Batam, ………..………. 20 Nomor : ………. Kepada Yth.
Lamp : ………. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan
Izin Gangguan
Cq. Kepala BPM Kota Batam di
Batam Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….
Tempat / Tgl. Lahir : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
……….
No. Telepon/Fax. : ……….
Dengan ini Mengajukan Permohonan Izin Gangguan untuk :
Nama Usaha/Perusahaan : ………
Jenis/Bidang Usaha : ………
Lokasi Terletak di Jalan : ………
-‐ RT / RW : ………
-‐ Kelurahan : ………
-‐ Kecamatan : ………
-‐ No. Telepon : ………
Status Tanah/Bangunan : ………
Untuk Pertimbangan Bapak, selanjutnya bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan dari pemilik usaha kepada Walikota Batam cq. Kepala Badan
Penanaman Modal Kota Batam;
2. Surat Persetujuan Sempadan / Tetangga sekitar diketahui Lurah;
3. Surat Perjanjian di atas Materai Rp. 6000;
4. Fotocopy Persetujuan AMDAL atau Rekomendasi UKL/UPL atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPKP2LH);
5. Denah Lokasi Tempat Usaha dengan Skala 1:1000 atau 1:1500;
6. Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran Pembuangan Limbah Terealisasi / Direncanakan;
7. Foto Lokasi;
8. Pas Photo berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
9. Fotocopy KTP Pemohon;
10. Fotocopy Nomor Pokok Wajib (NPWP);
11. Fotocopy Akta Perusahaan dan Pengesahaannya kecuali Usaha Perorangan;
12. Fotocopy Akta Cabang, Keputusan Badan Pengurus usaha/kegiatan ini merupakan Cabang/ perwakilan;
13. Fotocopy Sertifikat Kepemilikan Tempat Usaha/Akta Jual Beli/Surat Sewa Bukti Kerjasama/PL mencakup Peruntukan atau Perubahan Peruntukan sesuai Bidang Usaha & Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
14. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Camat (domisili kegiatan);
15. Surat Kuasa di atas Materai Rp. 6000,- Jika Pemrakarsa Menguasakan Pengurusan Izin Gangguan Kepada Pihak Lain;
Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon (Materai dan Cap Perusahaan)
( ) Nama Lengkap
SURAT PERSETUJUAN SEMPADAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Pemilik bangunan di sekitar lokasi kegiatan / usaha :
Nama Usaha : ………..
Alamat : ………..
: ………..
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan/terganggu dan menyetujui atas kegiatan usaha tersebut di atas.
Kami yang menyetujui :
1. Sempadan Sebelah Utara,
Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Pekerjaan : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (………)
2. Sempadan Sebelah Selatan,
Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
: -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Pekerjaan : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (………) 3. Sempadan Sebelah Timur,
Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
: -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Pekerjaan -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (……….)
4. Sempadan Sebelah Barat
Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
: -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Pekerjaan : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (………)
Batam, ………20
Diketahui Oleh :
RT ………… Kelurahan ……….
RW ……… Lurah :
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKP2LH)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ………
Jabatan : ………
Alamat : ………
No. Telepon/Fax : ………
Selaku penanggung-‐jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan/Kegiatan : ………
Alamat Kantor : ………
Alamat Rencana Kegiatan : ………..
No. Telepon/Fax : ………
Jenis Kegiatan : ………..
Jumlah Satuan Kapasitas
Produksi / Volume : ………..
Perizinan yang Dimiliki : 1. ……….
2. ……….
3. ……….
4. ……….
5. ……….
6. ……….
7. ……….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh perusahaan/kegiatan kami antara lain:
2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 (satu) di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan dan perundang-‐undangan yang berlaku.
No. Sumber
Dampak Parameter Pengelolaan Pemantauan Lokasi Waktu
Batam, ……… 20
Mengetahui,
Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam
Yang Menyatakan, Perusahaan / Kegiatan
(Materai dan Cap Perusahaan)
……….
(……….)
SURAT PERJANJIAN
Nama : ……….
Tempat/Tgl Lahir : ……….
Alamat : ……….
……….
……….
No. Telepon/Fax : ……….
Selaku Penanggung jawab : ……….
Berlokasi : ……….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : ……….
NIP : ……….
Gol. Pangkat : ……….…………
Jabatan : ……….…………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua,
Apabila Izin Gangguan (HO) dimaksud dikabulkan maka Pihak Pertama dan Kedua sepakat bahwa Pihak Pertama berjanji akan memenuhi ketentuan-‐ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara keamanan, ketertiban, ketentraman, kebersihan dan keindahan lingkungan serta menyediakan alat pemadam kebakaran / racun api dan sarana tanggap darurat tempat usaha;
2. Menyetorkan Tagihan Retribusi Daerah melalui Rekening Kas Daerah Pemko Batam;
3. Melapor jika usaha/kegiatan berhenti/pindah lokasi dan mendaftar ulang kembali sebelum batas waktu yang ditentukan Izin Gangguan;
4. Bersedia Surat Izin Gangguan tersebut dicabut, bilamana ternyata tidak melaksanakan pendaftaran ulang pada waktu yang telah ditentukan;
5. Bersedia memindahkan tempat usaha apabila dipandang perlu oleh Pemerintah Kota Batam;
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila persyaratan yang diajukan dalam permohonan izin mengandung cacat hukum, kekeliruan, penyalahgunaan, serta ketidakbenaran dan/atau pemalsuan data, dokumen, dan/atau informasi, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah sesuai dengan Peraturan perundang-‐undangan yang berlaku.
Batam, ………..20
PIHAK I, PIHAK II,
(Materai dan Cap Perusahaan)
(……….)
(……….)
