Lampiran 1
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/ siang Saudara/i.
Nama saya Dr. Hidayat dan akan melakukan penelitian dengan judul : Hubungan Mutasi Gen Protein Band 3 dengan Fragilitas Sel Eritrosit pada Penderita Thalassemia βMinor.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelainan hemoglobin (Hb), sel darah merah dan kerapuhan sel darah merah.
Dengan diketahuinya kelainan hemoglobin, sel darah merah dan kerapuhan sel darah merah, maka dapat dijelaskan mengapa bisa terjadi anemia atau kurang darah pada kelainan tersebut.
Jika Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini dan penelitian lainnya yang terkait maka akan dilakukan pemeriksaan terhadap Saudara/i dengan cara melakukan wawancara dan pengambilan sampel darah untuk diperiksa di laboratorium.
Kami sangat mengharapkan keikut sertaan Saudara/i dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain.
Selama penelitian ini, Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data/ keterangan dari Saudara/i bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila keberatan, Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini.
Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan (Informed Consent).
Pemeriksaan yang akan dilakukan diatas pada lazimnya tidak akan menimbulkan hal yang berbahaya bagi Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh perlakuan penelitian ini, maka Saudara/i dapat menghubungi saya.
Nama : Dr. Hidayat
Alamat Kantor : Departemen Biokimia Fakultas Kedokteran USU Jl. Dr. Mansur No. 5 Medan Telp. 061-8211045 Alamat Rumah : Jl. Beo Indah No. 14 AA Medan Sunggal
Telp. 061-8462107, HP. 081361604245
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan, ... Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Jenis Kelamin : ...
Alamat : ...
No. Telp./ HP : ...
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul Hubungan Mutasi Gen Protein Band 3dengan Fragilitas Sel Eritrosit pada Penderita Thalassemia β Minor, dan setelah mengetahui dan
menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan
bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh
akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti,
saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun.
Yang menyatakan, Peneliti,
( ______________________ ) ( ______________________ )
Saksi,
( _______________________ )
