UNIVERSIDAD AUTONOMA “GABRIEL RENE MORENO” FACULTAD DE “CIENCIAS ECONOMICAS, ADMINISTRATIVAS Y
FINANCIERAS”
“UAGRM BUSINESS SCHOOL”
MAESTRIA EN ADMINISTRACION DE EMPRESAS
PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PARA EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL DE LA MUJER DR. PERCY
BOLAND RODRIGUEZ
TRABAJO FINAL DE GRADO BAJO LA MODALIDAD PROYECTOS ESPECIALES PARA OPTAR AL TITULO DE MASTER
AUTOR: CÓD. 6060
SANTA CRUZ – BOLIVIA 2016
DEDICATORIA
A Dios, mi fuente de sabiduría e inspiración.
A mi esposa Laura Ciancaglini y mi hija Alexia Luana, la razón de mi vida.
A mis padres, por las enseñanzas inculcadas durante el proceso de mi formación.
A mi hermana Laura Flores, quien me apoyó incondicionalmente con sus consejos.
AGRADECIMIENTOS
A la Unidad de Postgrado y a todos sus docentes: por la oportunidad de brindarme superación a través del estudio.
A mi Director de Trabajo Final de Grado: Por su valioso apoyo y asesoramiento en el presente trabajo.
A la Dra. Duran y Dr. Gorena: por confiar una vez más en mi persona, aceptando mis críticas y sugerencias.
A los médicos, internos y residentes: por toda la colaboración prestada, en la realización de este trabajo.
A mi familia: por darme total apoyo en los momentos en los que más necesitaba.
RESUMEN EJECUTIVO
Este Trabajo Final de Grado se desarrolla en el Hospital de la Mujer Dr. Percy Boland Rodríguez, Institución de salud de Tercer Nivel, dependiente de la Secretaría de Salud y Políticas Sociales del Gobierno Autónomo Departamental de Santa Cruz, cuyo fin es el de velar por la salud materna y neonatal de la población en general que acude al Hospital, sin distinción de raza, color, género ni condición social.
El trabajo de investigación realizado, tiene como objetivo principal el diseño de un Plan de Mejoramiento de la calidad del Servicio de Hospitalización del Hospital de la Mujer, para lo cual se procedió en primera instancia al desarrollo del proceso de documentación en materia de calidad, calidad del servicio y calidad de los servicios de salud, contando así con el respaldo metodológico necesario para el desarrollo del Plan.
Posteriormente, se llevó a cabo un Diagnóstico del área de Hospitalización a fin de individualizar las principales problemáticas que impiden generar buena calidad en el servicio. En base a los resultados del Diagnóstico y fruto de un sistemático análisis de los principales problemas detectados, entre los cuales se destacan: el incumplimiento de normas y procedimientos, el desconocimiento de los mismos, los recursos humanos no cumplen con los roles encomendados, poco compromiso con la Institución, escaso personal que no abastece la excesiva demanda de atención; se planteó una propuesta de solución que se desglosa en diferentes puntos destinados a solucionar los problemas que generan mala calidad, los cuales conforman uno a uno el Plan de Mejoramiento de la Calidad antes mencionado.
INDICE
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPITULO I FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 4
1.1. CALIDAD. ... 4
1.2. EVOLUCION DEL CONCEPTO DE CALIDAD. ... 11
1.2.1. Calidad de la Atención ... 12
1.2.2. Enfoques sobre Calidad de Atención ... 13
1.3. CALIDAD DE LOS SERVICIOS. ... 14
1.4. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA CALIDAD DE SERVICIO PERCIBIDA .. 17
1.4.1. Atributos de la calidad de la atención en Salud ... 20
1.5. DIMENSIONES DE LA CALIDAD... 22
1.5.1. Otras Dimensiones ... 25
1.6. PRINCIPIOS QUE DEFINEN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD ... ... 26
1.7. MARCO NORMATIVO DE LA ATENCION EN SALUD EN BOLIVIA ... 28
1.7.1. CONSTITUCION POLITICA ... 29
1.7.2. LEY MARCO DE AUTONOMIAS ... 29
1.7.3. DECRETO DEPARTAMENTAL N° 204 ... 30
1.7.4. SEGURO PUBLICO INTEGRAL DE SALUD ... 30
1.8. LA CALIDAD TOTAL EN LOS SERVICIOS ... 31
1.9. LA CALIDAD EN LAS INSTITUCIONES HOSPITALARIAS. ... 32
1.10. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN PARA GARANTÍA DE LA CALIDAD . 33 1.11. LA GERENCIA DE LOS SISTEMAS DE PRESTACIÓN DE SALUD. ... 35
1.11.1. Calidad y enfoques en los servicios de salud.- ... 35
CAPITULO II DIAGNOSTICO SITUACIONAL DEL HOSPITALDE LA MUJER DR. PERCY BOLAND RODRIGUEZ – DEPARTAMENTO DE HOSPITALIZACION . 39 2.1. SERVICIOS DE SALUD. ... 39
2.2. SECTOR SALUD EN LA CIUDAD DE SANTA CRUZ. ... 40
2.3. ANÁLISIS DE LA INSTITUCIÓN ... 44
Misión Institucional ... 46
Objetivo Estratégico ... 46
Valores ... 46
Servicios que presta el Hospital de la Mujer Dr. Percy Boland Rodriguez. ... 47
Organigrama del Hospital ... 48
2.3.1. Análisis de la Ubicación del Hospital ... 54
2.4. SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN ... 58
2.4.1. UNIDAD DE ALTO RIESGO ... 58
2.4.2. UNIDAD DE PUERPERIO NORMAL ... 58
2.4.3. UNIDAD DE PUERPERIO QUIRÚRGICO ... 59
2.4.4. UNIDAD DE INFECTOLOGÍA ... 59
2.4.5. UNIDAD DE CIRUGÍA PROGRAMADA ... 59
2.5. ESTRUCTURA DEL DEPARTAMENTO DE HOSPITALIZACIÓN. ... 59
2.6. PROCESOS Y PROTOCOLOS. ... 63
2.7. ENCUESTA DE OPINIÓN DEL NIVEL DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN. ... 64
2.7.1. Estadísticas de Atención en el Servicio de Hospitalización ... 73
2.8. FODA DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN ... 78
2.8.1. Fortalezas ... 78
2.8.2. Oportunidades ... 79
2.8.3. Debilidades ... 79
2.8.4. Amenazas ... 79
2.9. CONCLUSIONES DEL DIAGNOSTICO SITUACIONAL. ... 80
CAPITULO III PROPUESTA DE PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PARA EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL DE LA MUJER DR. PERCY BOLAND RODRIGUEZ ... 81
3.1. Propuesta de Nueva Estructura para el servicio de Hospitalización ... 82
3.2. Propuesta de Mapa de Procesos y Procedimientos del Servicio de Hospitalización. ... 84
3.2.1. Descripción propuesta del Procedimiento, Programación y Organización de Actividades del servicio de Hospitalización: ... 85
3.2.2. Descripción propuesta del Procedimiento de Atención de Emergencia Obstétrica. ... 88
3.2.3. Descripcion propuesta del procedimiento de atención del paciente en transito. ... 90
3.2.4. Descripcion propuesta del procedimiento de atención de alta médica. .... 94
3.2.5. Realizar las encuestas de evaluación y satisfacción al usuario propuestas. ... 98
3.2.6. Conocer las necesidades formativas y de desarrollo de los profesionales
en salud, del servicio de Hospitalización. ... 99
3.2.7. Evaluar la salud de los trabajadores del servicio de Hospitalización para su correcto desempeño. ... 99
3.2.8. Identificar los puntos críticos que pueden ocasionar riesgo en el Hospital ... ... 100
3.2.9.1. Promover una cultura de seguridad en el servicio de Hospitalización. ... 100
3.2.9. Fomentar la cultura de mejora continua en el servicio de Hospitalización. .. ... 101
3.2.10. Evaluar la efectividad de los procesos asistenciales en el servicio de Hospitalización. ... 101
3.2.11. Difundir el conocimiento y experiencia en el servicio de Hospitalización. .... ... 102
3.3. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACIÓN ...102
CONCLUSIONES ...107
RECOMENDACIONES ...109
BIBLIOGRAFÍA ...111
ANEXOS ...113
ANEXO 1 PROPUESTA FORMULARIO DE SATISFACCION DEL PACIENTE . 113 ANEXO2 PROPUESTA FORMULARIO DE RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS ... 114
INDICE DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS CUADRO N° 1 HOSPITALES Y CENTROS MEDICOS PÚBLICOS DE SANTA CRUZ ... 41
CUADRO N° 2 DISTRIBUCION DE PERSONAL EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION ... 60
CUADRO N° 3 SERVICIO DE HOSPITALIZACION DOTACION DE CAMAS POR SERVICIO, GESTION 2.014 – 2.015 ... 73
CUADRO N° 4 DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD POR SERVICIO DE HOSPITALIZACION GINECOLOGIA GESTION 2015 ... 77
SERVICIO DE HOSPITALIZACION INFECTOLOGIA GESTION 2.015 ...
