Early Warning System in Respiatory Disease. OLEH : YUDI ELYAS PJT RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta

Early Warning System in

Respiatory Disease

OLEH : YUDI ELYAS

Curiculum Vitae

Nama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep

NIRA : 31730118302

Lama Bekerja : 14 Tahun

Riwayat jab. struktural : Ka.Ruang ICU bedah Jantung PJT RSCM Jabatan Saat ini :

Supv. Ruang Rawat, ICCU,ICU bedah jantung PJT RSCM Jakarta

Pendidikan :

• Ners Keperawatan FIK UI

• Pendidikan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia

Pelatihan :

• Kardiologi Dasar

• Intensive Care Unit (ICU) • BLS & ACLS AHA 2015 • TOT BLS & ACLS AHA • Asesor Keperawatan • TOT Keperawatan

Trainer :

• BLS & ACLS Certified by AHA • Basic Trauma Cardiac Life Support

(BTCLS)

• Pelatihan ICU (RSCM & HIPERCCI) • Pelatihan Code Blue system di RS • Pelatihan Interpretasi EKG

• Seminar & Workshop Keperawatan

Organisasi :

• PPNI

• HIPERCCI DKI (Pengurus) • INKAVIN (Anggota)

Outlines

1. Pendahuluan

2. Definisi EWS

3. Komponen & Manfaat EWS

4. Cara Penggunaan EWS

5. Instrumen/ Tools EWS

6. Aplikasi EWS

7. Algoritme / Tatalaksana EWS

The Process of Dying Asphyxia: (Airway Obstruction) (Apnea) Pulmonary Failure Shock Brain Failure Circulatory Arrest 5-12 min

*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993

Primary ventricular fibrillation

Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min 0 min

?

Code blue

VS

PASIEN MANAKAH

YANG DIKATAKAN KONDISI BAIK ?

Pasien Tn. A (50 thn) Tek. Darah 140/70 mmHg Pasien Tn. B (50 thn) Tek. Darah 90/60 mmHg Akral dingin Kulit Motled Lembab CRT >2 dtk Laktat meningkat

AGD Asidosis metabolik Oliguri

Akral hangat

Kulit coklat (normal) kering

CRT <2 dtk

Laktat < 2 (normal) AGD normal

Strategi Menurunkan Angka Kematian

Pasien Henti jantung

1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest

• Deteksi Perburukan kondisi pasien

• Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi

Dalam Rumah Sakit

Luar Rumah Sakit

Bellomo R GD, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. MJA. 2003;179:283-7.

Chen J, Ou L, Hillman K, Flabouris A, Bellomo R, Hollis SJ Assareh H. Cardiopulmoary arrest and mortality trends and their association with rapid response system expansion. MJA 2014; 201:

 Pasien tiba-tiba gelisah..Bradikardia ..lalu tidak sadar...  Pasien tiba-tiba desaturasi dan kemudian bradikardia...  Pasien tiba-tiba apnoe...

 Pasien tiba-tiba hipotensi....

 Pasien Tiba-tiba meninggal ...

Fenomena

Pasien tiba-tiba ....

Cardiac Arrest 6-8 hrs before arrest

70% (45/64) of pts show evidence of respiratory deterioration within 8 hrs of arrest (Schein, 1990)

66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms within 6 hrs of arrest and MD is notified in 25% (25/99) of cases (Franklin, 1994)

Six abnormal clinical observations were found to be independently associated with an increased high risk of mortality: decrease in level of

consciousness, loss of conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among

these events, the most common were hypoxia (51%) and hypotension

(17%) (Buist, 2004)

Kejadian code blue dapat dideteksi dini pada 6-8 jam sebelum kejadian (Duncan, Mc Mulan & Mills, 2012).

Cardiac Arrest

6-8 hrs before arrest

Early Warning Scoring System

Staf member worried about the pts Acute change in : HR<40 or >130 bpm sBP<90 mmHg RR<8 or >28 bpm Threatened airway SpO2<90% Concious state Urin<50 77mL/hr Reversible cause of arrest

- Hypovolemia - Hypoxia

- Hydrogen ion (acidosis) - Hypo-/Hyperkalemia - Hypoglycemia - Hypothermia - Toxins - Tamponade, cardiac - Tension pneumothorax - Thrombosis coronary - Thrombosis pulmonary - Trauma

Apa yang menjadi masalah ?

 Perubahan TTV tidak terdeteksi, terdapat periode waktu yang lama pasien tidak diobservasi (14 kasus)

 Perubahan TTV dikenali dan dilaporkan namun lambat dalam penanganan (17 kasus)

 Abnormal TTV tidak dikenali sehingga tidak ada aksi lebih lanjut (30 kasus)

 Kurangnya pengetahuan dan keterampilan perawat dalam mengenali risiko bahaya sehingga lambat memulai resusitasi, gagal mengaktivasi kegawat daruratan medis, dan gagal melakukan resusitasi (43 kasus)

KENDALA DALAM PEMERIKSAAN TTV

 TTV tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan  TTV diisi dengan mengandalkan ingatan

 TTV diisi sebelum waktunya

 Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak di analisis  Hasil analisis tidak sama

 Penyebab :

• Tingginya beban kerja

• Kurangnya kesadaran terhadap pentingnya monitoring TTV • Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan

Solusi...

