HUBUNGAN ANTARA STROKE ISKEMIK DENGAN INFARK
MIOKARD DI RSUD DR. MOEWARDI
NASKAH PUBLIKASI
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Kedokteran
Disusun Oleh :
TRUBUS SENGSEMPURNO
J500090029
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
HUBUNGAN ANTARA STROKE ISKEMIK DENGAN INFARK MIOKARD DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
Trubus Sengsempurno, Ani Rusnani Fibriani, Endang Widhiyastuti Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta.
ABSTRAK
Latar Belakang : Stroke diketahui sebagai penyakit kedua yang menimbulkan kecacatan tinggi dan kematian di dunia. Penelitian di Indonesia dilakukan oleh ASEAN Neurological Association (ASNA) di 28 rumah sakit seluruh Indonesia mendapatkan 2065 pasien stroke. Pasien stroke iskemik pada tahun 2010 sebesar 275 kasus di RSUD Dr. Moewardi. Faktor risiko mayor stroke iskemik dari penyakit jantung misalnya atrial fibrilasi, infark miokard dengan mural trombus. Berdasarkan data penelitian terdahulu hubungan infark miokard dengan stroke iskemik masih kontroversial.
Metode : Observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Besar sampel tiap kelompok kasus dan kontrol yaitu sebesar 53, jumlah total sampel sebesar 106. Teknik sampling yang digunakan adalah Simple Random Sampling. Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel dan dianalisis menggunakan Uji Chi Square pada taraf signifikan α = 0,05.
Hasil : Jumlah penderita stroke iskemik dengan riwayat infark miokard adalah sebanyak 20 orang (37,7%) lebih banyak dari pada jumlah penderita bukan stroke dengan riwayat infark miokard yaitu sebanyak 6 orang (11,3%). Persentasi terjadinya stroke iskemik meningkat sesuai dengan riwayat infark miokard daripada persentasi terjadinya bukan stroke, dari hasil analisis data didapatkan nilai X2= 9,988 dan OR= 4,747.
Kesimpulan : Ada hubungan antara stroke iskemik dengan infark miokard.
ABSTRACT
Background : Stroke is known as the second disease that causes disability and mortality in the world. Research in Indonesia conducted by the ASEAN Neurological Association (ASNA) in 28 hospitals across Indonesia get 2065 stroke patients. Ischemic stroke patients in 2010 amounted to 275 cases in hospitals Dr. Moewardi. Major risk factors for ischemic stroke form heart disease such as atrial fibrillation, myocardial infarction with mural thrombus. Based on data from previous studies of myocardial infarction relationship with ischemic stroke remains controversial.
Method : Observational cross sectional analytic approach. The sample size of each group of cases and controls in the amount of 53, the total sample size of 106. The sampling technique used is Simple Random Sampling. The data obtained are presented in tables and analyzed using Chi Square test at the significant level α=0,05.
Result : The number of ischemic stroke patients with a history of myocardial infarction were 20 people (37,7%) more than the number of people with no history of myocardial infarction stroke by as many as 6 people (11,3%). Percentage occurrence of ischemic stroke increases with a history of myocardial infarction than the percentage of occurrence is not a stroke, from the analysis of data obtained value of X2 = 9,988 and OR = 4,747.
Conclusion : There is a relationship between ischemic stroke with myocardial infarction.
PENDAHULUAN
Stroke telah diketahui sebagai penyakit kedua setelah penyakit jantung iskemik yang menimbulkan kecacatan di negara berpendapatan tinggi dan penyebab kematian di dunia (Van der Worp et al, 2007). Prevalensi stroke di Amerika sebagai negara maju, pada tahun 2005 adalah 2,6%. Prevalensi meningkat sesuai dengan kelompok usia yaitu 0,8% pada kelompok usia 18-44 tahun, 2,7% pada kelompok usia 45-64 tahun, dan 8,1% pada kelompok usia 65 tahun atau lebih tua. Pria dan wanita mempunyai prevalensi yang kurang lebih sama yaitu pria 2,7% dan wanita 2,5% (Satyanegara, 2010).