CUADRO N° 7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ... 103
FIGURA NO. 1 Organigrama del Hospital ... 48 FIGURA NO. 2 Ingresos Hospital de la Mujer ... 54
FIGURA NO. 3 Ubicación geográfica ... 54
FIGURA NO. 4 Colindancias ... 55
FIGURA NO. 5 Planta General – Infraestructura ... 55
FIGURA NO. 6 Modulo Administrativo y de Hospitalización ... 56
FIGURA NO. 7 Planta Baja – Área Administrativa ... 56
FIGURA NO. 8 Primer Piso – Área de Hospitalización Cirugía Programada, Puerperio Normal y Puerperio Quirúrgico .... 57
FIGURA NO. 9 Segundo Piso – Área de Hospitalización, Alto Riesgo e Infectología ... 57
FIGURA NO. 10 Organigrama – Area de Hospitalización ... 59
FIGURA No. 11 ORGANIGRAMA PROPUESTO – SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN ... 83
ESQUEMA N° 1 ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS DE HOSPITALIZACION ... 63
GRÁFICO N°1 Encuesta de Satisfacción Pregunta 1 ... 65
GRÁFICO N°2 Encuesta de Satisfacción Pregunta 2 ... 66
GRÁFICO N°3 Encuesta de Satisfacción Pregunta 3 ... 67
GRÁFICO N°4 Encuesta de Satisfacción Pregunta 4 ... 68 GRÁFICO N°5 Encuesta de Satisfacción Pregunta 5 ... 69
GRÁFICO N°6 Encuesta de Satisfacción Pregunta 6 ... 70
GRÁFICO N°7 Encuesta de Satisfacción Pregunta 7 ... 70 GRÁFICO N°8 Encuesta de Satisfacción Pregunta 8 ... 71
GRÁFICO N°9 Encuesta de Satisfacción Pregunta 9 ... 72
GRÁFICO N°10 Encuesta de Satisfacción Pregunta 10 ... 72
GRÁFICO N° 11 INGRESOS HOSPITALARIOS POR SERVICIO GESTION 2014 – 2015 ... 74
GRÁFICO N° 12 SERVICIO DE HOSPITALIZACION PORCENTAJE OCUPACIONAL POR SERVICIO GESTION 2.014 – 2.015 ... 75
GRAFICO N° 13 SERVICIO DE HOSPITALIZACION PRODUCCION DE
PARTO GESTION 2.014 – 2.015 ... 76 GRÁFICO N° 14 DIAGRAMA DE FLUJO SERVICIO DE
HOSPITALIZACION PROGRAMACION Y
ORGANIZACION DE ACTIVIDADES... 87 GRÁFICO N° 15 DIAGRAMA DE FLUJO SERVICIO DE
HOSPITALIZACION PROCEDIMIENTO ATENCION DE
EMERGENCIA OBSTETRICA ... 89 GRÁFICO N° 16 DIAGRAMA DE FLUJO SERVICIO DE
HOSPITALIZACION PROCEDIMIENTO
HOSPITALIZACION DE TRANSITO ... 92 GRÁFICO N° 17 DIAGRAMA DE FLUJO SERVICIO DE
HOSPITALIZACION PROCEDIMIENTO PACIENTE CON ALTA MEDICA ... 96
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo se constituye en la Propuesta de un Plan de Mejoramiento de la Calidad para el servicio de Hospitalización del Hospital de la Mujer Dr. Percy Boland Rodríguez, utilizando herramientas de mejora de la gestión de procesos en las organizaciones de servicios de salud a fin de aplicarlas en un caso particular por medio de la investigación observacional, evidenciando las principales debilidades y amenazas que se generan en el servicio de Hospitalización. Los métodos utilizados para este procedimiento de análisis fueron realizados mediante la aplicación de un Diagnóstico Situacional y la Elaboración de un Plan de Mejoramiento de la Calidad en el servicio de Hospitalización acorde a la realidad del Hospital.
Por lo mencionado, es importante considerar que el Hospital de la Mujer Dr. Percy Boland Rodríguez, es un centro de salud de referencia Departamental que desde enero del 2013, su administración y competencias han sido transferidas del Gobierno Municipal al Gobierno Autónomo Departamental de Santa Cruz.
En esta etapa de transferencias, se han podido evidenciar muchas debilidades, las mismas que hacen que la administración del Departamento de Hospitalización se vea en la necesidad de replantear medidas para mejorar, debilidades como: escaso cumplimiento a normas, falta de cumplimiento de roles (médicos y residentes), mal trato a los pacientes, excesiva burocracia en los procesos internos, falta de motivación y compromiso, por sobre todo y como resultado final una deficiente ejecución de procesos de atención al paciente, que sumados todos repercuten en el incumplimiento de la aplicación de calidad y calidez para beneficio del paciente.
Con el Plan de Mejoramiento de la Calidad del servicio de Hospitalización del Hospital de la Mujer Dr. Percy Boland Rodriguez, se pretende mejorar el servicio al paciente con calidad y calidez, mediante el análisis sistémico y ordenado de las acciones a seguir de manera programada con el personal del servicio y los pacientes, generando compromiso de calidad rumbo a la acreditación como
Hospital de tercer nivel de complejidad; por tanto, se pretende proponer procesos que le brinden mayor calidad de atención al paciente, asi como también evaluar la percepción y satisfacción al beneficiario final a través de encuestas específicas.
