MAN 1 JEMBER - Madrasah Aliyah Negeri 1 Jember | MOSAIC 2018 – MAN 1 JEMBER

Formulir Pendaftaran MOSAIC 2018

Lomba Kompetisi Siswa SMP/MTs Se- Provinsi Jawa Timur

A. Data Pribadi Nama Lengkap Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin

Kelas

Alamat Rumah

No. Telp/ HP aktif e-mail

: : : : :

: :

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

B. Data Sekolah Asal sekolah Alamat Sekolah No. Telp

e-mail

: : : :

……… ……… ……… ………

C. Jenis Lomba yang diikuti (Pilih salah satu dengan tanda √ )

Bidang MIPA

□

Matematika

□

Fisika

□

Biologi

Bidang Bahasa

□

Pidato Bahasa Inggris

□

Pidato Bahasa Arab

Bidang Agama Islam

□

MTQ

□

MQK (kitab Jurmiyah – Matan) dan Kitab Fathul Qarib)

□

MHQ 5 Juz (1-5)

………,………

Peserta

(……….)

Nama terang

NB: Formulir dapat diperbanyak sendiri