Departemen Kesehatan RI mendapatkan data pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi penyakit stroke di provinsi Jawa Tengah menurut diagnosis tenaga kesehatan 0,6% dan secara keseluruhan sebesar 0,8%. Prevalensi di Surakarta sendiri berdasar diagnosis tenaga kesehatan mencapai 0,9% dan secara keseluruhan sebesar 1,3% (RISKESDAS, 2008). Faktor risiko mayor stroke iskemik dari penyakit jantung misalnya atrial fibrilasi, infark miokard dengan mural trombus, dan dilatasi kardiomiopati (Smith, 2006).
Infark miokard akut pada tahun 2002 merupakan penyebab kematian utama di dunia, terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematian terjadi akibat penyakit infark miokard akut di seluruh dunia (Van der Worp et al, 2007; WHO, 2006).
Witt BJ et al (2005) dalam penelitiannya mendapatkan hasil 2160 pasien dengan insiden infark miokard, dengan stroke rata-rata 22,6 per 1000 orang/bulan (CI 95%, 16,3 sampai 30,6 per 1000 orang/bulan) selama 30 hari pertama setelah infark miokard, dengan kenaikan 44 kali lipat (morbiditas rasio standar, 44 [CI 95%, 32-59]) risiko stroke pada populasi di Rochester, Minnesota. Risiko stroke 2 sampai 3 kali lebih tinggi dari yang diharapkan selama 3 tahun pertama setelah infark miokard. Usia tua, riwayat stroke sebelumnya, dan diabetes meningkatkan risiko untuk terjadinya stroke, yang tidak menurun selama penelitian. Data diatas menunjukkan risiko stroke meningkat tajam setelah infark miokard, terutama periode awal setelah terjadinya infark miokard, dibandingkan pada populasi tanpa infark miokard risiko terjadinya stroke lebih rendah. Stroke setelah infark miokard berkaitan dengan peningkatan risiko kematian yang tinggi. Kamal et al (2009), dalam penelitiannya juga menyebutkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara riwayat infark miokard dengan kejadian stroke iskemik. Laksmawati (1999) menemukan hubungan yang bermakna penyakit kelainan jantung dengan kejadian stroke iskemik (p = 0,001) dimana penyakit jantung tersebut meliputi infark miokard.
Berdasarkan data penelitian sebelumnya, mendorong penulis untuk melakukan penelitian lebih lanjut tentang hubungan infark miokard dengan stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi.
TINJAUAN PUSTAKA
Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular (Davenport dan Dennis, 2000).
Stroke iskemik berdasarkan jenis patofisiologi, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) (Gofir, 2009) : Large-artery atherosclerosis (embolus/thrombosis), Cardioembolism (high risk/medium risk), Small-vessel occlusion (lakuner), Stroke of other determined etiology, Stroke of other undertermined etiology (Kryptogenik). Stroke iskemik berdasarkan perjalanan klinis (Gofir, 2009) : Transient ischemic attack (TIA), Reversible ischemic neurological deficit (RIND), Stroke in evolusion (progressing stroke), Complete stroke non-haemmorhagic.
Caplan (2009) menyebutkan ada beberapa sumber potensial emboli: (a) thrombus mural infark miokard, (b) vegetasi katup jantung, (c) emboli dari plak karotis, (d) menunjukkan infark korteks di daerah yang dipasok darah oleh arteri cerebri media terminal karena emboli. Emboli yang menyumbat pembuluh darah yang menuju ke otak akan mengurangi atau menghentikan aliran darah ke bagian distal dari sumbatan, Sejalan dengan berkurangnya aliran darah, fungsi neuron akan terganggu dalam dua tahap. Pertama-tama, dengan penurunan aliran darah otak dibawah titik kritis, kedua terjadi kegagalan homeostasis ion selular yang tergantung energi kemudian dari penurunan perfusi dan kehilangan homeostasis ion selular tersebut akan menyebabkan kematian sel sistem saraf pusat (Japardi, 2002; Caplan, 2009).
Semua faktor yang menentukan timbulnya manifestasi stroke dikenal sebagai faktor risiko stroke (Sidharta, 2008).
1) Non modifiable risk factors : Usia (berdasarkan data WHO stroke meningkat pada usia ≥45 tahun), jenis kelamin, ras, dan genetik atau keturunan.
2) Modifiable risk factors : hipertensi, penyakit jantung (akut miokard infark, atrial fibrilasi), hiperkolestrolemia, diabetes mellitus, merokok, obesitas.
Infark Miokard
Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis miokard yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (Fenton, 2009).