Respecto al desarrollo del trabajo, el mismo se efectuó espacialmente en el servicio de Hospitalización, durante los meses de septiembre de 2015 a enero de 2016, instalaciones ubicadas en la Calle Rafael Peña s/n de la ciudad de Santa cruz – Bolivia, el estudio se sustenta en la profundización de conceptos relacionados a la gestión en Hospitales, su terminología técnica, la teoría de gestión administrativa, toma de decisiones y los instrumentos de procesos de atención al usuario adecuados para hospitales.
Con este trabajo se analizan conceptos referentes a: calidad, calidad del servicio, calidad de atención en hospitales, procesos que intervienen para brindar un servicio acorde a las expectativas recibidas por los usuarios, producción por servicios y estadísticas referenciales a la calidad.
Por el desconocimiento de la situación actual referida al Servicio de Hospitalización del Hospital de la Mujer Dr. Percy Boland R., surge la inquietud de proponer mediante el análisis de la definición de procesos, el uso de un Plan de Mejoramiento de la Calidad, cumpliendo con normas nacionales y estándares de calidad internacionales.
El trabajo se realiza mediante el método descriptivo, por lo cual se inicia el análisis del sistema integral de salud, las redes y el propio Hospital, a fin de identificar los cuellos de botella que afectan al correcto funcionamiento del Servicio de Hospitalización del Hospital de la mujer Dr. Percy Boland Rodriguez.
Este trabajo se realiza en forma individual, con un tipo de investigación Descriptiva ya que analizarán todas las áreas del Servicio de Hospitalización Gineco Obstétrica, explicando las principales debilidades respecto a la calidad del servicio brindado.
El estudio de Diagnóstico Situacional del Servicio de Hospitalización, comienza con un levantamiento de información secundaria encontrada en documentos existentes relacionados a la Gestión de Hospitales Públicos de Tercer Nivel, información recopilada de Bibliotecas de Organizaciones No Gubernamentales, páginas de internet, entre otras instituciones relacionadas con la Gerencia de Hospitales.
Después de sistematizar toda la información recolectada, se realizan entrevistas a los distintos Jefes de Servicio del área médico y Administrativa, aquello que realizan sistemas de planificación administrativa para el correcto funcionamiento del Hospital, esto con la finalidad de complementar el Diagnostico situacional del Servicio de Hospitalización.
A través del levantamiento de información se consigue una idea general del Servicio de Hospitalización y su entorno médico-administrativo, con el fin de identificar algunas de las áreas a ser fortalecidas mediante el Diseño del Plan de Mejoramiento de la Calidad. Se procede al análisis de los servicios médicos y administrativos del Departamento de Hospitalización, específicamente los relacionados con la atención al paciente tales como: alto riesgo, ginecología, infectología, puerperio normal, puerperio quirúrgico.
Los análisis de los cambios incrementales del Departamento de Hospitalización se basan en criterios básicos de evaluación como ser indicadores de medición, mejoramiento de la calidad en los servicios enfocados al paciente, es decir basados en estos dos criterios, se podrá buscar los efectos causales a través de su comparación e interrelación entre variables de atención comparando las gestiones 2014 y 2015 respectivamente.
La validez de los datos son basados en los criterios que los Jefes de Servicio manifiestan, cotejados con el cuestionario evaluativo, su pertinencia de implementación y la eficiencia de ejecución en un mediano plazo.
CAPITULO I
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
En este capítulo se llevará a cabo una revisión de las diferentes definiciones sobre el concepto de calidad, calidad del servicio y calidad en los servicios de salud, sobre bases teóricas que representan la información técnica que permite dar sustento a los objetivos esperados dentro de un ámbito conceptual documentado. Para cumplir con este fin, es importante conocer los diferentes enfoques que se tienen para definir con claridad el concepto.
1.1. CALIDAD.
Existen diversas interpretaciones del concepto de Calidad, el uso de cada una depende del área en que sé este trabajando. Anteriormente se creía que la calidad era demasiada costosa y por eso influía en las ganancias producidas por la empresa. Ahora se sabe que el buscar la calidad resulta en una baja en los costos de las empresas y una mayor ganancia. A continuación se analizan algunas definiciones de calidad:
La palabra calidad designa el conjunto de atributos o propiedades de un objeto que nos permite emitir un juicio de valor acerca de él; en este sentido se habla de la nula, poca, buena o excelente calidad de un objeto. Cuando se dice que algo tiene calidad, se designa un juicio positivo con respecto a las características del objeto, el significado del vocablo calidad en este caso pasa a ser equivalente al significado de los términos excelencia, perfección.1.
"La calidad es ante todo satisfacción del cliente. La satisfacción está ligada a las expectativas que el cliente tiene sobre el producto o servicio, expectativas generadas de acuerdo con las necesidades, los antecedentes, el precio, la publicidad, la tecnología, etcétera". Desde este punto de vista, la calidad no 1Gutiérrez, Mario “Administrar para la Calidad” Conceptos Administrativos del Control Total de Calidad.
Primera Parte Cap. 1 Pag. 23. Editorial Limusa, México 2004.
4
siempre se puede cuantificar o definir en términos objetivos, por eso se hace necesario que las empresas se retroalimenten en forma constante con la percepción del cliente respecto a su producto o servicio.2.
Según el modelo de la norma ISO 9000, la calidad es el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”, entendiéndose por requisito la “necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria”3.
En el ámbito de calidad de atención en salud, la OMS señala que: “una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud de los individuos o de la población de una forma total y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades, de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”4.
Algunos otros autores definen la calidad en salud como “el conjunto de características que deben tener los servicios de salud, en el proceso de atención a los usuarios, desde el punto técnico y humano, para alcanzar los efectos deseados tanto por los proveedores como por los usuarios”5
A lo largo del tiempo, se ha discutido mucho la definición de calidad, los pensadores que más han sobresalido en el tema son los siguientes:
1.1.1. Edward Deming6.
Define a la calidad como tangible, medible y es la clave para la competitividad ya que incide directamente en el aumento de productividad y reducción de costo.
2Alvarez Heredia, Francisco,MD.MSP. “Calidad y Auditoría en Salud” Segunda Edición. Editorial Ecoe.
Colombia 2003.
3
Norma Internacional ISO 9000-2005, Pag. 8.Traducción Certificada. Publicación Ginebra – Suiza 2005.
4Organización Mundial de la Salud (OMS), Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la
Seguridad del Paciente. Versión 1.1 Informe técnico definitivo, Enero de 2009.
5
“Auditoría de la Calidad en Instituciones de Salud”. Cap. 9; Franz Pardo Téllez, Ricardo Galán Morera, Héctor Gómez Triviño. Colombia, Agosto de 2003.
6
“Administración de la Calidad” José Luis Palacios Blanco. Editorial Trillas – México, Mayo 2006.
5
La filosofía de Deming se caracteriza por los siguientes aspectos:
La calidad aumenta y por lo tanto bajan los costos y los ahorros se le pueden pasar al consumidor.
Debe iniciarse en la alta dirección.
Todo el personal de la organización debe participar. Está basado en un proceso continuo de mejoras. Es de bases científicas.
Tiene por objeto servir siempre mejor al cliente.
Su metodología contempla la investigación del consumidor por medio de encuestas periódicas y evaluación de cambios de mercado. Presentando el Ciclo Deming (PECA).
