LAMPIRAN 1
Jadwal penelitian
Waktu Februari
2013
Maret
2013
April
2013
Mei
2013
Juni
2013
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan
Data
Seminar
LAMPIRAN 2
NO MR NAMA UMUR J.KELAMIN KERJA STATUS PDDKN SKOR
HARS
KETERANGAN
1. 552362 ES 25 P Bekerja T.nikah PT 38 Berat
2. 552634 AA 42 L Bekerja nikah SMA 44 Berat sekali
3. 552514 N 37 P T. Bekerja T.nikah SMA 40 Berat
4. 488080 IL 36 L Bekerja T.nikah PT 30 Berat
5. 546401 R 31 P T. Bekerja nikah SMA 44 Berat sekali
16. 546917 ES 27 L Bekerja T.nikah SMA 20 Ringan
7. 547971 H 78 L T. Bekerja T.nikah SMP 30 Berat
8. 553037 AP 44 L Bekerja T.nikah SMA 27 Sedang
9. 372674 ES 38 P T. Bekerja T. nikah SMP 38 Berat
10. 552679 W 38 P T. Bekerja T. nikah SMP 44 Berat sekali
12. 549405 SP 46 L Bekerja nikah SMA 24 Sedang
13. 5514455 MS 46 P Bekerja nikah SMA 46 Berat sekali
14. 552517 R 60 P T. Bekerja T. nikah SMP 44 Berat sekali
15. 549451 HS 59 L Bekerja nikah SD 40 Berat
16. 551347 H 31 L Bekerja nikah SD 30 Berat
17. 551329 S 57 L T. Bekerja nikah SMP 38 Berat
18. 551175 HP 50 P T. Bekerja nikah SMA 44 Berat sekali
19. 505154 RS 19 L T. Bekerja T. nikah SMA 26 Sedang
20. 381698 P 61 L Bekerja nikah SMA 30 Berat
21. 551186 SP 58 P T. Bekerja nikah SMA 38 Berat
22. 550250 RG 42 P Bekerja nikah SMA 30 Berat
23. 550038 H 44 L Bekerja nikah SMA 25 Sedang
24. 232004 AR 21 L Bekerja T. nikah SMA 30 Berat
26. 491743 H 44 L T. Bekerja nikah SMA 40 Berat sekali
27. 546093 MS 53 P T. Bekerja T. nikah SMP 45 Berat sekali
28. 550771 FH 35 P T. Bekerja T. nikah SMA 40 Berat
29. 560511 HR 18 P T. Bekerja T.nikah SMP 45 Berat sekali
30. 550954 B 50 P T. Bekerja T. nikah SMP 44 Berat sekali
31. 550347 AH 41 L Bekerja nikah SD 30 Berat
32. 529795 AS 53 L Bekerja nikah SMP 25 Sedang
33. 482936 FR 56 P T. Bekerja nikah SMA 45 Berat sekali
34. 570463 RP 31 L Bekerja T .nikah. SMA 30 Berat
35. 349963 SC 42 L Bekerja nikah SMP 44 Berat
36. 549862 LM 41 L Bekerja nikah SMP 25 Sedang
37. 549942 K 67 P T. Bekerja T. nikah SMA 32 Berat
38. 549605 SH 49 P Bekerja nikah PT 30 Berat
40. 549539 JG 61 P T. Bekerja nikah SD 32 Sedang
41. 544917 RK 27 L Bekerja T. nikah SMA 30 Berat
42. 547250 BS 62 L T. Bekerja nikah SD 25 Sedang
43. 544602 MS 50 L Bekerja nikah SMP 35 Berat
44. 070589 K 19 P T. Bekerja T. nikah SMA 24 Sedang
45. 493983 DS 57 L T. Bekerja T. nikah SMA 25 Sedang
46. 546015 A 42 P T. Bekerja nikah SMA 22 Sedang
47. 546917 ES 27 L Bekerja T. nikah SMA 30 Berat
48. 504019 DS 27 L Bekerja T. nikah PT 25 Sedang
49. 873714 SD 70 L T. Bekerja nikah SMP 30 Berat
50. 874295 MA 59 P T. Bekerja nikah SMA 26 Sedang
51. 761770 S 50 P Bekerja nikah PT 32 Berat
52. 800269 TT 43 L T. Bekerja T. nikah SMA 40 Berat
54. 874775 Z 60 L T. Bekerja nikah SMP 26 Sedang
55. 875233 DR 44 P Bekerja nikah PT 32 Berat
56. 875210 DS 18 P T. Bekerja T. nikah SMA 30 Berat
57. 656509 RS 48 P Bekerja nikah PT 42 Berat sekali