Infark miokard dihubungkan dengan terbentuknya plak aterosklerosis yang mengakibatkan penyempitan pembuluh darah maupun lepasnya plak aterosklerotik yang akan mengakibatkan obstruksi sehingga terjadi gangguan pengangkutan oksigen serta hasil metabolisme ke miokard (Fathoni, 2011). Faktor risiko yang dapat diubah maupun tidak sama dengan stroke iskemik. Pada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke jaringan miokard menurun dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan elektrikal miokard (Selwyn, 2005). Jika obstruksi pembuluh darah terus berlanjut, maka miokard akan mengalami infark (Mc Cance, 2006).
Kriteria diagnosis infark miokard akut menurut World Health Organization (WHO), diagnosis infark miokard akut dilakukan jika ditemukan adanya minimal dua dari tiga kriteria berikut ini yang terpenuhi :
1) Nyeri dada khas
2) Peningkatan konsentrasi dari Creatin Kinase – Muscle and Brain (CK-MB) serum
3) Temuan elektrokardiografi yang khas, termasuk perkembangan dari gelombang Q patologis (Tunstall, 1994; Andrew, 2009).
Komplikasi infark miokard dapat berupa : Gangguan irama, Gagal jantung (decompensatio cordis), Cardiogenic shock, Ruptur dapat terjadi pada dinding ventrikel, Komplikasi selanjutnya dapat terjadi thromboemboli (Fathoni, 2011). Hubungan Stroke Iskemik dengan Infark Miokard
Kegagalan suplai oksigen miokard menyebabkan infark miokard dimana terjadi beberapa hal seperti disfungsi otot jantung (akinetik) yang menjadikan stagnasi/stasis aliran darah dijantung yang dapat mengakibatkan pembentukan trombus. Akibat gangguan fungsi otot jantung, pada infark terjadi kerusakan endotel otot jantung sehingga timbul pengumpulan platelet dan fibrin yang kemudian akan membentuk trombus mural dan dapat lepas menjadi emboli (Japardi, 2002).
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik, dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi. Penelitian dilaksanakan pada 25 Juli-12 September 2012. Data penelitian diperoleh dari informasi yang didapatkan pada rekam medis pasien. Subjek penelitian ini adalah semua pasien rawat inap dan rawat jalan pada bagian saraf di RSUD Dr. Moewardi. Rekam medis dari Januari tahun 2009 sampai Juli tahun 2012, yang memenuhi kriteria restriksi. Sampel yang hendak diteliti adalah yang memenuhi kriteria inklusi. Sampel diambil dengan menggunakan teknik simple random sampling. Total jumlah sampel 106. Kriteria restriksi pada penelitian ini adalah sebagai berikut: Kriteria Restriksi
1. Kriteria Inklusi
a. Pasien umur ≥ 45 tahun b. Laki-laki dan perempuan
c. Pasien stroke iskemik dan non stroke 2. Kriteria Eksklusi
a. Pasien stroke hemoragik
b. Pasien Transient ischemic attack (TIA) c. Pasien atrial fibrilasi tanpa infark miokard
Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis miokard yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (Fenton, 2009). Gold standar atau pemeriksaan baku emas untuk menentukan infark miokard berdasar EKG dan/atau enzim jantung (CK-MB) (Tunstall, 1994; Andrew, 2009). Penegakkan diagnosis infark miokard dilakukan oleh dokter spesialis penyakit jantung RSUD Dr. Moewardi. Skala pengukuran variabel penelitiannya nominal dikotomik.
Stroke Iskemik adalah stroke yang timbul akibat thrombosis atau embolisasi yang terjadi dan mengenai pembuluh darah otak yang menyebabkan obstruksi aliran darah otak yang mengenai satu atau lebih pembuluh darah (Gofir, 2009). CT-scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi serta menyingkirkan lesi non vaskuler (Lumbantobing, 2004). Penegakkan diagnosis stroke dilakukan oleh dokter spesialis saraf RSUD Dr. Moewardi. Skala pengukuran variabel penelitiannya nominal dikotomik.