Presenta catorce puntos para transformar una empresa:
Ser consistentes. Adoptar una filosofía.
Incorporar la calidad desde la primera operación. Reducir el costo.
Capacitación. Liderazgo.
Elimine el temor y la incertidumbre. Crear grupos de trabajo.
Elimine objetivos numéricos. Elimine cuotas de trabajo.
Elimine la administración por objetivos.
Promover la responsabilidad en el trabajador y los directivos. Elaborar un programa de auto desarrolló.
Mejorar la empresa mediante la integración y mejora continua.
1.1.2. Joseph M Juran7.
Define a la calidad como un servidor para planificar la calidad y las estrategias empresariales.Se entiende su filosofía como la ausencia de deficiencias que pueden presentarse como: retraso en las entregas, fallas durante los servicios, facturas incorrectas, cancelación de contratos de ventas. “calidad es adecuarse al uso”.
En la metodología de Juran se presenta la siguiente Trilogía: 1. Planeación de la calidad.
2. Control de la calidad.
3. Mejoramiento de la calidad.
Los tres procesos se relacionan entre sí, todo comienza con la planificación de la calidad. El objeto de planificar es suministrar a las fuerzas operativas los medios para obtener productos que puedan satisfacer las necesidades de los clientes.
1.1.3. Kaoru Ishikawa8.
Define a la calidad que debe observarse y lograrse no solo a nivel del producto sino también en el área de ventas, en la calidad de administración, en la compañía en si y la vida personal.
La Calidad Total es cuando se logra un producto es económico, útil y satisfactorio para el consumidor.
Presenta en su filosofía los siguientes puntos:
La calidad empieza y termina con educación.
7“Administración de la Calidad” José Luis Palacios Blanco. Editorial Trillas – México, Mayo 2006. 8
“Administración de la Calidad”, José Luis Palacios Blanco. Editorial Trillas – México, Mayo 2006.
7
El primer paso en calidad es conocer las necesidades de los clientes.
El estado ideal del Control de Calidad es cuando la inspección ya no es necesaria. Es necesario remover las raíces y no los síntomas de los problemas.
El control de calidad es responsabilidad de toda organización. No se debe confundir los medios con los objetivos.
Se debe poner en primer lugar la calidad, los beneficios financieros vendrán como consecuencia.
La mercadotecnia es la entrada y éxito de la calidad.
La alta Administración no debe mostrar resentimientos cuando los hechos son presentados por sus subordinados.
Su metodología introduce el concepto de Círculos de Calidad, fue originador del Diagrama de Análisis de Causa-efecto, que se utiliza como herramienta para resolución de problemas.
Las Técnicas Estadísticas que realizó son las siguientes: Técnicas Estadísticas Elementales.
Análisis de Pareto.
Diagrama Causa – Efecto. Método Estadístico intermedio.
Métodos Estadísticos Avanzados (con computadora).
Presenta afinidades con otros autores en su teoría como Deming y Juran.
1.1.4. Philip B. Crosby9.
Define a la calidad como un servicio que es gratis. Sus costos solo están relacionados con los diversos obstáculos que impiden que los operarios obtengan desde la primera vez.
Su filosofía consiste en cero defectos, y los niveles aceptables de calidad deben prohibirse pues comprometen el objetivo de cero defectos.
9 Crosby, Philip B. “La calidad no cuesta nada”. El Arte de cerciorarse de la Calidad. Grupo Editorial Patria,
Mexico 2009.
8
En su metodología presenta el Programa para la mejora de calidad:
Compromiso de la dirección.
Equipo para la mejora de la calidad. Medición de nivel de calidad.
Evaluación del costo de la calidad. Conciencia de la calidad.
Sistema de acciones correctivas.
Establecer comité del Programa Cero Defectos. Entrenamiento En supervisión.
Establecer el día “Cero defectos”. Fijar metas.
Remover causas de errores. Dar reconocimiento.
Formar consejos de calidad. Repetir todo de nuevo.
1.1.5. Avedis Donabedian10.
El Dr. Donabedian, fue profesor Emérito de Salud Pública por la Universidad de Michigan. Su gran trabajo en la sistematización de conocimientos en materia de las ciencias de la salud especialmente centrada en la mejora de la calidad asistencial, ha sido reconocido mundialmente y merecedora de múltiples galardones.
En este sentido, entrando en el ámbito de la calidad de atención, más propiamente de atención en salud, Avedis Donabedian define el concepto como: “el tipo de atención que maximiza el bienestar del paciente, después de tener en cuenta el balance de pérdidas y ganancias esperadas, contemplando el proceso de atención 10Donabedian Avedis, Artículo: “Los siete pilares de la calidad”, Revista de Calidad Asistencial Suplemento
No. 1 2001, Vol. 16. Pag. 96 – 100. Sociedad Española de Calidad Asistencial. Reproducción autorizada en español. Barcelona – España.
9
en todas sus partes”.
Avedís Donabedían expone un modelo de calidad que unifica componentes técnicos e interpersonales de la calidad y sus consecuencias en el sector público y privado de acuerdo a enfoques económicos y programas políticos. Define que la calidad es una propiedad que la atención médica posee en grados variables, abarca tres puntos básicos para definirla: Relación entre la evaluación de la calidad y la evaluación de los programas dentro de sus componentes técnicos e interpersonales. Conceptos de accesibilidad, continuidad y coordinación con sus implicaciones en el contenido, cantidad y costos de la atención, para lograr la satisfacción de los pacientes y los profesionales.
Evaluar la calidad de la atención médica es un juicio difícil de medir; hay una tendencia a evaluar la atención médica en un paquete de atributos mal definidos que se usan para definir calidad, percibiéndose de diferentes maneras en base a:
• Atributo único.
• Atributos funcionalmente relacionados.
• Combinación heterogénea de atributos.
Permitiendo que los juicios sobre la calidad no se hagan sobre la atención médica en sí, sino directamente sobre las personas que la proporcionan y los sistemas donde se imparten.
El tratamiento que proporciona un médico o cualquier otro profesional de la salud en un episodio de la enfermedad claramente definido a un paciente durante la atención.
Se inicia con el tratamiento que da el médico al paciente dividiéndose en dos tipos de tratamiento: el técnico y el interpersonal.
La aplicación técnica de la ciencia y la tecnología de la medicina y de otras ciencias en el manejo de un problema personal de salud (ciencia de la medicina); es decir el componente técnico es considerado como expresión entre la asistencia que se presta y los avances científicos y la capacitación de los profesionales,lo que implica la ejecución de todos los procedimientos con destreza.
El otro elemento son las amenidades incorporadas a la propia atención.
1.2. EVOLUCION DEL CONCEPTO DE CALIDAD11.
El concepto de calidad ha evolucionado en el último siglo a medida que ha evolucionado la industria, los métodos de producción y las relaciones con el cliente; igualmente, ha evolucionado el modo de gestionarla. La persona más reconocida en calidad en la atención de salud (AbedisDonabedian), afirmó también que calidad es “lograr los mayores beneficios, con los menores riesgos posibles para el paciente, con los recursos disponibles”; es decir “el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud”.
