PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI NO. PENGUMUMAN : SHUK A-A1 3

skkmrgas rp PERTAffil{A EP

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI NO. PENGUMUMAN : SHUK-220694A-A1 3

PT Pertamina EP mengundang perusahaan-perusahaan yang berminat untuk mengikuti proses Prakualifikasi sebagai berikut :

I

^INFORMASI

Pelaksana :

SCM Procurement ZonaT

Alamat ^:

^Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

JudulPekerjaan ^:

PEMBORONGAN PEKERJAAN LAYANAN KEBERSIHAN Dl WILAYAH KERJA PT PERTAMINA EP ZONA 7 FIELD JATIBARANG

Ringkasan Lingkup

Pekerjaan :

PEMBORONGAN PEKERJAAN LAYANAN KEBERSIHAN AREA atau spesifikasi

barang

INDOOR DAN OUTDOOR DIWILAYAH KERJA PT PERTAMINA EP

ZONA FIELD JATIBARANG Risiko

Pekerjaan ^:

Risiko Tinggi

DomisiliPeserta ^:

^{Tidak Ditentukan}

II

PERSYARATAN

1.

Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem Centralized lntegrated Vendor Database (CIVD)yang masih berlaku dan sesuaidengan :

Golongan

Usaha ^:

^1. Usaha Besar Jenis

Komoditas ^:

^Jasa

Bidang

Usaha ^:

^{Jasa Lainnya}

subbidang

Usaha : 1

JASA KEBERSTHAN BANGUNAN DAN INDUSTRI LAINNYA atau

2

JASA KEBERSIHAN UMUM BANGUNAN Batasan

MinimalTKDN ^:

90,00% (Sembilan Puluh persen)

2.

^Status

Perusahaan ^:

1, Perusahaan Dalam Negeri BUMN 2, Perusahaan Dalam Negeri Non BUMN 3, Perusahaan Nasional

III

WAKTUPRAKUALIFIKASI

1. TanggalPendaftarandan :

Selasa, 14Juni

2022 sld

^{Jumat, 17} Juni2022 Pengambilan Dokumen

Prakualifikasi

2.

Tanggal Pemasukan Persyaratan

:

Selasa, 14 Juni 2022

sld

Jumat, 17 Juni2022 Dokumen Prakualifikasi

3, Waktu ^:

08.00 WIB s/d 15.00 WIB

4. Tempat ^:

https://filetransfer.pep.pertamina.com/index.php/s/cE2GyNRr3yJSQYT Password : SHUK-220694A-A1 3

IV

^{LAIN. LAIN}

1 Pengumuman ini mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas

Nomor:

PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa dan Petuniuk Pelaksanaan Tender Nomor : EDR-0167/SKKMH000012017lS7 ^.

f''''' I

1t2

-p

skkmrgas

f "' t. PERTAffiilA EP

2

Sehubungan dengan darurat Covid-19, Tender ini dilaksanakan secara e-Bidding (korespondensi, meeting dan serah terima dokumen dilakukan secara online/ elektronik).

3 Pendaftaran dan/atau pemasukan persyaratan

dokumen

PQ disampaikan

melalui aplikasi Fib Transfer dengan alamat :

Link

:https://filetransfer.pep.pertamina.com/index,php/s/cE2GvNRr3yJSQYT

Pass

:SHUK-220694A-A13

dengan format

judul file adalah : Nomor Pengumuman Tender_Nama Perusahaan.

(Contoh: SHUK-2l0617A-A13_PT.

xxxx),

bentuk file berupa file kompresi (,rar; ,zip dll) atau PDF dalam ¹ (satu) file tidak lebih,

4

Alamat email korespondensi adalah alamat email yang tercantum dalam SPDA calon peserta tender.

5

Pendaftaran

dan/atau

pemasukan persyaratan

dokumen

prakualifikasi di luar

waktu

dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima ^(Waktu yang digunakan sebagai acuan adalah waktu yang tertera dalam Sistem dan/ atau email dan/ atau Komputer Panitia ^Tender).