HASIL PENELITIAN
Setelah dilakukan penelitian pada tanggal 25 Juli – 25 September 2012 diperoleh sampel sebanyak 106 dengan metode simple random sampling. Sampel dibagi ke dalam dua kelompok besar yaitu kelompok stroke iskemik sebanyak 53 sampel dan kelompok bukan stroke sebanyak 53 sampel.Berikut ini distribusi data hasil dari penelitian:
Tabel 1. Distribusi Kejadian Stroke Iskemik dan Bukan Stroke Menurut Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Stroke Iskemik Bukan Stroke
Jumlah % Jumlah %
Laki-laki 29 54,7% 28 52,8%
Perempuan 24 45,3% 25 47,2%
Jumlah 53 100% 53 100%
Tabel 1 menyajikan distribusi penderita stroke iskemik terbanyak adalah laki-laki sejumlah 29 sampel (54,7%). Sedangkan pada penderita bukan stroke terbanyak adalah laki-laki sejumlah 28 sampel (52,8%).
Tabel 2. Distribusi Kejadian Stroke Iskemik dan Bukan Stroke Menurut Usia
Usia Stroke iskemik Bukan Stroke
Frekuensi % Frekuensi %
45-50 7 13,2 19 35,8
51-60 13 24,5 20 37,7
61-70 20 37,7 11 20,8
71-80 9 17 3 5,7
81-90 4 7,6 0 0
Jumlah 53 100 53 100
Tabel 2 menampilkan persentase terbesar pasien stroke iskemik pada usia 61-70 tahun, yaitu sebanyak 20 sampel (37,7%). Sedangkan pada pasien bukan stroke iskemik persentase terbesar ada pada rentang usia 51-60 tahun sebanyak 20 sampel (37,7%).
Tabel 3. Distribusi Kejadian Stroke Iskemik dan Bukan Stroke menurut Infark Miokard
Stroke Bukan Stroke Frekuensi % Frekuensi %
Infark Miokard 20 37,7 6 11,3
Tidak Infark Miokard
33 62,3 47 88,7
Tabel 3 terlihat pada kelompok pasien stroke iskemik dengan infark miokard sebanyak 20 sampel (37,7%). Sedangkan pada kelompok bukan stroke dengan infark miokard sebanyak 6 sampel (11,3%). Pasien yang tidak mengalami infark miokard pada kelompok stroke iskemik sebanyak 33 sampel (62,3%) dan pada kelompok bukan stroke iskemik sebanyak 47 sampel (88,7%).
DISKUSI
Tabel 1 menyajikan distribusi sampel menurut jenis kelamin didapatkan kejadian stroke iskemik pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan hasil laki-laki sebanyak 29 sampel (54,7%) dan pada perempuan sebanyak 24 sampel (45,3%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Sampson et al (2006) dengan hasil laki-laki sebanyak 59% dan perempuan 41%. Data lain menyebutkan insiden stroke 1,25 kali lebih besar pada pria dibanding wanita (Lumbantobing, 2004).
Hal ini diperkirakan karena karena angka survive infark miokard laki-laki lebih besar dibandingkan wanita dengan hasil laki-laki 2,3% dan wanita 0,4% (Daiva et al, 2002). Selain itu juga serangan stroke pada laki-laki terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan wanita sehingga tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi, sementara wanita lebih berpotensi terkena stroke di usia lanjut sehingga lebih sering meninggal (Gofir, 2009). Laki-laki mempunyai faktor risiko seperti merokok, alkohol dan aterosklerosis, dimana pada laki-laki hormon testosteron meningkatkan jumlah Low Density Lipoprotein (LDL), sedangkan pada wanita terdapat hormon estrogen yang melindungi dari aterosklerosis (Gofir, 2009;Bull, 2007; Nerrida, 2009). Namun data jumlah laki-laki dan perempuan yang menderita stroke menurut data prevalensi stroke di Amerika pada tahun 2005 kurang lebih sama yaitu laki-laki 2,7% dan perempuan 2,5% (Satyanegara, 2010).
Tabel 2 menunjukkan rentang usia pasien stroke iskemik, didapatkan kejadian stroke iskemik terbanyak pada kelompok usia 61-70 tahun dengan presentase 37,7% dan paling sedikit pada kelompok usia 81-90 tahun dengan presentase 7,6%. Penelitian yang dilakukan ASEAN Neurological Association (ASNA) di 28 rumah sakit seluruh Indonesia didapatkan profil usia di bawah 45 tahun yaitu 11,8 %, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2 % dan di atas usia 65 tahun 33,5% (Misbach, 2006). Berdasarkan penelitian National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) rasio insiden stroke pada usia 55-64 tahun sebesar 1,25, lalu pada usia 65-74 tahun adalah 1,50, kemudian pada usia 75-84 tahun adalah 1,07 dan pada usia ≥ 85 tahun adalah 0,76 (Carnethon et al, 2009).
