Asuhan Keperawatan Pada TJI dengan Diagnosa DHF
I. PENGKAJIAN 1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : K.S
Umur : 70th
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan :
-Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Rendang, KA
Tanggal masuk : 07 Agustus 2015 Tanggal Pengkajian : 07 Agustus 2015
No. Register : 158749
Diagnosa Medis : Dyspepsia b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : W.R
Umur : 53th
Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rendang
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini 1) KeluhanUtama
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengeluh mual sejak tadi pagi tetapi tidak dibawa kedokter ataupun puskesmas karena pasien masih bisa menahan mual, pada siang hari mual pasien tidak hilang-hilang dan pasien tidak tahan lagi dan meminta untuk diajak ke RS, keluargapun mengajak pasien ke UGD RSUD Klungkung pk. 13.30 dengan keluhan mual-mual, dan pasien memiliki riwayat HT (+). Di UGD pasien diberikan therapy, IVFD : 20 tpm , Taxegram : 1gr , Pantoprazole : 1 vial , Captropil : 25y. Oleh dr. jaga UGD dianjurkan rawat inap untuk therapy selanjutnya, pasien diterima di ruang C pk. 15.00. c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dia dan ayahnya memiliki riwayat HT (+) d. Diagnosa Medis dan Therapy pada tanggal 07 Agustus 2015
Diagnosa medis : Dispepsia
Untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dengan pemberian therapy dan kolaborasi :
IVFD : RL 20 tpm
Taxegram : 2 x 1gr Pantoprazole : 2 x 1 vial
Sanmol : 3 x 1
Captropil : 2 x 25y
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-Psiko-sosio-kultural-spiritual ) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi : Pasien mengatakn memiliki kesadaran yang cukup tinggi terhadap kesehatannya
Manajemen: Pasien mengatakan bila sakit dia langsung berobat ke puskesmas.
b. Pola Nutrisi - Metabolik
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari, dengan sayur dan lauk ( satu porsi habis )
Saat sakit : Pasien mengatakan makan sedikit-sedikit ( 1/4 porsi ) setiap makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan kondisi lembek, warna kuning kecoklatan.
Saat sakit : Pasien mengatakn BAB 1 x sehari dengan kondisi lembek, warna kuning kecoklatan
2) BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah ± 1200cc/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK lancar 5-6 kali sehari dengan jumlah ± 1800cc/hari
d. Pola Aktivitas dan Latihan 1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakian
Berpindah
0 : Mandiri, 1 : Alat Bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dibantu orang lain dan alat, 4 : Tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktifitas dan latihan secara normal dengan sendiri
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas dengan normal, hanya bisa berbaring di tempat tidur e. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengetahui bahwa dia kurang dapat mengontrol asupan makanan yang masuk ke tubuhnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
g. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien sebelum sakit mengatakan tidur 8 jam dari pk. 20.00-05.00 WITA
Saat sakit : saat sakit pasien mengatakan biasa tidur saat malam hari dari jam 20.00-05.00 WITA
h. Pola Peran - Hubungan
Sebelum sakit : Pasien sebelum sakit mengatakan dapat melakukan hubungan interaksi dengan kerabat,keluarga,lingkungan dengan baik. Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit susah untuk melakukan hubungan dengan kerabat,keluarga, dan teman sebelahnya saat dirumah sakit karena kondisi yang lemah.
i. Pola Seksual - Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah, pasien mempunyai 7 anak, dan pasien saat ini sudah tidak menggunakan KB.
j. Pola Toleransi Stress - Koping
Paisen mengatakn sering bercerita dan berbagi masalah pada keluarganya untuk mengurangi beban pikirannya.