6 Hanya Calon

Peserta

Tender yang

dinyatakan

lulus

Prakualifikasi

yang akan

diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya,

CIREBON, 13 Juni2022 Pengelola

Pengadaan,

PT PERTAMINA E P

I'L

-D

PERTAMII{A

^E

P

DOKU M EN PRAKUALIFIKASI

PT PERTAMINA EP

PEMBORONGAN PEKERJAAN LAYANAN KEBERSIHAN DI

WILAYAH KERJA PT PERTAMINA EP ZON A7 ^FIELD

JATIBARANG

NO. PENGUMUMAN sHUK-220694A-A13

PT PERTAMINA EP

r L

DAFTAR ISI

I

PENDAHULUAN

II .

PENJELASAN UMUM

III.

DASAR HUKUM PROSES PENGADMN

IV.

INFORMASI DAN SYARAT.SYARAT PRAKUALIFIKASI

V .

TATA CARA PMKUALIFIKASI

VI.

PENGAMBILAN DOKUMEN TENDER

LAMPIRAN . _LAMPIRAN

Lampiran 1 : SUMT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI Lampiran

2:

SUMT PERNYATMN PERUSAHMN

Lampiran 3 : TATA CARA DAN FORM PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR Lampiran

4:

LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI(LDPO)

r# t PERTAflitilA EP

PERTAilIII{A EP

PENDAHULUAN

Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi

dan

pencapaian produksi migas, PERTAMINA ^EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lembar Data Prakualifikasi (LDPO),

Calon Peserta Tender memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat dukungan/supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan ^pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDPQ, untuk mendukung kelancaran operasi pekerjaan.

PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengan

kualifikasi golongan usaha

sebagaimana

tercantum dalam LDPQ, mempunyai kredibilitas

dan kompetensi

sesuai

bidang/sub

bidang yang

disyaratkan, berdasarkan ketentuan-ketentuan ^yang tercantum dalam Dokumen Prakualifikasi ini.

Prakualifikasi ini digunakan oleh Pengelola Pengadaan untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta tender, dengan cara calon ^peserta tender diharuskan melengkapi semua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap calon peserta tender dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama,

Kekurangan

dan

kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Pengelola ^Pengadaan sehingga mengakibatkan calon peserta tender dinyatakan tidak lulus kualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta tender.

Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan ^PERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama sebagaimana tercantum dalam LDPQ.

PENJELASAN UMUM

Prakualifikasi dilakukan untuk menilai kesesuaian golongan usaha, subbidang usaha dan ^pengalaman Penyedia Barang/Jasa dengan Pengadaan yang akan dilaksanakan, serta aspek kualifikasi lainnya, serta komitmen untuk melakukan pencegahan terhadap tindak pidana korupsidan perbuatan melawan hukum.

DASAR HUKUM PROSES PMKUALIFIKASI

Dasar hukum yang digunakan dalam Prakualifikasi ini adalah:

Pedoman Tata Kerja Pengelolaan Rantai Suplai No. PTK-007iSKKMA0000/2017lS0 (PTK ^Revisi-04) Buku Kedua tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa,

3.2

Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-01 67/SKKMH0000/201 7/S7.

3.3

Pedoman Sistem Manajemen Health, Safety, Security

&

Environment (HSSE)PT. PERTAMINA ^EP No.A-001/A3/EP8000/201 6-50 Revisi 03.

IV

INFORMASI DAN SYARAT.SYARAT PRAKUALIFIKASI

4.1

Calon Peserta Tender wajib memiliki alamat yang tetap dan jelas serta dapat dijangkau jasa pengiriman.

4.2

Pengelola pengadaan

dapat

melaksanakan

rapat

pemberian penjelasan mengenai

isi tata

cara Prakualifikasi,

4.3

Untuk Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium:

Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar/diundang dapat membentuk Konsorsium baik dengan ^yang mendaftar/diundang maupun dengan yang tidak mendaftar/diundang untuk Prakualifikasi. ^Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus ^pasti pada saat batas waktu penyampaian dokumen Prakualifikasi tambahan di luar CIVD;

Harus beranggotakan minimal satu Perusahaan Dalam Negeri;

Untuk nilai Paket Tender sampai dengan Rp200.000.000,000,00 (dua ratus miliar rupiah) ^atau sampai dengan US$20,000,000.00 (dua ^puluh juta dolar Amerika Serikat, Konsorsium tidak ^dapat beranggotakan Perusahaan Asing;

Surat pe4anjian atau nota kesepahaman Konsorsium yang memuat antara ^lain:

i

Tujuan dibentuknya Konsorsium dan jangka waktu dibentuk Konsorsium;

ii

^{Tanggung jawab} baik secara bersama dan sendiri-sendiri (lointly & severally liabilities);

iii

Perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm)tersebut;

iv

Struktur dan keanggotaan Konsorsium; dan

t' l.