Hal ini diperkirakan karena seiring bertambahnya usia terjadi degenerasi fungsi organ dalam tubuh salah satunya terjadi penurunan aliran darah ke otak, bila penurunan aliran darah sampai 18ml/100 gram jaringan otak permenit dan semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati, yang disebut sebagai infark (Gofir, 2009). Selain itu penyakit jantung yang merupakan faktor risiko mayor stroke iskemik lebih banyak terjadi pada usia yang lebih tua (Japardi, 2002).
menunjukkan bahwa infark miokard berpengaruh positif dan merupakan faktor risiko mayor dari stroke iskemik (Smith, 2006). Berdasarkan penelitian Wiit et al (2005), mendapatkan hasil 2160 pasien dengan insiden infark miokard, dengan stroke rata-rata 22,6 per 1000 orang/bulan (CI 95%, 16,3 sampai 30,6 per 1000 orang/bulan) selama 30 hari pertama setelah infark miokard. Risiko stroke 2 sampai 3 kali lebih tinggi dari yang diharapkan selama 3 tahun pertama setelah infark miokard. Wiit et al tahun 2006 melakukan penelitian meta-analysis dengan hasil 11,1 stroke iskemik per 1000 infark miokard (CI 95%, 10,7-11,5) dibanding dengan 12,2 pada 30 hari pertama (CI 95%, 10,4-14,0) dan 21,4 pada 1 tahun pertama infark miokard (CI 95%, 14,1-28,7). Hal tersebut dikarenakan pada infark miokard terjadi kerusakan dari permukaan endokardium jantung maupun keadaan stasis setempat akibat disfungsi otot jantung (segmen akinetik) yang mengakibatkan terbentuknya trombus pada jantung dan jika emboli itu tersangkut pada arteri serebri maka akan terjadi oklusi yang menyebabkan berkurangnya suplai oksigen sehingga terjadi hipoksia neuron yang diperdarahinya atau terjadi iskemik (Japardi, 2002; Gofir, 2009). Penurunan aliran darah ini jika tidak ada perdarahan kolateral dan tidak dapat terpenuhi maka akan menyebabkan jaringan otak mati atau disebut infark (Caplan, 2009
Setelah dilakukan analisa statistik dengan Uji Chi Square X2 hitung menggunakan program SPSS 19.0 for window adalah 9,988 lebih tinggi dari nilai X2 tabel sebesar 3,841, dengan tingkat signifikansi atau p = 0,002 dengan db=1 maka Ho ditolak. Dengan demikian nilai X2 yang didapat menunjukkan ada hubungan yang bermakna antara infark miokard dengan angka kejadian stroke di RSUD Dr. Moewardi. Nilai Rasio prevalensi (RP) = 1,86. RP > 1 artinya dugaan adanya faktor risiko terhadap efek (sakit) memang benar. Nilai Odds Ratio (OR) untuk data matching yaitu OR = 4,747. Karena OR lebih dari 1, berarti infark miokard faktor risiko terjadinya stroke iskemik (Dahlan, 2009). OR = 4,747 yang berarti bahwa pada penderita infark miokard lebih berisiko mengalami stroke iskemik 4,747 lebih besar daripada bukan penderita infark miokard. Dalam penelitian yang lain mendapatkan bahwa infark miokard mempunyai hubungan yang signifikan dengan kejadian stroke iskemik (Witt, 2006).
Berdasarkan hasil perhitungan di atas dapat disimpulkan bahwa secara statistik terdapat hubungan antara infark miokard dengan kejadian stroke iskemik, lebih dari 35% sampel yang di temukan mempunyai riwayat infark miokard. Prevalensi penderita stroke iskemik cukup tinggi, pada laki-laki mencapai 54,7%. Umur rata-rata responden lebih sering terjadi pada kelompok usia 61-70 tahun dengan presentase 37,7%.
tetapi 1 rumah sakit belumlah cukup untuk mewakili seluruh kota. Penelitian ini mempunyai kelebihan dibanding penelitian sebelumnya antara lain penelitian ini menggunakan data insidensi, populasi subjek berasal dari negara berkembang dengan tingkat kepedulian serta pengetahuan terhadap faktor risiko penyakit masih rendah dan dapat menjadi bahan dasar penelitian berikutnya yang lebih baik dikedepannya (Sastroasmoro, 2008).