En la medida en que cambiaba el concepto de calidad, cambiaba el modo de gestionarla. La calidad moderna nació con la Inspección, en la que se verificaban los artículos producidos para asegurar que cumplían con los requisitos. Posteriormente, se inició el control estadístico de procesos (SPC) donde se medían las tendencias de los procesos fundamentalmente para ahorrar costes dado que ya no era necesario inspeccionar todos los productos. Posteriormente nació el Aseguramiento de la calidad, que conllevaba un enfoque preventivo y estaba orientado a asegurar que los productos se producirían de manera conforme a los requisitos “a la primera”. Por último, surgió la Gestión de la calidad según la
11Donabedian, Avedis. “Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad”. Revista de Calidad Asistencial
Suplemento No. 1 2001, Vol. 16. Pag. 118. Barcelona, España.
11
cual, la calidad debería tratar de satisfacer los requisitos del cliente y mejorar continuamente la eficacia y eficiencia de la organización.
1.2.1. Calidad de la Atención12
La calidad de la atención en salud es, sin lugar a dudas una de las mayores preocupaciones de quienes tienen la responsabilidad de la prestación de los servicios de salud a la población y una sentida necesidad de quienes requieren de estos servicios. Con los últimos desarrollos científicos y los avances en la legislación que regula la prestación de dichos servicios en diferentes países, se ha puesto en evidencia la imperiosa necesidad de planear y ejecutar precisos programas de garantía de la calidad y de evaluarlos periódicamente, con el fin de realizar los ajustes necesarios que conduzcan a brindar a la población una atención ajustada a las exigencias de la buena calidad. Es un hecho apliamente reconocido que toda institución prestadora de servicios de salud debe evaluar con alguna regularidad la calidad de la atención. Sin embargo, se reconoce igualmente que son escasos los logros alcanzados en este campo se aduce como razón fundamental la no disponibilidad de una metodología práctica y sencilla, que pueda aplicarse a todas las instituciones con relativa baja inversión de recursos, y que permita generar información útil para la toma de decisiones orientadas a mejorar progresivamente la calidad de la atención.
Definiéndo conceptos, se entiende por Calidad de la atención es el conjunto de características técnicas-científicas, amteriales y humanas que debe tener la atención de salud que se provea alos beneficiarios, para alcanzar los efectos posbiles con los que se obtenga el mayor número de años de vida saludables y a un costo que sea social y económicamente viable para el sistema y sus afiliados.
Asimismo, el tema de la evaluación de la calidad de la atención ha sido motivo de interesantes dicusiones. Para algunos, es un aspecto tan sutil y variable de una 12 “Auditoría en Salud. Para una Gestión Eficiente”. Malagón Gustavo, Galán Ricardo, Pontón Gabriel Cap. 8
Pag. 88 -91. 3a. Edición. Editorial Médica Panamericana, México 2014.
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situación a otra, que no es susceptible de especifiación y consideranque debe ser realizada por los clínicos, analizando caso por caso. Otros consideran que puede ser realizada con gran precisión y especificación. La tendencia actual es la de considerar la calidad de la atención como una propiedad compleja, que puede ser sometida a un análisis sistemático y a una evaluación aceptable, que lejos de ser perfecta, es suficiente para los propósitos prácticos de generar información que permita la toma de decisones, dirigidas a proporcionar una atención de buena calidad para los usuarios de los sistemas de seguridad social en salud.
1.2.2. Enfoques sobre Calidad de Atención.-
Para evaluar la calidad de la atención, es necesario conocer los diferentes enfoques que existen para definir este aspecto. Se han identificado tres enfoques: el técnico-científico, el lógico y el óptimo de la calidad.
El primero se refiere al contenido del saber médico y a la tecnología médica disponible. Corresponde a la oferta de lo mejor para el paciente, en términos del saber médico y la tecnología.
En el segundo, la calidad se define en funcion de la eficiencia con la cual se tuirliza la informacion para la toma de decisones.
El enfoque óptimo es la respuesta a las distintas alternativas, por ejemplo, prioridad entre la prevención y la curación, entre programas ambulatorios y hospitalarios, atención con personal profesional o auxiliar, etc. En este enfoque, la calidad de los servicios se refiere al logro de los objetivos de los mismos con el menor costo posible.
1.3. CALIDAD DE LOS SERVICIOS13.
La calidad de los servicios de salud es el desempeño apropiado de las intervenciones que se saben son seguras, que la sociedad en cuestión puede coster y que tienen la capacidad de producir un impacto, sobre la mortalidad y la morbilidad
Todos los clientes evalúan el servicio que reciben a través de la suma de las evaluaciones que se realizan a diferentes factores, a saber:
Elementos tangibles: Se refiere a la apariencia de las instalaciones de la organización, la presentación del personal y hasta los equipos utilizados en determinada compañía (de cómputo, oficina, transporte, etc.). Una evaluación favorable en este rubro invita al cliente para que realice su primera transacción con la empresa.
No son pocos los clientes del ramo industrial que con sólo visitar la planta manufacturera o conociendo su sistema de cómputo, se deciden a realizar su primer pedido. Ni qué decir de las empresas del sector comercio: Una exhibición adecuada de los productos que comercializa influye en un cliente potencia.
De la misma forma, si su empresa es del sector servicios, también logrará un beneficio con el buen uso de los elementos tangibles, como es el caso de los nuevos talleres automotrices (franquiciados), que revoluciona nuestra costumbre de ver talleres para autos con demasiada grasa y muy descuidados: asesores e instalaciones limpias invitan a más de un cliente, día con día, a experimentar con dicha organización.
Es importante mencionar que los aspectos tangibles pueden provocar que un
13 “Auditoría en Salud. Para una Gestión Eficiente”. Malagón Gustavo, Galán Ricardo, Pontón Gabriel Cap. 8
Pag. 88 -91. 3a. Edición. Editorial Médica Panamericana, México 2014.
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cliente realice la primera operación comercial con nosotros, pero no lograrán convencer al cliente de que vuelva a comprar.
Cumplimiento de promesa: Significa entregar correcta y oportunamente el servicio acordado. Es decir, que si usted prometió entregar un pedido de 30 toneladas de materia prima a su cliente industrial el viernes de las 8 de la mañana, deberá cumplir con esas dos variables. Entregar a las 8 de la mañana 20 toneladas es incumplimiento, lo mismo que entregar las 30 toneladas el sábado.
Aunque ambos requisitos (entrega correcta y oportuna) pueden parecer diferentes, los clientes han mencionado que ambos tienen igual importancia, pues provocan su confianza o desconfianza hacia la empresa. En opinión del cliente, la confianza es lo más importante en materia de servicio.
El cumplimiento de promesa es uno de los dos factores más importantes que orilla a un cliente a volver a comprar en nuestra organización.
Actitud de servicio: Con mucha frecuencia los clientes perciben falta de actitud de servicio por parte de los empleados; esto significa que no sienten la disposición
quienes los atienden para escuchar y resolver sus problemas o emergencias de la manera más conveniente.
Este es el factor que más critican los clientes, y es el segundo más importante en su evaluación. Después del cumplimiento, las actitudes influyen en el cliente para que vuelva a nuestra organización.
Competencia del personal: El cliente califica qué tan competente es el empleado para atenderlo correctamente; si es cortés, si conoce la empresa donde trabaja y los productos o servicios que vende, si domina las condiciones de venta y las políticas, en fin, si es capaz de inspirar confianza con sus conocimientos
como para que usted le pida orientación.
