LAPOR BULAN ……… 20 ……… A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ………. 2. Status : ……… 3. Alamat : ……….
a. Telepon/ HP : ………. b. Kelurahan : ………. c. Kecamatan : ………. d. Kab/Kota : ………. B. KEADAAN PESERTA DIDIK :
Keterangan Kelas X Kelas XI Kelas XII JumlahSemua Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml
1. Mutasi :
a. Awal Bulan b. Masuk Naik/TN c. Keluar/Lulus d. Akhir Bulan 2. Agama :
a. Islam b. Kristen c. Katolik d. Budha e. Hindu
Jumlah
3. Kewarganegaraan : a. WNA
b. WNI Jumlah Catatan :
Coret yang tidak perlu Untuk Sekolah Swasta