k. Pola Nilai - Kepercayaan
Pasien beragama Hindu, saat sakit pasien hanya dapat sembahyang di tempat tidur.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : Komposmetis GCS : verbal : 5 motorik : 6 Mata : 4
b. Tanda - tanda vital : Nadi : 100 Suhu : 38 TD : 190/90 RR : 24x/mnt TB : 158 BB: 50
c. Keadaan Fisik
a) Kepala dan Leher
Inspeksi : Kepala terlihat simetris, distribusi rambut merata, rambut berwarna putih dan ada rambut hitam sedikit. Leher terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak teraba massa
b) Dada Paru
Inspeksi : Dada terlihat simetris, pernafasan normal, RR : 24x/mnt Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : ICS 2,4,6 terdengar suara sonor Auskultasi : ICS 2,4,6 terdengar suara vesikuler
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya lesi, iktus cordis terlihat di ICS 4
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba di ICS 4 midle line clavicula sinistra
Perkusi : ICS 4 midle line clavicula sinistra terdengar suara dallnes Auskultasi : BJ normal, BJ 1 dan BJ 2 tunggal reguler
c) Payudara dan Ketiak
Inspeksi : Payudara kanan-kiri terlihat simetris,tidak terlihat adanya lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Abdomen
Inspeksi : Perut terlihat tidak ada jejas,lesi, dan tidak ada hiperpigmentasi Auskultasi : Tidak terdapat nyeri tekan di bagian perut
Palpasi : Terdengar suara tymphani Perkusi : Terdapat 5 bising usus
e) Genetalia Tidak Terkaji
f) Integumen
Inspeksi : Kulit berwarna kecoklatan, tidak ada lesi, kulit tidak berminyak Palpasi : Turgor kulit normal, tidak terlihat ada edema, kulit kembali dalam waktu < 2 detik
g) Ekstremitas Atas
Inspeksi : Bentuk tangan simetris,distribusi rambut merata Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik
Bawah
h) Neurologis
Status mental dan emosi : Status mental dan emosi stabil Pengkajian saraf kranial :
-Pemeriksaan reflek : terjadi reflek babinski, terjadi reflek patela
Pemeriksaan Penunjang tanggal 07 Agustus 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Interpretas i
WBC 12.81+ [ 10^3/uL ] 4.60 - 10.2 Tinggi
NEUT 10.04 [ 10^3/uL ] 2.00 - 6.00 Tinggi
LYMPH 1.75 [ 10^3/uL ] 0.60 - 5.20
MONO 0.86 [ 10^3/uL ] 0.10 - 0.60 Tinggi
EO 0.14 [ 10^3/uL ] 0.00 - 0.40
BASO 0.02 [ 10^3/uL ] 0.00 - 0.10
NEUT% 78.3 [ % ] 40.0 - 70.0 Tinggi
LYMPH% 13.7 [ % ] 20.0 - 40.0 Rendah
MONO% 6.7 [ % ] 1.70 - 9.30
EO% 1.1 [ % ] 0.00 - 6.00
BASO% 0,2 [ % ] 0.00 - 1.00
RBC 3.15- [ 10^6/uL ] 3.80 - 6.50
HGB 9.0- [ 9/dL ] 11.5 - 18.0 Rendah
HCT 29.1- [ % ] 37.0 - 54.0
MCV 92.4 [ fL ] 80.0 - 100
MCH 28.6 [ pg ] 27.0 - 32.0
MCHC 30.9- [ g/dL ] 31.0 - 36.0 Rendah
RDW-SD 46.7 [ fL ] 37.0 - 54.0
RDW-CV 14.4 [ % ] 11.5 -14.5
PLT 333 [ 10^3/uL ] 150 - 400
PDW 9.2- [ fL ] 15.5 - 17.1 Rendah
MPV 8.8 [ fL ] 7.80 - 11.0
P-LCR 16.0 [ % ] 13.0 - 43.0
PCT 0.29 [ % ] 0.19 - 0.36
RET [ % ]
RET [ 10^6/uL ]
IRF [ % ]
LFR [ % ]
MFR [ % ]
HFR [ % ]
LED [ mm/ Jam ] 0 - 20
BT [ menit ] 1 -7
Golongan Darah
Analisa Data
A. Tabel Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Px mengatakan mual, tidak nafsu makan, hanya mampu menghabiskan 1/4 porsi dari 1 porsi yang disediakan
DO: - BB sebelum sakit : 51kg
- BB saat sakit : 50kg
- TB : 158cm
Pola makan tidak teratur