Muchos clientes saben bien lo que quieren comprar, pero aquellos que requieren de orientación o de consejos y sugerencias pueden no tomarlas en cuenta aunque sean acertadas si no perciben que quien los atiende es lo suficientemente competente.
Empatía: Aunque la mayoría de las personas define a la empatía como ponerse en los zapatos del cliente (lo vemos hasta en comerciales de televisión), nosotros hemos obtenido de parte de los clientes que evalúan este rubro de razonamientos de acuerdo con tres aspectos diferentes que son:
Facilidad de contacto: ¿Es fácil llegar hasta su negocio? ¿Cuándo llaman a sus vendedores o empleados los encuentran, se reportan o sus números telefónicos son de los que siempre están ocupados o de los que nunca contestan y encima, cuando contestan, el cliente no puede encontrar a quien busca y nadie pueden ayudarlo?
Comunicación: Algo que buscan los clientes es un mayor nivel de comunicación de parte de la empresa que les vende, además en un idioma que ellos puedan entender claramente.
Gustos y necesidades: El cliente desea ser tratado como si fuera único, que le brindemos los servicios que necesita y en las condiciones más adecuadas para él y - ¿por qué no? Que le ofrezcamos algo adicional que necesite; esto es, que superemos sus expectativas.
1.4. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA CALIDAD DE SERVICIO PERCIBIDA14
Como punto de partida, cabría señalar que la calidad, sea en productos tangibles o en servicios, es lo que los clientes perciben o bien la juzgan en función de lo que quieren. Se registran, sin embargo, en el caso de los servicios algunas especificidades que hacen que la valoración de la calidad de los mismos por parte de los clientes resulte más problemática.
El conocimiento acerca de la calidad de los productos tangibles, sin embargo, es insuficiente para comprender la calidad de los servicios, debido a la diferente naturaleza de ambos, que implica la existencia de una serie de características de los servicios que los diferencian de los productos tangibles.
La Calidad del Servicio es un concepto exclusivo que es difícil de definir y medir, de acuerdo a varias conceptualizaciones que han sido introducidas desde diferentes perspectivas. Estudios tempranos definieron calidad como cumlimiento de especificaciones lo cual significa que para que un producto sea bueno, sus atributos deberán coincidir con los estándares predeterminados.
Esta definición de calidad es más confiable hacia bienes y no hacia servicios, pro que los servicios son más difícilies de estandarizar. Es más, estos estándares están determinados desde la perspectiva de la administración más que desde la perspectiva del cliente. Para superar esta limitación, se introducieron tres definiciones de calidad para entender el concepto desde la perspectiva del cliente: a) calidad como excelencia, b) calidad como valor y c) calidad como superación de las expectativas.
En este sentido, calidad equivale a “cero defectos”, calidad es hacerlo bien a la primera, calidad es la conformidad a unos requisitos previos, etc. Cosa que en los
14Manuel Civera Satorres, “Análisis de la relación entre calidad y satisfacción en el ámbito hospitalario en
función del modelo de gestión establecido”. Universidad Jaume – Valencia España, Abril 2008. Pag. 7 – 11.
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servicios,evidentemente, no siempre es posible. Así, por ejemplo, igualmente podemos recordar en lo que atañe a este tema de los errores como: ''Las equivocaciones son una parte crítica de todo servicio. Por mucho que se esfuercen, incluso las mejores empresas de servicios, no pueden evitar el ocasional vuelo con retraso, el bistec quemado o el paquete extraviado. El hecho es que en los servicios, prestados a menudo en presencia del cliente, los errores son inevitables”.
De las características diferenciadoras entre los productos tangibles y los servicios, cabe destacar su intangibilidad, heterogeneidad y la inseparabilidad de la producción y el consumo que hacen que la determinación de la calidad del servicio no pueda evaluarse del mismo modo que en los productos tangibles. Veamos estas características de una manera más detallada:
Intangibilidad: la mayoría de los servicios son intangibles. No son objetos, son más bien resultados.
Esto significa que muchos servicios no pueden ser verificados por el consumidor antes de su compra para asegurarse de su calidad, ni tampoco se pueden dar las especificaciones uniformes de calidad propias de los bienes. Por tanto, debido a su carácter intangible, una empresa de servicios acostumbra a tener dificultades para comprender cómo sus clientes perciben la calidad de los servicios que presta.
Heterogeneidad: los servicios -especialmente los de alto contenido de trabajo- son heterogéneos en el sentido de que los resultados de su prestación pueden ser muy variables de productor a productor, de cliente a cliente, de día a día. Por tanto, es difícil asegurar una calidad uniforme, por que lo que la empresa cree prestar puede ser muy diferente de lo que el cliente percibe que recibe de ella.
Inseparabilidad: en muchos servicios, la producción y el consumo son
indisociables. En servicios intensivos en capital humano tiene lugar, a menudo, una interacción entre el cliente y la persona de contacto de la empresa de servicios. Esto afecta considerablemente a la calidad y a su evaluación.
Estas características intrínsecas de los servicios llevan a cuatro consecuencias importantes:
• La calidad de los servicios es más dificil de evaluar que la de los bienes.
• La propia naturaleza de los servicios conduce a una mayor variabilidad de su calidad y, consecuentemente, a un riesgo percibido del cliente más alto que en el caso de la mayoría de bienes.
• La valoración (por parte del cliente) de la calidad del servicio tiene lugar mediante una comparación entre expectativas y resultados.
• Las evaluaciones de la calidad hacen referencia tanto a los resultados como a los procesos de prestación de los servicios.
Estas características diferenciadoras de los servicios son las que obligan, para determinar la calidad dc los servicios, a conocer qué aspectos son los que los clientes utilizan para evaluar el servicio y cuál es la percepción que tienen sobre los mismos, orientando la evaluación hacia el proceso, más que hacia el resultado. Esta perspectiva supone admitir que la determinación de la calidad en los servicios debe estar basada fundamentalmente en las percepciones que los clientes tienen sobre el servicio, con lo que se introduce el concepto de calidad percibida de los servicios, que ha sido la forma de conceptualizar la calidad predominante en el ámbito de los servicios, un elemento importante de diferenciación de la presente tesis doctoral es el conjugar la calidad subjetiva o percibida con la calidad objetiva.
En la literatura sobre la calidad, el concepto “calidad”, como ya se ha mencionado anteriormente, se refiere a la “calidad percibida”, es decir ''al juicio del consumidor sobre la excelencia y superioridad de un producto'', que aplicado al servicio significaría “un juicio global, o actitud, relacionada con la superioridad del servicio”
En este sentido la “calidad percibida” es diferente a la “calidad objetiva” (que se refiere a la superioridad, a menudo técnica, de un producto que, se supone, mensurable y verificable respecto a un estándar ideal predeterminado).
La “calidad percibida” supone un nivel de abstracción más alto que cualquiera de los atributos específicos del producto, tiene una característica multidimensional y es, asimismo, medible.
Finalmente, la “calidad percibida” se valora (como más alta o más baja) en el marco de una comparación, respecto de la excelencia o superioridad relativas de los bienes o servicios que el consumidor ve como sustitutos.