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan dari penelitian ini adalah terdapat hubungan yang signifikan antara stroke iskemik dengan infark miokard (OR = 4,747, 95% CI =.1,72 – 13,102).
Saran dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Perlunya penyuluhan kepada masyarakat luas tentang hubungan antara infark miokard dengan stroke iskemik, agar para penderita infark miokard dapat mengetahui tanda-tanda awal stroke iskemik sehingga dapat cepat mendapat pertolongan dari petugas kesehatan dan tidak terjadi kerusakan yang irreversible.
2. Perlu diberikan perhatian khusus bahwa infark miokard merupakan faktor risiko mayor dari stroke iskemik sehingga petugas kesehatan bisa melakukan screening infark miokard yang berpotensi menjadi stroke iskemik.
3. Perlunya edukasi kepada penderita infark miokard, agar sebisa mungkin merubah gaya hidup menjadi lebih baik untuk menghindari terjadinya serangan stroke iskemik.
DAFTAR PUSTAKA
Andrew, J. Boyle, Allan S. Jaffe., 2009. Acute Myocardial Infarction. In: CURRENT Diagnosis & Treatment Cardiology Third Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.
Anwar, T. B., 2004. Kelainan Jantung Sebagai Faktor Resiko Stroke. Available from: http://repository.usu.ac.id [Accessed 16 Maret 2012]
Arief, M., 2008. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta : Sebelas Maret Unirversity Press.
Bhatnagar, P., Scarborough,P., Smeeton, N.C., and Allender, S., 2010. The Incidence of All Stroke and Stroke Subtype in The United Kingdom, 1985 to 2008: A Systematic Review. BMC Public Health 10: 539-549.
Brashers, V. L., 2007. Clinical Applications of Pathopysiology : Assesment, Diagnostic reasoning, and Management, 2nd ed. Jakarta : EGC
Bull, Eleanor. 2007. Simple Guide : Kolesterol. Jakarta : Erlangga.
Caplan, L. R., 2009. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach. 4th ed. United State of America: Sauders Elsevier
Carnethon et al., 2009. Heart Disease and Stroke Statistics-2009 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommitte.
Central Bureau of Health Intelligence., 2010. National Health Profile of India 2010. New Delhi : NCBI
Chiarella, F., Santoro E., et al., 1998. Predischarge Two-Dimensional Echocardiographic Evaluation Of Left Ventricular Thrombosis After Acute Myocardial Infarction In The GISSI-3 Study. Am J Cardiol. 81 : 822-7
Daiva Rastenytė., Diana Šopagienė., Ričardas Radišauskas., 2002. Long-term risk of stroke after a first-ever myocardial infarction. Medicina. Institute of Cardiology, Kaunas University of Medicine, Lithuania. Vol. 38, No. 5. Davenport, R. & Dennis, M., 2000. Neurological Emergencies: Acute Stroke. J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 68: 277-288.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia., 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes RI
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah., 2008. Profil Kesehatan Provinsi Jawa tengah tahun 2007. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Eoudi, B F., Chowdhury, A H., 2010. Aterosclerosis. America Medscape. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1509 [Accessed 8 Juli 2012]
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force., 2007. Universal Definition of Myocardial Infarction. Available from: http://www.nvvc.nl/ [Accessed 19 Maret 2012]
Fathoni, M., 2011. Penyakit Jantung Koroner. Surakarta : Universitas Sebelas maret press
Fenton, D. E., 2009. Myocardial infarction. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/759321-overview [Accessed 16 Maret 2012]
Ghazali, A.V., Sastromihardjo, S., 2002. Studi Cross Sectional, dalam: Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: CV Sagung Seto, pp. 97-108.
Ginsberg, L., 2008. Neurologi. Edisi kedelapan. Jakarta : Penerbit Erlangga. Gofir, A., 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press.
