kejadian tertinggi di daerah kabupaten Buleleng, Badung, Denpasar

dan Gianyar. Tingginya angka kejadian di masing-masing kabupaten kota kemungkinan tergantung pada sistem pelaporan dari penemu kasus dan surveilans aktif dari dinas kesehatan kabupaten terkait. Di Indonesia, Jumlah kasus AFP non polio setiap tahun adalah konstan sebesar 0,002%,¹ 1:10 dari insidens AFP di Bali.

Pada kasus klinik mirip polio (polio compatibel) yaitu kasus yang setelah 60 hari masih mempunyai

(8)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 8 paralisis residual tanpa informasi medik

yang jelas atau penderita meninggal.

Sensitifitas menjadi 64% dan spesifisitas 82% apabila kita menggunakan variabel gabungan dengan menambahkan variabel umur dibawah 6 tahun, adanya panas pada permulaan sakit dan perubahan paralisis yang cepat menjadi maksimal (dalam 4 hari).²

Pada penelitian ini, dengan mempertimbangkan faktor umur mempengaruhi gejala klinis dan dapat meningkatkan sensitifitas serta spesifisitas dari polio compatibel, maka variabel umur dikategorikan menjadi <

5 tahun dan 5-15 tahun. Pada penelitian ini didapatkan kasus AFP berusia < 5 tahun lebih banyak sebesar 107 kasus (53%).

Demam merupakan salah satu manifestasi klinis dari polio dan dapat meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas dari polio compatibel.¹ Terdapat beberapa bentuk klinis polio, diantaranya yang disertai demam adalah: infeksi klinis ringan, abortive poliomyelitis, aseptic meningitis (non paralytic poliomyelitis) dan paralytic poliomyelitis.^2,3

Pada penelitian ini didapatkan kasus AFP dengan demam, lebih banyak sebesar 127 kasus (62,9%). Hal ini kemungkinan disebabkan oleh diagnosis kasus yang terjaring dalam AFP seperti mielitis transversa, neuritis dan meningitis biasanya disertai dengan demam.^1,3,4

WHO memperkirakan terdapat lebih dari 200 diagnosa yang dapat digolongkan kepada kasus AFP, sebagian besar (30%-60%) kasus AFP yang dilaporkan adalah GBS.¹ Pada penelitian ini diagnosis klinis yang paling sering ditemukan sama dengan yang ditemukan oleh WHO yaitu sindrom Guillain Barre sebesar 34 kasus (16,8%).

Pada bulan April 2005 virus polio liar tipe 1 dari Saudi Arabia dan Sudan yang mempunyai cakupan imunisasi rendah, menyebabkan outbreak di Indonesia yang setelah 10 tahun tidak terjangkit polio liar. Virus polio menyebar dari orang ke orang lain melalui jalur oro-fecal dan oral-oral.

Virus polio sangat menular pada kontak antar rumah tangga derajat serokonversi lebih dari 90% ( pada yang belum diimunisasi).^1,5 Penggunaan OPV

(9)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 9 untuk eradikasi polio sangatlah tepat,

terbukti 3 benua mendapat sertifikasi bebas polio dari WHO yaitu Amerika, Pasifik Barat dan Eropa.^1,5

Pada penelitian ini status imunisasi polio dasar terbanyak yaitu yang mendapat imunisasi 4 kali sebesar 154 anak (76,2%). Jika disesuaikan dengan umur, sebanyak 93,6% anak mendapat imunisasi dasar polio yang lengkap sesuai umur. Hal ini menunjukkan program imunisasi polio di Bali tergolong berhasil.

Vaksin polio oral (OPV) terdiri dari 3 strain virus hidup yang dilemahkan, Sabin 1, 2 dan 3. Dalam jangka waktu 1-3 minggu setelah vaksinasi, sebagian virus akan diekskresi melalui nasofaring dan tinja.^6,8 Pada populasi yang tidak terlindungi virus vaksin ini dengan mudah menyebar dan akan melindungi mereka yang belum diimunisasi atau menimbulkan efek booster pada yang sudah diimunisasi. Disamping keuntungan OPV dapat juga terjadi adverse event VAPP dan VDPV.^5,6,7,8

Pada penelitian ini, dari hasil pemeriksaan spesimen tinja, ditemukan 3 spesimen tinja (1,5%) terisolasi OPV-

like virus, tetapi tidak satupun ditemukan virus polio liar. Setelah dilakukan kunjungan ulang pada hari ke-60, pasien telah sembuh.

Kemungkinan lain, isolat OVP-like virus yang ditemukan karena kasus pasca imunisasi dalam 1-3 minggu terakhir.

Virus polio termasuk dalam genus enterovirus, sedangkan genus yang lain disebut sebagai NPEV yaitu group A dan B Coxsackie serta echoviruses.⁵ Pada penelitian ini ditemukan 13 spesimen tinja (6,4%) yang terisolasi NPEV dan dikatakan negatif virus polio liar.^9,10

Pada penelitian ini didapatkan, hasil penjaringan kasus AFP di Bali tertinggi ditemukan pada tahun 2005- 2008 dikarenakan pada tahun 2005 terjadi outbreak di Indonesia. Pada saat ini tidak terjadi outbreak polio akan tetapi surveilans AFP dan program imunisasi polio perlu terus diaktifkan agar tujuan akhir menetapkan Indonesia bebas polio bisa tercapai.

Simpulan

Selama periode 8 tahun pelaksanaan surveilans, didapatkan insidens AFP sebesar 0,02% dan tidak satupun terdiagnosis sebagai poliomyelitis.

(10)

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 10 Daftar pustaka

1. Imari S, Kosim R, Rusipah. Pedoman Surveilans Accute Flaccid Paralysis (Surveilans AFP) Departemen Kesehatan republik Indonesia. Jakarta, 2007. h. 1-42.

2. Sumarmo S, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Poliomyelitis. Dalam: Buku Ajar Infeksi & Pediatri tropis. Edisi ke 2. Jakarta:

BP IDAI, 2008. h.182-91

3. Marx A, Glass JD, Sutter RW. Differential Diagnosis of Acute Flaccid Paralysis and its Role in Poliomyelitis. Epidemilogic Review.

2000;22:298-313

4. Fenichel GM. Flaccid Limb Weakness in Childhood. Dalam: Clinical Pediatric Neurology A Signs and Symptoms Approach. Edisi ke 5. Philadelphia Pensylvania: Elsevier Saunders, 2005. h.

171-96.

5. Sumarmo, Utoro S. Eradikasi Polio. Dalam:

2^nd National symposium on Immunization.

Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang DKI Jakarta, 2010. h. 96-105 6. Sjawitri PS. Kapan Vaksinasi IPV

Menggantikan OPV?. Dalam: 2^nd National symposium on Immunization. Jakarta:

Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang DKI Jakarta, 2010. h. 106-16

7. Suyitno H. Poliomielitis. Dalam: Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi ke 3. Jakarta:

Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008. h. 157-69.

8. WHO. Cessation of Routine Oral Polio Vaccine (OPV) Use After Global Polio Eradication. World Health Organization, 2005.

9. Chen CY, Chang YC, Huang CC. Acute Flacccid Paralysis in Infants and Young Children with Enterovirus 71 Infection: MR Imaging Findings and Clinical Correlates.

AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:200-5 10. Madhukar M, Menon A. Accute Flaccid

Paralysis: Guillain Barre Syndrome with Enterovirus Infection. Indian Pediatric.

2005;42