Una vez visto lo relatado hasta el momento, parece que queda demostrado que en un contexto de mercado de servicios, la calidad merece un tratamiento y una conceptualización distinta a la que se asignaba a la calidad de los bienes tangibles. A diferencia de la calidad en los productos, calidad que puede ser medida objetivamente a través de indicadores tales como duración o número de defectos, la calidad en los servicios es algo fugaz que puede ser dificil de medir. La propia intangibilidad de los servicios origina que estos sean en gran medida percibidos de una forma subjetiva.
1.4.1. Atributos de la calidad de la atención en Salud15
En la evaluación de la calidad de la atención, es importante tener en cuenta como referencia fundamental, los atributos que caracterizan una buena atención de la salud. Los distintos autores y trabajadores del tema han identificado las siguientes cualidades:
15“Manual de Gestión de Marketing Hospitalario”.Haemoon Oh, Abraham Pizam. (versión en inglés) Editorial
Elsevier, Reino Unido 2008.
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Oportunidad.-Corresponde a la satisfacción de las necesidades de salud en el momento requerido, utilizando los recursos apropiados de acuerdo con las características y severidad de cada caso.
Continuidad.-Se refiere a la aplicación en secuencias lógicas, de las acciones que corresponden a cada una de las etapas del proceso de la atención, bajo la responsabilidad de un equipo de salud.
Suficiencia e integridad.- Provisión suficiente y oportuna de los recursos requeridos para atender las necesidades de salud en forma integral, en sus aspectos de promoción, prevención, curación, recuperación y rehabilitación.
Racionalidad lógica-científica.-se refiere a la utilización del saber médico y de la tecnología médica disponible en un momento dado, para atender un problema de salud específico, con los criterios de enfoque lógico y óptimo.
Satisfacción del Usuario y del Proveedor.- Complacencia del usuario con la atención recibida, con los prestadores de los servicios y con los resultados de la atención. Asimismo, la satisfacción de los proveedores con las condiciones laborales y el medio ambiente en el cual se desempeñan.
Efectividad.- Es el grado máximo de mejoramiento de la salud que es posible alcanzar con la mejor atención disponible.
Eficiencia.- Es la capacidad de reducir al máximo los costos de la atención, sin reducir significativamente el grado de mejoramiento de la salud.
Optimización.- Es el balance entre los costos y los beneficios de la atención en salud.
Aceptabilidad.- Es la conformidad de la atención global con los deseos y
expectativas de los pacientes y sus familiares. Incluye aspectos relativos a la accesibilidad, relación médico-paciente, comodidades del lugar de la atención y conformidad con lso efectos y los costos del tratamiento.
Legitimidad.- Es la conformidad con los principios éticos, valores, normas, regulaciones y leyes que rigen la comunidad.
Equidad.- Es la conformidad con los principios que rigen la justa distribución del cuidado de la salud y sus beneficios entre todos los miembros de la población.
Atención personalizada.- cada usuario de los servicios es un ser humano con características y necesidades particulares, no un número más.
Atención humanizada.- se refiere a la necesidad de una interacción adecuada al nivel de los comportamientos entre el personal encargado de brindar la atención médica y el usuario que la recibe.
Satisfacción del proveedor.- se refiere a la expresión de complacencia que logra quien provee los servicios de salud por la actividad realizada.
Satisfacción de usuario o cliente: se refiere a la expresión de complacencia por la atención y el efecto que ésta produce según sus necesidades.
Costo razonable.- se refiere a que el valor de los servicios prestados esté dentro de los rangos normales de valor correspondientes a los mismos.
1.5. DIMENSIONES DE LA CALIDAD16
En las definiciones de calidad citadas anteriormente, se deduce que la calidad implica varias dimensiones que merecen ser explicadas en detalle:
16 Donabedian, Avedis. “Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad”. Revista de Calidad Asistencial
Suplemento No. 1 2001, Vol. 16. Pag. 119 – 126. Barcelona, España.
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La primera y más importante es la dimensión técnica, que consiste en la mejor aplicación del conocimiento (idoneidad profesional) y la tecnología (procedimientos y equipos) disponibles en favor del paciente. Es el concepto que de manera tradicional han conocido los profesionales de la salud, y depende de manera fundamental, pero no exclusiva, de sus cualidades y capacitación.
La segunda dimensión es la seguridad, la cual se mide según el riesgo implícito para el paciente, considerando los servicios ofrecidos, su condición en particular, la eficacia de la estrategia definida y la destreza con que ésta se aplique. En el momento de iniciar la atención de un paciente, los servicios que se añaden pueden traer un incremento mucho mayor en riesgos que en beneficios, por lo cual una medida de calidad debe ponderar en qué grado se logró el equilibrio más favorable entre ellos. En la dimensión de la seguridad se enfatiza que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar los riesgos a él o a terceros.
La tercera dimensión de la calidad es el servicio, Donabedian considera que la relación interpersonal con el paciente y las características del lugar en que se preste la atención deben reflejar respeto y permitir privacidad y comodidad de cada paciente en particular; lo anterior hace parte integral de la calidad de la atención ya que influye en forma decisiva en la aceptabilidad por parte del paciente y por ello en la naturaleza y éxito de la atención y en los beneficios de la misma. La doctora Palmer añade a esta dimensión la facilidad de acceso; así, si consideramos nuevamente la definición general de calidad, puede concluirse que todo servicio debe ser prestado en el lugar, momento y manera adecuados, lo cual recoge los conceptos de oportunidad y continuidad de la atención.
La cuarta dimensión es el costo racional de la atención, entendiendo su estrecha relación con los beneficios y riesgos que se derivan de ello. Mejorar la calidad puede implicar incrementar los costos, pero también, el uso innecesario o
inadecuado de servicios genera aumentos sin acrecentar la calidad, desperdiciando recursos que podrían ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales, y cuyo costo afecta el acceso y la continuidad. Así, si se suprimen servicios inútiles y se producen otros de manera más eficiente, todo prestador o asegurador puede invertir en calidad.
Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis Donabedian afirmó que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médicas de un modo que rinda los máximos beneficios para la salud, sin aumentar de forma proporcional los riesgos. La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y los beneficios. El modelo conceptual de Donabedian abarca tres aspectos del control de la calidad: estructura, proceso y resultados. Hasta hace poco, el énfasis se ponía principalmente en la estructura y en los aspectos de regulación, acreditación, certificación y licenciamiento. Sin embargo, en la actualidad los procesos suscitan mayor interés, sobre todo aquellos que se orientan a garantizar la seguridad de las intervenciones tanto médicas como quirúrgicas y a fomentar la evaluación de las tecnologías, el empleo de intervenciones médicas basadas en pruebas confirmatorias, la atención protocolizada, y el empleo de indicadores intermedios que permitan medir el rendimiento de los servicios.
Por lo tanto el punto de partida de la empresa debe ser: comprender las necesidades de sus afiliados. Solo se podrá desarrollar un servicio capaz de satisfacer las necesidades de los usuarios cuando se haya comprendido a cabalidad sus exigencias. El punto de partida es conocer las necesidades, seguido por el servicio y nunca al revés. Siempre hay una reacción del usuario ante el servicio que recibe. Esta reacción puede ser: Verbal o escrita y racional o emocional. Sin embargo, independientemente de la forma, el cliente siempre tiene la razón.
El problema es que a veces esa reacción no siempre llega directamente a la
empresa y se debe buscar activamente esta reacción para poder gestionar mejor la calidad del servicio.Si se espera a que llegue la reacción del usuario, probablemente cuando llegue será ya demasiado tarde.