I

1.1

1,2

1,3

1.4

1.5

1,6

ill

3.1

2 3

PERTAftIIilA EP

v

Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir.

5

^Minimal salah satu pihak yang tergabung dalam Konsorsium memiliki izin usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan;

6

Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhigolongan usaha yang dipersyaratkan;

7

Golongan usaha dari setiap pihak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan usaha yang dipersyaratkan; dan

8

Gabungan pengalaman masing-masing anggota Konsorsium sesuai dengan subbidang usaha Paket Tender.

i

Pengalaman masing-masing

anggota

Konsorsium

harus sesuai dengan

rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.

ii

KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD seluruh perusahaan anggota Konsorsium yang memenuhi syarat, Khusus untuk Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, penilaian KD konsorsium, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain sesuai yang diputuskan oleh SKK Migas. Calon Peserta Tender menghitung nilai KD dari jenis-jenis pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha ^yang sesuai.

Untuk Paket Tender bagi golongan usaha besar, Calon Peserta Tender menyampaikan perhitungan kemampuan dasar (KD):

1

Untuk Pekerjaan Konshuksi, besarnya KD sama dengan 3 NPt (nilai pengalaman tertinggi); atau

2

Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya, dan Jasa Konsultansi, besarnya KD sama dengan 5 NPt,

NPt merupakan nilai pengalaman tertinggi pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir, Pada saat pembayaran, rekening pemenang tender harus menggunakan Bank BUMN/BUMD.

Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi, calon peserta tender harus melampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:

Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (seperti pada Lampiran 1) Surat Pernyataan Perusahaan (seperti pada Lampiran 2);

Surat perjanjian atau nota kesepahaman Konsorsium

Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha Tender yang akan dilaksanakan;

Dokumen pembuktian status perusahaan bagi perusahaan Dalam Negeri berupa surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang dilengkapi:

a

Pernyataan bahwa tidak terkandung rekayasa atau menipulasi dari kondisi yang sebenarnya,

dan

apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka

yang

bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK007 Buku Kedua Revisi 04

b Data profil enam bulan terakhir

perseroan

terbatas (PT) dari laman

pencarian/unduh (search/download)

data

perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum ^(AHU Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;

Surat pernyataan status perusahaan, untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, dengan ketentuan:

a

Berisi pernyataan status sebagai Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha ^Hulu

Migas, serta menyatakan tidak adanya rekayasa atau manipulasi dari kondisi

^yang sebenarnya; dan

b Didukung salinan akta ^pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan

Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas dan perusahaan induknya,

Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada ^Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas;

Sertifikat SMHSE PT. Pertamina EP (Khusus tender jasa risiko menengah atau tinggi); Untuk ^Calon Peserta Tender berbentuk Konsorsium berlaku ketentuan:

a

^{Khusus jasa} risiko menengah, salah satu ^pihak yang bergabung dalam Konsorsium memenuhi persyaratan; atau

J. t

4.4

4.5

4.6 4.7

1

2 3 4

5

PERTAMIilA EP

b Untuk Pekerjaan Bersifat

Kompleks

dan/atau berisiko tinggi dipersyaratkan

Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dan seluruh pihak yang bergabung dalam Konsorsium harus memenuhi persyaratan.

8

^Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir dihitung dari tanggal pengumuman/undangan Tender, ^pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender, di indushi perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai subkontraktor dengan ketentuan pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserta Tender.

Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan. (Khusus Golongan Usaha Besar).

9 Untuk Paket Tender bagi Golongan Usaha Besar, Calon Peserta Tender

menyampaikan perhitungan kemampuan dasar (KD) (seperti pada Lampiran 3).

10

Persyaratan tambahan (jika ada) sesuai dengan persyaratan-persyaratan tambahan yang tercantum pada lembar Data Prakualifikasi (LDPQ), pada Lampiran 4.

Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta tender disampaikan dalam bentuk softcopy (media flash disk), kecuali dokumen yang memerlukan tanda tangan basah, Seluruh dokumen dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisialcalon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan;

"DOKU MEN PRAKUALIFI

MSI

COLLECTIVE NUMBER ...",

yang dialamatkan sebagaimana tercantum dalam LDPQ.

