PERMOHONAN REKOMENDASI CELL PLAN
Lamp. : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Rekomendasi Cell Plan Kepada Yth.
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Bantul di BANTUL
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Cell Plan dengan data - data sebagai berikut:
DATA PEMOHON No. Persil Tanah Titik koordinat Lokasi
……….. ……….. ……….. ……….. ………Luas Tanah yang dipakai ………. ……….
Bersama ini kami lampirkan :
1. Dokumen teknis perencanaan site; 2. Dokumen as-planned;
3. Dokumen rencana teknis kontruksi menara; 4. Peta Lokasi.
5. SPT PBB
6. FC Persetujuaan titik Koordinaat dari Dishub dan Gambar Analisa Spasial dari Dinas Perhubungan Bantul
7. Fotocopi MOU antara pemilik menara dan penyewa 8. 3 Surat Pernyataan
9. FC Rekomendasi Dan Lanud
Tanggal, ………. Tanggal, ………. Tanggal, ……… Nomor : Nomor : Pemohon, Camat ……… Lurah Desa ………
( ……….……..………) (.……….…..) ( ………...)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :
Nama : ……….
Jabatan : ………. Perusahaan : ………. Alamat Kantor : ……….
Bertindak atas nama perusahaan pemilik menara yang berlokasi di :
Dusun : ……….
RT/RW : ……….
Kecamatan : ………. No. persil tanah : ………. Titik lokasi : ……….
Menyatakan sanggup sebagai wajib retribusi pengendalian menara telekomunikasi yang kami dirikan dan sewakan di lokasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh sungguh.
Penyedia Menara (meterai Rp. 6.000) Td Tgn & cap perusahaan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :
Nama : ……….
Jabatan : ………. Perusahaan : ………. Alamat Kantor : ……….
Bertindak atas nama perusahaan pemilik menara yang berlokasi di :
Dusun : ……….
RT/RW : ……….
Kecamatan : ………. No. persil tanah : ………. Titik lokasi : ……….
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :
Nama : ……….
Jabatan : ………. Perusahaan : ………. Alamat Kantor : ……….
Bertindak atas nama perusahaan pemilik menara yang berlokasi di :
Dusun : ……….
RT/RW : ……….
Kecamatan : ………. No. persil tanah : ………. Titik lokasi : ……….
Menyatakan bahwa menara yang kami dirikan adalah “Menara Bersama” dan konstruksinya bisa dipakai minimal untuk 3 operator
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh sungguh.
Penyedia Menara (meterai Rp. 6.000) Td Tgn & cap perusahaan