58 545987 K 54 P T. Bekerja nikah SMA 44 Berat sekali
59. 545198 TS 51 L Bekerja nikah SMA 26 Sedang
60. 548082 OS 27 L Bekerja T. nikah PT 42 Berat sekali
61. 551716 TG 34 L Bekerja nikah SMA 40 Berat
62. 546870 M 46 P Bekerja nikah SMP 30 Berat
63. 363182 B 50 L Bekerja nikah SD 27 Sedang
64. 270245 IP 77 L T. Bekerja nikah SMP 30 Berat
65. 534725 ZA 25 L Bekerja nikah SMA 24 Sedang
66. 552543 TG 65 P T. Bekerja T. nikah SD 26 Sedang
68. 089748 H 60 P T. Bekerja T. nikah PT 44 Berat sekali
69. 552548 RS 40 L Bekerja nikah SMA 30 Berat
70. 261634 BS 49 P T. Bekerja nikah PT 24 Sedang
71. 553016 LM 19 P T. Bekerja nikah SMA 27 Sedang
72. 302866 JS 68 L Bekerja nikah SMA 16 Ringan
73. 622442 LS 54 P T. Bekerja nikah SD 40 Berat
74. 602100 MA 53 P Bekerja nikah PT 44 Berat sekali
75. 874637 R 54 P Bekerja nikah PT 24 Sedang
76. 552411 MH 34 L Bekerja nikah PT 38 Berat
77. 547798 R 73 L Bekerja T. nikah SMP 35 Berat
78. 547864 R 59 P T. Bekerja nikah SD 30 Berat
79. 548736 AN 39 L Bekerja T. nikah PT 24 Sedang
80 553331 ML 30 L Bekerja T .nikah SMA 25 Sedang
82. 824630 SS 45 P T. Bekerja nikah SMA 24 Sedang
83. 876999 DP 25 P T. Bekerja T. nikah SMP 50 Berat sekali
84 695533 DM 57 P T. Bekerja nikah SMA 43 Berat sekali
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth.
Saya dr. Reny Fransiska Barus, peserta program pendidikan dokter spesialis di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul
“Tingkat Simtom Ansietas pada Pasien Dispepsia Fungsional”. Tujuan penelitian
ini adalah untuk mengetahui proporsi ansietas pada pasien yang menderita
dispepsia fungsional.
Dengan mengetahui adanya simtom ansietas, maka penelitian akan sangat
bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien
dispepsia fungsional. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka
Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi suatu lembar identitas diri dan akan
dilakukan wawancara untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejala-gejala
ansietas, karena kondisi ansietas sering ditemukan pada penderita dengan kondisi
medis umum. Dalam wawancara saya akan menanyakan 14 butir pertanyaan dan
saya harapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab dengan sejujurnya. Segala
hal yang telah Bapak/Ibu sampaikan bersifat rahasia dan tidak akan diketahui oleh
orang lain.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama
penelitian saya ini maka tidak ada sanksinya dan Bapak/Ibu akan tetap
mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima dari pihak kesehatan.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Reny Fransiska Barus (0813-700-321-58)
di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih.
Medan, Maret 2013
Hormat Saya,
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Tingkat Simtom Ansietas pada Pasien Dispepsia Fungsional” dan setelah
mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam
penelitian ini.