Batas

akhir

pemasukan Dokumen

Prakualifikasi yang telah diisi dan

dilengkapi dengan semua persyaratan yang diminta adalah sebagaimana tercantum dalam LDPQ, yang disampaikan melalui alamat Sekretariat Pengelola pengadaan tersebut

di

atas. Calon peserta tender yang memasukkan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima.

4.10 Sekretariat Pengelola pengadaan beralamat sebagaimana tercantum dalam LDPQ.

4.11 Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui http:civd-migas.com pada

hari dan

waktu

/

^jadwal

pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman / undangan.

V

TATA CARA PRAKUALIFIKASI

Pengelola pengadaan melakukan penilaian dokumen prakualifikasi dari masing-masing Calon Peserta Tender dengan mengacu kepada dokumen prakualifikasi.

Pengelola pengadaan

dapat

melakukan

klarifikasi maupun

meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan ^pada dokumen prakualifikasi dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Calon Peserta Tender dapat menambahkan dokumen untuk melengkapi persyaratan kualifikasi baik diminta maupun tidak diminta oleh Pengelola pengadaan. Batas waktu penyampaian dokumen tambahan ditentukan oleh Pengelola pengadaan,

Apabila ditemukan Hubungan lstimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap prakualifikasi, maka KKKS mengharuskan

Calon Peserta Tender yang memiliki

Hubungan

lstimewa tersebut

untuk menetapkan satu Calon Peserta Tender yang akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon ^Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak ada yang bersedia mengundurkan diri, ^maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan lstimewa tersebut dinyatakan tidak ^lulus.

Pengelola pengadaan dapat melakukan peninjauan ke fasilitas utama termasuk fasilitas yang ^akan digunakan oleh Calon Peserta Tender.

Pengelola ^pengadaan menetapkan dan membuat daftar Peserta Tender yang telah lulus Prakualifikasi.

Daftar dimaksud ditandatangani oleh minimal dua pertiga dari jumlah anggota Pengelola ^pengadaan termasuk Ketua Pengelola pengadaan.

Pengelola pengadaan mengumumkan hasil Prakualifikasi dan/atau memberitahukan secara tertulis melalui surat elektronik atau non-elektronik kepada Calon Peserta Tender tentang hasil prakualifikasi dan termasuk alasan ketidaklulusan serta masa penyampaian keberatan/pertanyaan atas ketidaklulusan pada prakualifikasi.

t t'

4.8

4.9

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

51 12 5.6

PERTAffiilA EP 5.7

^Keberatan oleh Calon Peserta Tender atas hasil ketidaklulusan pada prakualifikasi diajukan paling

lambat 2 (dua) hari kerja setelah pengumuman hasil prakualifikasi dengan ketentuan:

1 Keberatan/pertanyaan disampaikan secara tertulis kepada Pengelola pengadaan

dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari Calon Peserta Tender;

2

Keberatan tentang ketidaklulusan hasil prakualifikasi, hanya dapat disampaikan oleh Calon Peserta Tender yang tidak ^lulus;

3

^Dalam

^hal

keberatan/pertanyaan disampaikan

di luar

ketentuan, Pengelola pengadaan tidak berkewajiban untuk menanggapi keberatan tersebut;

4

Pengelola pengadaan mengundang Calon Peserta Tender yang bersangkutan untuk memberikan Klarifikasi dan/atau menanggapi secara tertulis keberatan/pertanyaan tentang hasil prakualifikasi selambatlambatnya tiga hari kerja setelah diterimanya keberatan/pertanyaan; dan

5

Apabila keberatan yang disampaikan Calon Peserta Tender dinyatakan benar

oleh

Pengelola pengadaan, maka Pengelola pengadaan melakukan penilaian ulang

dan

melakukan koreksi pengumuman hasil prakualifikasi,

PENGAMBILAN DOKUMEN TENDER

Peserta Tender yang dinyatakan lulus prakualifikasi mengambil Dokumen Tender sesuai waktu ^yang ditetapkan sebagaimana ditentukan dalam undangan.

Undangan pengambilan Dokumen Tender disampaikan secara tertulis dan/atau surat elektronik dan/atau media elektronik, yang memuat syarat, tempat, dan waktu pengambilan Dokumen Tender.