Jamal, S., 2004. Deskripsi Penyakit Sistem Sirkulasi: Penyebab Utama Kematian di Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran. No 143 :6
Japardi, I., 2002. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Available from: http://library.usu.ac.id [Accessed 17 Maret 2012]
Japardi, I., 2002. Patogenesa Stroke Kardioemboli. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Available from: http://library.usu.ac.id [Accessed 17 Maret 2012]
Kamal, A.K., et al., 2009. The Burden of Stroke and Transient Ischemic Attack in Pakistan: a Community-based Prevalence Study. BMC Neurology, 9: 58.
Laksmawati., 1999. Faktor Yang Mempengaruhi Stroke Non Hemoragik Ulang (Studi Kasus Kontrol Di Bangsal Bagian Saraf Rsup Dr. Kariadi). Available from: http://eprints.undip.ac.id/12205/ [Accessed 16 Maret 2012]
Licthman, H. J., Harlan M. K., Yun Wang., et al., 2002. Risk and Predictors of Stroke After Myocardial Infarction Among The Elderly: Results from The Cooperative Cardiovascular Project. Circulation : American Heart Association. 105: 1082-1087
Lumbantobing, S.M., 2004. Neurogeriatri. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Mahendra, B., 2005. Atasi Stroke dengan Tanaman Obat. Jakarta : Niaga Swadaya.
Misbach, J., 2006. Stroke, Aspek diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Notoatmodjo, S., 2010. Metodologi Penelitian kesehatan. Jakarta : PT Rienka Cipta.
Ping Wing NG., Wai Kwong Chan., Patrick K. L., 2001. Risk of stroke after acute myocardial infarction among Chinese. Chinese Medical Journal. 114 (2): 210-211
Price, S.A. dan Wilson L.M.C. Carol T. B., 2005. Patofisiologi, Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Edisi 2. Jakarta : EGC.
Ramrakha, Punit., Hill J., 2006. Atherosclerosis Pathopysiology. Chapter 4 Coronary Heart Disease. Oxford Handbook of Cardiology 1st ed. New York: Oxford University Press. 112-19
Ropper, A. H., Brown R. H., 2005. Adams and Victor’s: Principles of Neurology Eighth Edition. United State of America: McGraw-Hill
Sampson, K. U., Marc A. P., John J. V., et al. 2007. Predictors of Stroke in High – Risk Patients After Acute Myocardial Infarction: Insights From The VALIANT Trial. European Heart Journal. 28.685-691.
Sarumpaet, N.S., 2009. Karakteristik Penderita Penyakit Jantung Koroner Rawat. Inap di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2005-2007. Available from: http://repository.usu.ac.id [Accessed 12 september 2012]
Sastroasmoro, S., Ismael S., 2008. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi ke-3. Jakarta : Sagung Seto.
Satyanegara., 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi VI. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama.
Selwyn, A.P., Braunwald E., 2005. Ischemic Heart Disease. In: Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J. L., eds., Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16 th ed. USA: McGraw-Hill 1434-1435.
Sembiring, K., 2010. Hubungan Kelainan Jantung dengan Stroke Iskemik pada Pasien Rawat Inap di Bagian Neurologi FK-USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan. Available from: http://repository.usu.ac.id [Accessed 16 Maret 2012]
Setyopranoto I., 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran 185. 38:247-50
Setyopranoto, I., Lamsudin R., Dahlan P., 2000. Peranan Stroke Iskemik Akut Terhadap Timbulnya Gangguan Fungsi Kognitif di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. B Neurosains. Vol 2 no 1: 227-34
Smith, W.S., Johnston, S.C., and Easton, J.D., 2006. Cerebrovascular Disease. In: Kasper, D.L., Braunwald, E., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Longo, D.L., and Jameson, J.L. ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2372-2393.
Tunstall-Pedoe H; Kuulasmaa K; Amouyel P; Arveiler D; Rajakangas AM; Pajak A., 1994. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation. 90: 583-612.
Van der worp, H.B; Van Gijn J., 2007. Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine. 357: 572-579.
Victor, M, Ropper AH., 2001. Principle of Neurology. 7th ed. New York: McGraw Hill.
WHO MONICA., 1986. Manual Version 1: 1.
Witt, B. J., Karla V. B., Robert D. B et al., 2006. The Incidence of Stroke After Myocardial Infarction: A Meta Analysis. The American Journal of Medicine 119. 354.e1-354.e9
Witt, B. J., Robert D. B., Steven J. J., et al., 2005. A Community-Based Study of Stroke Incidence After Myocardial Infarction. Annals of Internal Medicine. 143: 785-792.