Dibutuhkan suatu sistem yang dapat menjadi:

• Standar dalam deteksi perburukan kondisi pasien

• Standar dalam menentukan tingkat perburukan kondisi pasien

• Standar dalam pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat

Early Warning Score (EWS)

 EWS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan.

 Skoring EWS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.

 EWS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut terjadi.

 EWS Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien

(Duncan & McMullan, 2012)

EWS adalah sistem yang dikembangkan oleh Morgan, Williams dan

Wright pada tahun 1997 dengan menyediakan penilaian sederhana yang mudah diterapkan oleh perawat dan dokter untuk membantu mengidentifikasikan kondisi pasien

Deteksi Perburukan dengan Monitoring TTV

Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan pemeriksaan TTV: Suhu Tubuh,

Nadi,

Tekanan Darah, Frekuensi Napas,

Pemeriksaan Tambahan: Kesadaran, Saturasi Oksigen, Nyeri, Urine Output

Early warning Score (EWS)

EWS digambarkan sebagai kumpulan skoring dengan lima parameter fisiologis yaitu frekuensi pernapasan (respiration rate), tekanan darah

sistolik (systolic blood pressure), suhu (temperature), status neurologis (neurologicalsStatus), frekuensi nadi (heart rate).

( Kyriacos, Jennifer, Michael & Sue, 2014 )

Masalah Perubahan Kondisi Pasien

 Gangguan Tekanan Darah: Hipotensi & Hipertensi  Gangguan Nadi: Bradikardi & Takikardi

 Gangguan Suhu: Hipotermi & Hipertermi

 Gangguan pernapasan: Takipneu & Bradipneu

(Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme)

Perjalanan oksigen dari udara ke sel

Oxygenation

Haemoglobin Cardiac Output

Uptake in the Lung Carrying capacity Delivery DO₂ PaO₂ SaO₂ Flow rate CaO₂ OXYGEN DELIVERY (DO2) Cardiac Output

(CO) (SaO2 or SpO2) Hemoglobin_(Hgb)

Heart Rate (HR)

Stroke Volume (SV)

Preload Afterload Contractility

X _X

Anatomi Saluran Pernafasan

Atas

• Hidung/Mulut • Pharing  Naso pharing  Oro pharing  Laringo pharing • Laring

Bawah

• Trachea • Bronchi • Paru - paru

MANAJEMEN / PENGELOLAAN

JALAN NAFAS

Oksigen  Jalan Nafas Alveoli

 Kapiler Paru  Pembuluh

darah  Jaringan

Didalam jaringan O2 digunakan untuk membentuk ATP (Adenosin Triphospate) yang

sangan penting untuk semua proses metabolik

(Kreit & Rogers,2005)

Penyebab kematian adalah hipoxia, yang paling rentan adalah otak.

Sehingga perlu dilakukan

pengelolaan jalan nafas untuk

menjamin oksigen dapat masuk

HIPOKSEMIA

Definisi

Penurunan tekanan parsial oksigen (PaO₂) dalam darah arteri (normal PaO2 : 80-100 mmHg)

Tanda & Gejala

• Pasien mengeluh sesak & pusing • Pasien gelisah

• Frekuensi nafas cepat

• Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

• Nafas cuping hidung • Ekstremitas dingin • Takikardi

• Sianosis (kondisi memberat)

Diagnosis

1. Gejala klinis

2. Analisa Gas darah (AGD) 3. Oksimetri

a. Gejala Klinis Hipoksemi

1. Sesak nafas

2. Nafas cepat dan dangkal 3. Frekuensi nafas 35x/menit 4. Ada gerak cuping hidung 5. Retraksi sela iga

6. Sianosis (sudah terlambat)

7. Selain itu terdapat kelelahan, disorientasi, takikardia, bradikardia, aritmia, hipertensi, hipotensi, dll.

b. Analisa Gas Darah (AGD)

1. Gold standar : hipoksia 2. PaO2 dan SaO2

3. Saturasi O2: jumlah O2 yang berikatan dengan Hb

c. Pulse oksimetri

Akurasi cukup baik bila SaO2 > 95 %

Pengambilan darah arteri

NILAI PAO2 & SAO2

PADA ORANG DEWASA

PaO2 SaO2 (%) Normal 97 97 Kisaran Normal ≥ 80 ≥ 95 Hipoksemia < 80 < 95 Ringan 60 - 79 90 – 94 Sedang 40 – 59 75 - 89 Berat < 40 < 75