Pengambilan Dokumen Tender setelah waktu yang ditetapkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan pengambilan Dokumen Tender, tidak dilayani.

r' t'

VI

6,1

6.2

b.J

PERTAffiilA EP

INama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail _] SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

[Tempat, tanggal] No. [nomor surat]

Perihal :

Prakualifikasi I JUDUL TENDER _]

Kepada :

Pengelola Pengadaan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai ^calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi yang telah disampaikan Pengelola Pengadaan.

Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Prakualifikasi pelelanganPekerjaan:

I JUDUL _{TENDER ]} [Collective Number]

Guna memberikan informasitentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Prakualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta, Khusus dokumen yang memuat data perusahaan disampaikan dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set soft copy. Dokumen lain disampaikan dalam bentuk softcopy dengan format PDF. Kami

menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia).

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi,

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasilevaluasitersebut.

Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh ^rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku,

Tempat l, ITanggal ^]

Nama Perusahaan Calon Peserta Tender l

T---t

Rekatkan meterai Rp. 10.000 dan tanda tangan mengenai

meterai

'

;:;-,#

^cap Perusahaan l

7 t12

I l' PERTAMI}IA EP

LAMPIRAN 2

INama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail _] SURAT PERNYATAAN PERUSAHMN

[Tempat, ^tgl]

No. [nomor surat]

Perihal :

Surat Pernyataan I JUDUL TENDER _]

Kepada :

Pengelola Pengadaan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan];

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan untuk pekerjaan:

I JUDUL TENDER ][Collective Number]

Dengan ini menyatakan sebagai berikut ^:

1 Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja(PTK)SKK Migas

Nomor:

PTK-007/SKKMAO00012017lS0 dan Petunjuk Pelaksanaan Tender SKK Migas

Nomor:

EDR-O167/SKKMH0000/2017157, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

2 ^Semua informasi yang disampaikan baik dalam proses kualifikasi ini, dan apabila

ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus;

3 Tidak dalam

pengawasan pengadilan;

tidak

dinyatakan

pailit

berdasarkan putusan pengadilan ^yang berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan;

4

Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan PT Pertamina EP dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

5

Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah dan/atau sanksi kategori hitam pada PT. Pertamina EP dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada Kontraktor KKS yang lain;

6

Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN ^pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar

_%;

7

Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FPCA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen ^yang ditunjuk oleh PT. Pertamina EP dan/atau SKK MIGAS berdasarkan data harcopy dan data digital;

8

Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan

9

^Pimpinan tertinggi atau pejabaUpekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili ^perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

PERTAMII{A EP

Apabila terdapat pelanggaran minimal

salah satu

keadaan

pada

butir-butir

di atas,

maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

I Tempat ], I Tanggal _]

I Nama Perusahaan Calon Peserta Tender ]

r---'l

I

Rekatkan meterai Rp. tO.OOO ^I

I

dan tanda tangan mengenai _I

meterai

_i

JI

I Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan _]

t t

9t12

r t'

LAMPIRAN 3

TATACARA DAN FORM PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR Perhitungan KD

1

NPT = Rp/USD.,...

2

KD _{= (5} x NPT ) atau ⁽³ x NPT)

= RP/USD...,'.'.',

3

Referensi Kontrak . Judul Kontrak . Nilai Kontrak

. Nama Pemilik Kontrak

. Penyedia Barang dan

Jasa

=

. Nara hubung pemilik

kontrak

=

. Nama File kontrak di soft

copy

⁼

4

Bukti Pendukung NPT

Minimaldidukung oleh salah satu bukti pendukung berikut:

. Surat pernyataan penyelesaian pekerjaan Nama file di soft copy =

. Surat pernyataan penyelesaian pekerjaan Nama file di soft copy =

Catatan:

1 Kemampuan Dasar

(KD) adalah kemampuan dasar pada subbidang usaha yang bersangkutan dan dipersyaratkan untuk golongan usaha besar.

Untuk Pekerjaan Konstruksi,

KD=3NPt

Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya dan Jasa Konsultansi,

KD=5NPt

.

NPt merupakan nilai pengalaman tertinggi (untuk satu kontrak dan bukan gabungan dari beberapa kontrak) pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.

.

Pembuktian NPt didukung dengan salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.

.

Khusus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman ^pada subbidang usaha yang sesuai tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrak, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang

diatur

lain sesuai yang diputuskan

oleh

SKK Migas. ^Calon Peserta Tender menghitung nilai KD darijenis-jenis pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang sesuai.

