BA. Evaluasi Kualifikasi Pengadaan Mesin Pembuat Pakann

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA

Sekretariat : Jl. Dewi Sartika No. 2 Subang

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

N

omor : 027/ 05/ BAEK-PPBJ/ DISKELPRI/ULP/ 2012

Pada hari ini

Selasa

tanggal

Enam

bulan

Nopember

tahun

Dua Ribu Dua Belas

, pukul 08.00

WIB bertempat di Unit Layanan Pengadaan Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Subang,

kami Pokja Pengadaan Barang Dinas Kelautan dan Perikanan Unit Layanan Pengadaan (ULP)

Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2012, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Unit

Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Subang, Nomor : 027/KEP.71-ULP/2012 Tanggal 23

Oktober 2012, tentang Penunjukan Kelompok Kerja Pengadaan Barang, telah melaksanakan

evaluasi dokumen kualifikasi pekerjaan untuk :

Nama Paket

:

PENGADAAN MESIN PEMBUAT PAKAN

Lokasi

: Desa Tanjungwangi, Kecamatan Cijambe, Kabupaten Subang

HPS

: Rp. 270.435.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Empat Ratus Tiga Puluh Lima

Ribu Rupiah)

Sumber Dana

: DAK + APBD Pendamping Tahun Anggaran 2012

Dalam Evaluasi Kualifikasi, Pokja berpedoman kepada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun

2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang terakhir

dirubah dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 beserta petunjuk

teknisnya. Pelaksanaan evaluasi kualifikasi dilakukan pada perusahaan yang telah dinyatakan lulus

pada evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi kualifikasi adalah sebagai

berikut :

No

Nama Perusahaan

Harga Penawaran

Terkoreksi (Rp)

Evaluasi

Kualifikasi

Hasil Evaluasi

1

2

3

4

5

1.

CV. RESTU INDAH

248.655.000,-

TMS

GUGUR

2.

CV. KURNIA & CO

258.025.500,-

TMS

GUGUR

4.

CV. PANDAN WARINGIN

268.595.800,-

MS

LULUS

5.

CV. PRAKARSA UTAMA

269.828.790,-

MS

LULUS

6.

CV. ANGGADA

269.975.200,-

MS

LULUS

7.

CV. PERBAC MULYA SARI

269.993.350,-

TMS

GUGUR

Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja Pengadaan Barang

ULP Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Subang

Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi

Nomor

: 027/ 05/ BAEK-PPBJ/ DISKELPRI/ULP/ 2012

Tanggal

: 6 Nopember 2012

Pekerjaan

: Pengadaan Mesin Pembuat Pakan

Nama Perusahaan : CV. RESTU INDAH

NO EVALUASI KUALIFIKASI Memenuhi Tidak

Memenuhi Keterangan

PENYEDIA

1 Akta pendirian dan perubahan terakhir

√

2 SIUP

√

3 PKP

√

4 SITU/HO/DOMISILI

√

5 TDP

√

6 Surat Keterangan Domisili

√

7 NPWP

√

8 SPT 2011

√

9 Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

√

10 Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

-

√

Tdk Melampirkan

11 Persyaratan Lainnya

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,

√

kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi

√

c. Surat Dukungan

√

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG

1 Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

√

2 SIUP

√

3 Tanda Daftar Industri

√

4 Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

√

5 NPWP

√

6 SPT 2011

√

7 PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)

√

8 Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga

berwenang

√

Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan : CV. KURNIA & Co

NO EVALUASI KUALIFIKASI Memenuhi Tidak

Memenuhi Keterangan

PENYEDIA

1 Akta pendirian dan perubahan terakhir

√

2 SIUP

√

3 PKP

√

4 SITU/HO/DOMISILI

√

5 TDP

√

6 Surat Keterangan Domisili

√

7 NPWP

√

8 SPT 2011

√

9 Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

√

10 Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

√

11 Persyaratan Lainnya

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,

√

Tdk Melampirkan

kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi

√

Tdk Melampirkan

c. Surat Dukungan

√

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG

1 Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

-

√

Tdk Melampirkan

2 SIUP

-

√

Tdk Melampirkan

3 Tanda Daftar Industri

-

√

Tdk Melampirkan

4 Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

-

√

Tdk Melampirkan

6 SPT 2011

-

√

Tdk Melampirkan

7 PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)

-

√

Tdk Melampirkan

8 Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga

berwenang

-

√

Tdk Melampirkan

Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan : CV. PERBAC MULYA SARI

NO EVALUASI KUALIFIKASI Memenuhi Tidak

Memenuhi Keterangan

PENYEDIA

1 Akta pendirian dan perubahan terakhir

√

2 SIUP

√

3 PKP

√

4 SITU/HO/DOMISILI

√

5 TDP

√

6 Surat Keterangan Domisili

√

7 NPWP

√

8 SPT 2011

√

9 Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

√

10 Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

√

11 Persyaratan Lainnya

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,

√

kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi

√

c. Surat Dukungan

-

√

Tdk Melampirkan

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG

1 Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

√

2 SIUP

√

3 Tanda Daftar Industri

√

4 Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

√

5 NPWP

√

6 SPT 2011

√

7 PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)

√

8 Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga

berwenang

√

Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan : CV. ANGGADA

NO EVALUASI KUALIFIKASI Memenuhi Tidak

Memenuhi Keterangan

PENYEDIA

1 Akta pendirian dan perubahan terakhir

√

2 SIUP

√

3 PKP

√

4 SITU/HO/DOMISILI

√

5 TDP

√

6 Surat Keterangan Domisili

√

7 NPWP

√

8 SPT 2011

√

9 Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

√

10 Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

√

11 Persyaratan Lainnya

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,

√

kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi

√

c. Surat Dukungan

√

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG

1 Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

√

3 Tanda Daftar Industri

√

4 Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

√

5 NPWP

√

6 SPT 2011

√

7 PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)

√

8 Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga

berwenang

√

Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan : CV. PANDAN WARINGIN

c

NO EVALUASI KUALIFIKASI Memenuhi Memenuhi Tidak Keterangan

PENYEDIA

1 Akta pendirian dan perubahan terakhir

√

2 SIUP

√

3 PKP

√

4 SITU/HO/DOMISILI

√

5 TDP

√

6 Surat Keterangan Domisili

√

7 NPWP

√

8 SPT 2011

√

9 Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

√

10 Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

√

11 Persyaratan Lainnya

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,

√

kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi

√

c. Surat Dukungan

√

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG

1 Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

√

2 SIUP

√

3 Tanda Daftar Industri

√

4 Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

√

5 NPWP

√

6 SPT 2011

√

7 PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)

√

8 Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga

berwenang

√

Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan : CV. PRAKARSA UTAMA

NO EVALUASI KUALIFIKASI Memenuhi Tidak

Memenuhi Keterangan

PENYEDIA

1 Akta pendirian dan perubahan terakhir

√

2 SIUP

√

3 PKP

√

4 SITU/HO/DOMISILI

√

5 TDP

√

6 Surat Keterangan Domisili

√

7 NPWP

√

8 SPT 2011

√

9 Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

√

10 Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

√

11 Persyaratan Lainnya

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,

√

kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi

√

c. Surat Dukungan

√

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG

1 Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

√

2 SIUP

√

3 Tanda Daftar Industri

√

4 Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

√

5 NPWP

√

6 SPT 2011

√

7 PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)

√

8 Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga

berwenang

√

Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Pokja Pengadaan Barang

ULP Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Subang