Metode pemberian

oksigen

Non Invasif

SISTEM ALIRAN RENDAH

(1) Nasal Canula (3) Simple Mask

(4) Rebreathing Mask (5) Non rebreathing Mask

SISTEM ALIRAN TINGGI

Sungkup muka dengan venturi

Suplementasi oksigen + noninvasive

pressure support :

- Nasal CPAP

- Bag valve mask (BVM)

Invasif Intubasi Ventilator

Aliran & Konsentrasi Oksigen

Tachypnea

Definisi :

Takipnea adalah pola nafas abnormal cepat dan dangkal, biasanya didefinisikan lebih dari 20 kali/menit

Etiologi :

1. Kondisi akut : emboli paru, tersedak, syok, heatstroke , infeksi paru seperti pneumonia atau bronchiolitis.

Tatalaksana Tachypnea

1. Terapi oksigen

2. Cari penyebab nya : nyeri --> analgetik cemas --> sedasi

hipertermia --> antipiretik infeksi paru --> inhaler

Bradypnea

Pernafasan kurang dari 10 x/menit. biasanya terjadi sebelum periode apnea atau gagal nafas.

Rentang Usia :

0–1 tahun = < 30 kali per menit 1–3 tahun = < 25 kali per menit 3–12 tahun = < 20 kali per menit 12–50 tahun = < 12 kali per menit >50 thn = < 13 kali per menit

Etiologi Bradypnea

1. Depresi pada sistem pusat persyarafan sebagai akibat dari pemberian sedasi yang berlebihan

2. Kerusakan jaringan 3. Koma diabetikum

Tanda dan Gejala

Pasien merasa lelah persisten dan menderita karena

terganggu pernafasannya. Pasien mengalami letargi , lemas,

sulit melakukan aktifitas hari-hari, pusing, dan nyeri dada.

Tatalaksana

1. Suplemen oksigen.

2. Atasi penyebab

3. Tindakan operatif untuk memperbaiki gangguan tekanan

intrakranial

Algoritme / Tatalaksana EWS

-

Stabil

- Observasi tiap 8 jam

- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift - Perawat menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan - Pemantauan tiap 2 jam

- Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien

- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga residen.

- Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi

tatalaksana pada pasien tersebut.

- Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam

- Aktifkan code blue, TMRC melakukan tata laksana kegawatan

pada pasien

- Dokter jaga dan DPJP hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya.

SKOR

Kasus 1...

Pasien Tn. A, Usia 56 thn, Diagnosa CHF NYHA IV, Kondisi saat ini Tek. Darah 150/90 mmHg, RR 26x/mnt, HR 140x/mnt, Tingkat kesadaran : compos mentis. Nafas spontan dgn terapi oksigen simple mask 5 lpm, SatO2: 96%, Suhu : 36.5C.

PARAMETER NILAI SKOR EWS

Tekanan darah 150 mmHG 0

HR 140 x/mnt 3

RR 26 x/mnt 3

Kesadaran Compos Mentis 0

Suhu 36.5 C 0

Suplai oksigen ya 2

Saturasi 96% 0

Kriteria Kegawatdaruratan Medis

Dewasa di RSCM

Kriteria Kegawatdaruratan Medis

Anak di RSCM

Kriteria Kegawat daruratan Medis

Bayi di RSCM

Bellomo R GD, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. MJA. 2003;179:283-7.

Chen J, Ou L, Hillman K, Flabouris A, Bellomo R, Hollis SJ Assareh H. Cardiopulmoary arrest and mortality trends and their association with rapid response system expansion. MJA 2014; 201: 167-170

AKTIVASI CODE BLUE

(NEWSS Merah & Henti Jantung)

RSUPN Dr. CIPTOMANGUNKUSUMO

1154 1397 865 0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000

Aktivasi Code Blue DI RSCM Chart Title

2015

2016

2017

Daftar Pustaka

• ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventrikular Arrhytmias and The Prevention of Sudden Cardiac Death. Europace.(2006). 8, 746-837. Doi:10,1093/europace/eul08

• AHA 2017 Focused Update on Adult BLS and Cardiopulmonary Resuscitation Quality -Circulation. 2018;

137:e7-e13)

• Duncan, D.K., Mulan, M., Mills, M.B. Early Warning. (2012). www. Nursing 2012.com. • Ealy Warning Score (EWS) Management Protocol. Volume: 11. June 2013.

• Early Warning System Score: A systematic Review. (2014 January). Evidence– Based Synthesis

• National Early Warning Score (NEWS). Standardising The Assesment of Acute – Illness Severity in The NHS. juli 2012. Royal College of Physician.

• National Early Warning Score. National Clinical Guideline No.1. Febuary 2013. An Roinn Slainte. Departement of Health. health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/NEWSSFull ReportAgust2014.pdf.

TERIMAKASIH

Email : yudielyas@gmail.com

HP : 081316006831