Peserta tender dapat memberikan pehitungan lebih dari satu KD (alternatif) yang dilengkapi dengan ^bukti pendukung.

Apabila bukti kontrak dalam mata uang asing agar dikonversi dalam mata uang rupiah dengan menuliskan kurs yang digunakan dalam perhitungan.

r l. PERTATTIHA EP

11112

LAMPIRAN 4

LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPQ)

JUDUL PENGADMN

PEMBORONGAN PEKERJAAN LAYANAN KEBERSIHAN DI WILAYAH KERJA PT PERTAMINA EP ZONA 7 FIELD JATIBARANG

NO. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI sHUK-220694A-A13

JENIS KOMODITAS JASA (RrSrKO TtNGGt)

BIDANG/SUBBIDANG USAHA

1

JASA KEBERSIHAN BANGUNAN DAN INDUSTRI LAINNYA atau

2

JASA KEBERSIHAN UMUM BANGUNAN

PERSYARATAN GOLONGAN USAHA CALON PESERTA

Penyedia Barang/Jasa yang dapat ikut pada Tender ini adalah Golongan Usaha Besar NrLAr PENGALAMAN TERT|NGG! (NPT)

NPT yang dipersyaratkan pada Tender ini adalah: Rp 4,878,700.000,00 (Empat Miliar Delapan Ratus Tujuh Puluh Delapan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)

(Berlaku khusus untuk Calon Peserta Tender Golongan Usaha Besar) MINIMUM TKDN

Minimum TKDN yang dipersyaratkan dalam Tender ini adalah sebesar 90,00% (Sembilan Puluh ^persen) PERSYARATAN TAMBAHAN

1. Memiliki sertifikat SMHSE Kontraktor untuk kategori Tinggi yang diterbitkan oleh PT PERTAMINA EP yang masih berlaku atau memiliki Sertifikat SMHSE Kontraktor yang diterbitkan oleh KKKS Lain yang masih berlaku dan tercantum dalam list Sertifikat One Single Score yang diterbitkan oleh Pokja e- CHSEMS SKKMIGAS

2, Melampirkan lzin Usaha yang masih berlaku di bidang Aktivitas kebersihan Bangunan dan ^Industri Lainnya (81290)atau Aktivitas Kebersihan Umum Bangunan (81210)darilembaga OSS.

3. Terdaftar sebagai anggota APKLINDO dibuktikan dengan copy Kartu Tanda Anggota yang masih berlaku

4, Melampirkan sertifikat kompetensi keahlian

di

bidang

jasa

pembersih yang masih berlaku ^yang dikeluarkan oleh

MDIN

5. Melampirkan lS0 9001:2015, ISO 14001 '.2015,ISO ₄₅₀₀₁ :2018, yang masih berlaku

6, Melampirkan Sertifikat kepersertaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan dan Kesehatan, dengan melampirkan copy sertifikat dan bukti pembayaran atas nama perusahaan 7. Pengalaman pekerjaan sejenis terkait Jasa Layanan Kebersihan/ Cleaning Service Area ^{Indoor dan}

0utdoor dalam

kurun

waktu 7 tahun terakhir di industri

perminyakan maupun

di luar

industri perminyakan, dibuktikan dengan copy kontrak dan berita acara penyelesaian pekerjaan 100%, serta faktur pajak atas transaksi pembayaran periode terakhir.

PERTAruilA EP

8. Persyaratan Kemampuan Finansial berupa :

a)

Rekening Koran atas nama Perusahaan Pendaftar PK (Prakualifikasi)dalam 3 bulan terakhir (Maret

2022,

April 2022

& \liei

2022) dengan saldo berjalan

di setiap bulannya

minimal sebesar Rp1,594,892.072,-. Rekening koran yang dilampirkan dapat berjumlah 1 (satu) atau lebih dari 1

(satu) rekening,

Apabila melampirkan lebih dari satu rekening, maka wajib menggunakan kumulatif saldo ^pada tanggal yang sama, pendaftar PK harus menentukan tanggal yang digunakan sebagai referensi perhitungan kumulatif saldo. Pendaftar PK wajib melampirkan surat pernyataan penentuan tanggal kumulatif saldo yang digunakan.

