A. S2016
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Wajib Pajak : ... NPWP : ... Alamat : ...
bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak : ... NPWP : ... Alamat : ... dengan ini menyatakan bahwa:
1. adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada UndangUndang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak;
2. sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada UndangUndang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta tambahan yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp ……… dengan rincian harta sebagai berikut:
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017;
Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
a. surat berharga Negara Republik Indonesia; b. obligasi Badan Usaha Milik Negara;
c. obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah; d. investasi keuangan pada Bank Persepsi;
e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan;
f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan;
4. akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap tahun selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.
..., ... Ttd.
Wajib Pajak/Wakil Stempel
Meterai Rp.6000
PETUNJUK PENGISIAN
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA
1. IDENTITAS
Pada bagian identitas, Wajib Pajak harus mengisi halhal sebagai berikut:
a. Nama Wajib Pajak
Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta.
Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.
b. NPWP
Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta.
Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.
c. Alamat
Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta.
Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.
2. TABEL RINCIAN HARTA a. Kode Harta
Diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai berikut:
Kas dan Setara Kas: 011 : uang tunai 012 : tabungan 013 : giro 014 : deposito
Piutang dan Persediaan: 021 : piutang 022 : piutang afiliasi 023 : Persediaan Usaha 029 : piutang lainnya Investasi: 031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali 032 : saham 033 : obligasi perusahaan
034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll)
035 : surat utang lainnya 036 : reksadana
037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll)
038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya 039 : Investasi lainnya Alat Transportasi: 041 : sepeda 042 : sepeda motor 043 : mobil 049 : alat transportasi lainnya Harta Bergerak Lainnya:
051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya)
052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)
053 : barangbarang seni dan antik (barangbarang seni, barangbarang antik, lukisan, guci, dan lainlain) 054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus 055 : peralatan elektronik, furnitur 059 : Harta bergerak lainnya seperti kuda, hewan ternak, dan lainlain Harta Tidak Bergerak: 061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal. 062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya) 063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan
uang asing.
d. Nilai (Rp)
Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan mata uang Rupiah. Dalam hal Harta tersebut dinilai dalam mata uang asing, nilai Harta tersebut dikonversikan dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.
e. TOTAL
Diisi dengan total nilai Harta tambahan yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan mata uang Rupiah.
3. BENTUK INVESTASI
Bentuk investasi yang dapat ditempatkan dari Harta yang direpatriasi adalah sebagai berikut:
a. surat berharga Negara Republik Indonesia; b. obligasi Badan Usaha Milik Negara;
c. obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah; d. investasi keuangan pada Bank Persepsi;
e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan;
f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dengan badan usaha;
g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Penghitungan jangka waktu 3 (tiga) tahun dihitung sejak Wajib Pajak menempatkan Harta tambahannya di cabang bank persepsi penerima dana repatriasi baik yang berada di dalam negeri maupun berada di luar negeri.
4. BUKTI PENGALIHAN HARTA
Terkait dengan pengalihan Harta dan/atau bukti investasi, laporan disampaikan secara berkala setiap tahun selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan tanpa disertai bukti pendukung pengalihan Harta/bukti investasi.
5. TANDA TANGAN
a. Pada bagian di atas kolom tanda tangan, diisi dengan nama kota dan tanggal Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta Tambahan ditandatangani. b. Pada kolom tanda tangan, diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak
