Contoh Formulir Permohonan Izin Gangguan (Ho) | Makalah Dan Jurnal Gratis Formulir HO

(1)

Batam, ………..………. 20

Nomor : ………. Kepada Yth.

Lamp : ………. Bapak Walikota Batam

Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Cq. Kepala BPM Kota Batam di

Batam

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……….

Dengan ini Mengajukan Permohonan Izin Gangguan untuk :

Nama Usaha/Perusahaan : ………

Jenis/Bidang Usaha : ………

Status Tanah/Bangunan : ………

Untuk Pertimbangan Bapak, selanjutnya bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan dari pemilik usaha kepada Walikota Batam cq. Kepala Badan

Penanaman Modal Kota Batam;

2. Surat Persetujuan Sempadan / Tetangga sekitar diketahui Lurah; 3. Surat Perjanjian di atas Materai Rp. 6000;

4. Fotocopy Persetujuan AMDAL atau Rekomendasi UKL/UPL atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPKP2LH); 5. Denah Lokasi Tempat Usaha dengan Skala 1:1000 atau 1:1500;

6. Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran Pembuangan Limbah Terealisasi / Direncanakan;

7. Foto Lokasi;

8. Pas Photo berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar; 9. Fotocopy KTP Pemohon;

10. Fotocopy Nomor Pokok Wajib (NPWP);

11. Fotocopy Akta Perusahaan dan Pengesahaannya kecuali Usaha Perorangan; 12. Fotocopy Akta Cabang, Keputusan Badan Pengurus usaha/kegiatan ini merupakan

Cabang/ perwakilan;

13. Fotocopy Sertifikat Kepemilikan Tempat Usaha/Akta Jual Beli/Surat Sewa Bukti Kerjasama/PL mencakup Peruntukan atau Perubahan Peruntukan sesuai Bidang Usaha & Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

14. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Camat (domisili kegiatan); 15. Surat Kuasa di atas Materai Rp. 6000,- Jika Pemrakarsa Menguasakan Pengurusan

Izin Gangguan Kepada Pihak Lain;

Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

(Materai dan Cap Perusahaan)

(2)

SURAT PERSETUJUAN SEMPADAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Pemilik bangunan di sekitar lokasi kegiatan / usaha :

Nama Usaha : ………..

Alamat : ………..

1. Sempadan Sebelah Utara,

Nama : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Tanda Tangan Alamat : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Pekerjaan : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ (………)

2. Sempadan Sebelah Selatan,

Nama : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Tanda Tangan Alamat : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Pekerjaan : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ (………) 3. Sempadan Sebelah Timur,

Nama : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Tanda Tangan Alamat : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Pekerjaan ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ (……….)

4. Sempadan Sebelah Barat

Nama : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Tanda Tangan Alamat : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

(3)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

No. Telepon/Fax : ………

Selaku penanggung‐jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan/Kegiatan : ………

Alamat Kantor : ………

Alamat Rencana Kegiatan : ………..

No. Telepon/Fax : ………

Jenis Kegiatan : ………..

Jumlah Satuan Kapasitas

Produksi / Volume : ………..

Perizinan yang Dimiliki : 1. ……….

(4)

SURAT PERJANJIAN

Nama : ……….

Tempat/Tgl Lahir : ……….

Alamat : ……….

……….

No. Telepon/Fax : ……….

Selaku Penanggung jawab : ……….

Berlokasi : ……….

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ……….

NIP : ……….

Gol. Pangkat : ……….…………

Jabatan : ……….…………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua,

Apabila Izin Gangguan (HO) dimaksud dikabulkan maka Pihak Pertama dan Kedua sepakat bahwa Pihak

Pertama berjanji akan memenuhi ketentuan‐ketentuan sebagai berikut :

1. Memelihara keamanan, ketertiban, ketentraman, kebersihan dan keindahan lingkungan serta menyediakan alat pemadam kebakaran / racun api dan sarana tanggap darurat tempat usaha;

2. Menyetorkan Tagihan Retribusi Daerah melalui Rekening Kas Daerah Pemko Batam;

3. Melapor jika usaha/kegiatan berhenti/pindah lokasi dan mendaftar ulang kembali sebelum batas waktu yang ditentukan Izin Gangguan;

4. Bersedia Surat Izin Gangguan tersebut dicabut, bilamana ternyata tidak melaksanakan pendaftaran

ulang pada waktu yang telah ditentukan;

5. Bersedia memindahkan tempat usaha apabila dipandang perlu oleh Pemerintah Kota Batam;

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila persyaratan yang diajukan dalam permohonan izin mengandung cacat hukum, kekeliruan, penyalahgunaan, serta ketidakbenaran dan/atau pemalsuan data, dokumen, dan/atau informasi, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah sesuai dengan Peraturan perundang‐undangan yang berlaku.

Batam, ………..20

PIHAK I, PIHAK II,

(5)