Atau

b)

^Memiliki Deposito atas nama Perusahaan Pendaftar PK dalam 3 bulan terakhir (Maret 2022, April 2022

& I'lei

2022) dengan nilai

di

setiap bulannya minimal sebesar Rpl.594.892 .072,- yang dibuktikan dengan melampirkan :

1)

Copy bilyet deposito (bila terdapat hard copy bilyet deposito) atau print out tampilan deposito (dari aplikasi online resmi bank penerbit deposito), dan

2)

Surat Pernyataan dari Pihak Bank Penerbit Deposito bahwa deposito sesuai poin (1) adalah benar dan masih aktif ^pada bulan Maret 2022, April2022 &l'{iei2022, dan

3)

Surat Pernyataan yang ditandatangani pimpinan tertinggi Perusahaan Pendaftar PK, diberi materai Rp10.000,- dan distempel perusahaan yang menyatakan bahwa deposito (sesuai poin

1)dan

Surat Pernyataan dari Pihak Bank Penerbit Deposito (sesuai poin 2) adalah asli dan dapat diklarifikasi ke pihak Bank Penerbit.

4)

^Deposito yang dilampirkan dapat berjumlah 1 (satu) atau lebih dari 1 (satu) Deposito.

Apabila melampirkan lebih

dari satu

Deposito, maka

wajib

menggunakan kumulatif nilai Deposito pada tanggal yang sama, pendaftar PK harus menentukan tanggal yang digunakan sebagai referensi perhitungan kumulatif nilai Deposito. Pendaftar PK wajib melampirkan surat pernyataan penentuan tanggal kumulatif nilai Deposito yang digunakan.

Atau

Memiliki Perjanjian Plafon Kredit atas nama Perusahaan Pendaftar PK dari Bank BUMN/BUMD, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/lndonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional dengan

nilai plafon kredit

minimal

sebesar

Rp1.594,892.072,- yang jangka waktu Perjanjiannya berlaku minimal 3 bulan terakhir ^(Maret 2022, April2022&Mei2022) yang dibuktikan dengan melampirkan ^:

1)

Surat Perjanjian Pemberian Fasitas Kredit an. Perusahaan Pendaftar PK dengan pihak Bank Penerbit Fasilitas Kredit yang masih berlaku, dan

2)

Surat Pernyataan dari Pihak Bank Penerbit Fasilitas Kredit bahwa Surat Perjanjian Pemberian Fasilitas Kredit sesuai poin (1) adalah benar dan masih aktif pada bulan Maret 2022, April 2022

&\\ei2022,

dan

3)

Surat Pernyataan yang ditandatangani pimpinan tertinggi Perusahaan Pendaftar PK, diberi materai Rp10.000,- dan distempel perusahaan yang menyatakan bahwa Surat Perjanjian Pemberian Fasilitas Kredit (sesuai poin 1) dan Surat Pernyataan dari Pihak Bank Pemberi Fasilitas Kredit (sesuai poin 2) adalah asli dan dapat diklarifikasi ke pihak Bank Penerbit.

4)

Peqanjian Plafon Kredit yang dilampirkan dapat berjumlah 1 (satu) atau lebih dari 1 ^(satu) Perjanjian Plafon Kredit.

Apabila melampirkan lebih

dari satu

Perjanjian Plafon Kredit, maka wajib menggunakan kumulatif nilai Platform Kredit pada tanggal yang sama, pendaftar

PK

harus menentukan tanggal yang digunakan sebagai referensi perhitungan kumulatif nilai Plafon Kredit. Pendaftar PK wajib melampirkan surat pernyataan penentuan tanggal kumulatif nilai Plafon Kredit yang digunakan.

r' t

PERTAMHA EP

d)

Gabungan dari 3 opsi di atas (point a, b dan c) pada tanggal yang sama di bulan lliarel2022, April2022 dan Mei 2022dengan nilai kumulatif Rp. 1.594.892,072,00. Pendaftar PK harus menentukan tanggal yang digunakan sebagai referensi perhitungan kumulatif nilai gabungan 3 opsi di atas. Pendaftar PK wajib melampirkan surat pernyataan penentuan tanggal kumulatif nilai gabungan 3 opsi di atas yang digunakan.

PEMASU KAN PERSYARATAN DOKU MEN PRAKUALI F I KASI

Batas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Prakualifikasi adalah 17 Juni2022.

PENGELOLA PENGADAAN SCM Procurement Zona 7

Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

I t

Cirebon, 13 Juni2022 Pengelola Pengadaan Ketua

M

Br,rdiSantoso

"(l^

13t12