Berkurangnya intake makanan
Kekosongan lambung
Erosi pada lambung
Produksi HCl meningkat
Asam lambung efek muntah
Intake makanan tidak adekuat
Kekurangan nutrisi 2 DS : Px mengatakn
tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
DO : Px tampak berbaring lemas
Metabolisme anaerob
Produksi asam laktat
Kelemahan fisik umum
Intoleransi aktivitas
No Tanggal/Jam
Ditemukan Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi TTD
1. 07 Agustus
2015 / 19.30 KetidakseimbanganKurang dari kebutuhan tubuhnutrisi:
berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien ditandai dengan mual dan tidak nafsu makan
10 Agustus 2015
2. 07 Agustus 2015/ 19.30
Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien dibantu dalam melakukan aktivitas
10 Agustus 2015
Rencana Tindakan Keperawatan
N o
No.D x
Rencana Perawatan
Tujuan dan KH intervensi Rasional Tt
d 1 1 Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3x24 Jam pada gangguan ketidakseimbangan nutris kurang dari kebutuhan tubuh diharapkan
kebutuhan nutris pasien terpenuhi, KH:
1. Ukur vital sign
2. Beri therapy IUFD Sanmol 3x1 3. Pemantauan
nutrisi
1. Mengumpulkan dan menganalisis data
pasien untuk
mengetahui keadaan umum pasien
2. Pemberian therapy untuk mencegah malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi
3. Mengumpulkan dan menganalisis data
pasien untuk
mencegah dan
berat badan yang berarti 2 2 Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan
intoleransi
aktivitas teratasi dengan KH:
Pasien menunjukan
aktivitas, Pasien melakukan
aktivitas sendiri
1. Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas
2. bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 3. Anjurkan pasien
untuk 2. Meminimalkan
kelelahan
3. Mengetahui tingkat efisien aktifitas
II. Implementasi Tindakan Keperawatan Hari/Tgl No
Dx
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jumat,07-08-2015 19.30
1 1.Mengukur vital sign
2. Memberikan teraphy -IUFD RL/20 tpm -Taxegram 2x1 gr -Pantoprazole 2x1 vial -Sanmol 3x1
Ds:Pasien mengatakan lemas
Do: ku lemah S:38,9
N:100 TD: 150/80
Ds: Pasien tidak sakit saat injeksi
Sabtu,08-3. Memantau nutrisi
1. Mengevaluasi respon px terhadap aktivitas
1. Menganjurkan px untuk
1. Melakukan therapy -IUFDL RL/ 20 tpm -Taxegram 2x1 gr -Pantoprazole 2x1 vial -Sanmol 3x1
-Captoprol 2x2 sy
2. Memantau nutrisi
Ds: Pasien mengatakan mual jika di berikan makanan
Do: Pasien terlihat lemah
Ds: Px mengatakan di bantu saat melakukan aktivitas
Do: Px terlihat di bantu saat melakukan aktifitas
Ds: Px mengatakan sudah biasa melakukan aktivitas Do: Px terlihat tidak lemas lagi
Ds: Px mengatakan dibantu saat makan
Do: Px terlihat masih dibantu saat melakukan aktivitas
Ds: Pasien mengatakan tidak sakit saat injeksi Do: Pasien tidak ada alergi pada obat
Ds:Pasien mengatakan mual jika di berikan makanan
Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No Dx Evaluasi Ttd
Minggu, 10-08-2015 19.30
1
2
S: Pasien mengatakan lemas berkurang, tidak mual, makan sudah seperti biasa 1 porsi dihabiskan
O:
A: Masalah teratasi
P: Prtahankan kondisi pasien
S: Pasien mengatakan mampu beraktivitas sendiri
O: Pasien terlihat mampu melakukan aktivitas sendiri
A: Masalah teratasi