Medan, ………..2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan
LAMPIRAN 5
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR : Tanggal :
Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L / P
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
LAMPIRAN 6
PEMERIKSAAN SKALA ANSIETAS HAMILTON (HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)
NAMA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
INSTRUKSI : Daftar pemeriksaan ini untuk membantu dokter atau
psikiater dalam mengevaluasi setiap pasien untuk tingkat kondisi ansietas.
Silahkan isi pada rating yang sesuai.
Skor : Total skor:
0 = Tidak ada < 14 = Tidak ada ansietas
1 = Ringan 14-20 = Ansietas Ringan
2 = Sedang 21-27 = Ansietas Sedang
3 = Berat 28-41 = Ansietas Berat
4 = Berat, hendaya secara nyata 42 -56 = Ansietas Berat Sekali
1. Ansietas
Khawatir, antisipasi dari hal-hal yang terburuk,
antisipasi yang menakutkan, iritabilitas.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
2. Tension
Perasaan tegang, kelelahan/mudah lelah, mudah
keluar air mata, gemetaran, perasaan tidak dapat
tenang, tidak mampu untuk rileks.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
3. Takut
Kegelapan, orang asing, ditinggal sendiri, binatang,
lalu lintas, keramaian.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
4. Insomnia
Sulit jatuh tidur, tidur terputus, tidur yang tidak
memuaskan dan lemas saat bangun, mimpi, mimpi
buruk, ketakutan malam hari (night terrors)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
5. Intelektual
Kesulitan berkonsentrasi, memori yang terganggu.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
6. Mood Depresi
Kehilangan minat, kekurangan kesenangan dalam
hobi, depresi, terbangun terlalu dini, mood
uring-uringan pada siang hari (diurnal swing).
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
7. Somatik
Rasa nyeri dan rasa sakit, kedutan otot, kekakuan, gigi
gemeletuk, suara yang tidak stabil, peningkatan tonus
otot.
secara nyata (4)
8. Somatik (sensori)
Tinitus, pandangan kabur, muka merah atau pucat,
perasaan lemas/kelelahan, sensasi picking/perasaan
tertusuk-tusuk.
secara nyata (4)
9. Simtom Kardiovaskular
Takikardia, palpitasi/berdebar, nyeri dada, dentuman
Tidak ada (0)
pembuluh darah/nadi mengeras, perasaan mau
pingsan.
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
10.Simtom Respirasi
Tekanan atau penyempitan di dada, perasaan
tercekik-tarikan nafas, sesak.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
11.Simtom Gastrointestinal
Sulit menelan, perut melilit, nyeri perut, sensasi
terbakar, perasaan penuh di perut, mual/muntah,
kembung, buang air lembek, kehilangan berat badan,
konstipasi.
secara nyata (4)
12.Simtom Saluran Kemih
Sering BAK, BAK yang mendesak, amenorrhea,
menorrhagia, menjadi frigid, ejakulasi dini,
kehilangan gairah seksual/libido, impotensi.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
13.Simtom Autonom
Mulut kering, muka kemerahan/flushing, pucat,
mudah berkeringat, pusing, sakit kepala, bulu-bulu
berdiri.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
14.Perilaku saat wawancara
Gelisah, tidak dapat tenang atau berjalan
mondar-mandir, kening berkerut, wajah kaku, bernapas
panjang atau cepat, wajah pucat, pupil dilatasi
eksoftalmus.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
LAMPIRAN 7
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama : dr. Reny Fransiska Barus
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Deli tua, 18 Nopember 1974
Agama : Katholik
Alamat : Jl. Besar Talun Kenas no. 60 Kec. STM Hilir
Kab. Deli Serdang
Telepon : 081370032158
Email : barus.reny@gmail.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1981-1987 : SD
Tahun 1987-1990 : SLTP
Tahun 1990-1993 : SMU
Tahun 1993-2002 : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Tahun 2011-sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu
Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2004-2005 : PTT Puskesmas Tanjung Beringin Kab. Dairi
Tahun 2005-2007 : PTT Puskesmas Talun Kenas Kab. Deli Serdang