Hay dos tipos de clientes externos e internos. Un cliente es la persona a la que se le entrega el producto o servicio generado con el trabajo.
Las necesidades de los usuarios cambian con el tiempo y las expectativas de calidad aumentan, lo que hace que lo que antes era una característica distintiva y competitiva se vaya convirtiendo con el tiempo, solo en un estándar esperado.
El entorno está cambiando con tanta rapidez que la forma tradicional de hacer las cosas se va tornando obsoleta. Desafortunadamente muchos procesos y subprocesos no son el producto de una planificación, han ido creciendo en una forma desordenada, como respuestas improvisadas frente a la emergencia y /o exigencias puntuales.
La calidad se considera como el medio más importante de la institución para lograr los resultados esperados o sea para lograr la eficacia de los servicios. Para algunas condiciones, los resultados ligan estrechamente con la calidad del servicio, para otras condiciones intervienen fuertemente factores ajenos de la calidad, generalmente características del usuario y su medio ambiente para determinar el grado de éxito del tratamiento.
1.5.1. Otras Dimensiones
Una de las dimensiones más importantes es la accesibilidad a los servicios de salud, la misma que se desglosa en diversos tipos de accesibilidad: 17
17Gabaldón Roncajolo Fernando. “Gerencia de Organizaciones de Servicio” 1ª Edición, Editorial Minerva C.A.
2003, Venezuela.
25
Accesibilidad geográfica: localización, disponibilidad de transporte, tiempo de viaje y condiciones de vías de acceso, área de influencia.
Accesibilidad económica: atenta contra la calidad de servicio por el incremento de la pobreza crítica.
Accesibilidad organizacional: organización de las actividades que ofrecen los servicios de salud. Horario de atención, tiempo de espera, recursos humanos disponibles.
Accesiblidadlinguistica: comunicación, lenguaje.
Accesibilidad física: capacidad físcia y funcional de la institución de salud.
El acto médico debe tener calidad técnica y humana: respeto, ética, solidaridad, equidad, trato confiable, puntualidad, explicación de su padecimiento, conocimiento, tecnología, destreza y habilidad. Estas cualidades son percibilidaspor el cliente quien recibe la prestación del servicio. El usuario emite juicios de valor que pueden ser favorables o desfavorables, de acuerdo a si se satisfacen sus expectativas o no.
1.6. PRINCIPIOS QUE DEFINEN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD18
Los principios que definen la calidad de atención en salud, son:
a) Universal: Atiende las necesidades de salud reales de toda la población, es decir, proporciona una cobertura suficiente, basada en la realidaDepidemiológica y biodermográfica de cada localidad. Para ello, cuenta con un sistema dotado de recursos humanos y materiales suficientes.
18 Dra. Zambrano Lourdes.” Evaluación de la Calidad del Servicio en los Servicios de Emergencia”. Pag. 18 -
21. Caracas Venezuela, Mayo 2003.
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b) Integrar en cada actividad las cuatro funciones básicas de: promoción, prevención, curación y rehabilitación.
c) Reconocer la integralidad biopsicosocial del ser humano y responde a ella. d) Debe ser accesible para todos desde el punto de vista económico, físico y
socialmente. En el aspecto geográfico de la accesibilidad, nadie debe estar a más de 30 minutos de distancia de un Consultorio o Centro de Salud.
e) Es entregada por equipos multidisciplinarios a poblaciones definidas, las cuales deben tener el grado de libre elección de los equipos que sea compatible con la accesibilidad a los servicios y con la programación de sus acciones.
f) Sectorizada: la acción de los equipos de primera línea es sectorizada y tiene una alta capacidad resolutiva. Para ello cada miembro del equipo tiene funciones definidas y todos tienen una preparación básica en salud pública y en ciencias humanas, como parte de la formación en salud. En lo posible, cada equipo de sector incluye a un médico general de niños, un médico general de adultos, un obstetra-ginecólogo y un médico general de adolescentes, además de apoyo especializado en salud mental.
g) Continua en el tiempo: se debe evitar la rotación frecuente de profesionales. Asegura la continuidad y la coordinación entre los distintos niveles de complejidad, en función de las necesidades de cada usuario. Es continua a lo largo del ciclo vital y de las variaciones entre salud y enfermedad.
h) Pone énfasis en la familia y en la comunidad como unidades básicas de atención y no sólo en los individuos.
i) Los profesionales deben salir de los establecimientos a conocer a la población y sus condiciones de vida y salud.
j) Los equipos buscan la colaboración de otros sectores y organizaciones relacionadas con la salud, en su ámbito de acción.
k) Cada persona recibe la atención que su condición requiere, sea cual sea el lugar del país en que se encuentre.
l) La atención se organiza combinando armónicamente las principales
situaciones de existencia de la población: residencial, ocupacional y escolar. m) La atención debe ser oportuna. No debe existir largas listas de espera en los
hospitales.
n) La atención debe ser de alta calidad técnica y humana, con satisfacción para el usuario. Se proporciona la información necesaria y se evita la burocracia en los procedimientos. Hay respeto por las diferencias interculturales.
o) El equipo local y el sistema de salud es responsable del seguimiento de los pacientes y de los problemas colectivos de salud, así como de los sucesos negativos evitables.
p) La atención debe ser siempre deliberadamente educativa y participativa. Se estimula la plena participación de las comunidades en el diagnóstico de sus problemas y aspiraciones de salud, así como en la selección, ejecución y evaluación de las intervenciones.
q) Es racional, es decir, planificada y bien administrada.
r) Los miembros de los equipos deben participar en las decisiones que atañen a su propio trabajo y cuentan con la confianza y respeto de las autoridades a su condición profesional.
s) El modelo se apoya, además, en: La concepción de la salud, la política general de salud, el modelo de desarrollo del país: crecimiento con equidad.
1.7. MARCO NORMATIVO DE LA ATENCION EN SALUD EN BOLIVIA
De manera congruente con las definiciones de calidad, la Constitución Política del Estado boliviano establece que la salud es un derecho de todos los ciudadanos y por tanto, el Estado debe proteger este derecho promoviendo políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo el acceso gratuito de la población a los servicios de salud. Asimismo, se establece en la Carta Magna que los servicios de salud serán prestados de forma ininterrumpida.
El marco normativo que respalda la atención en salud en Bolivia tanto a nivel
nacional como departamental se detalla a continuación19:
1.7.1. CONSTITUCION POLITICA
La Constitución Política del Estado Plurinacional Boliviano en su Artículo 18 Garantiza como Derecho Fundamental la Salud.
Asimismo, la carta Magna en su Capitulo Quinto propiamente en la Seccion II, estipula el derecho a la salud y seguridad social, Articulo 35 I. El Estado en
todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas publicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a los servicios de salud.
Articulo 37 El Estado tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una función suprema y primera responsabilidad financiera. Se priorizara la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.
Articulo 38 II. Los Servicios de salud serán prestados de forma ininterrumpida.
Dentro de la distribución de Competencias establecidas en la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia del Numeral 17 (Políticas de educación y salud) del Parágrafo II del Articulo 298 y la competencia concurrente del Numeral 2 del Parágrafo II ( Gestión del Sistema de Salud y Educación) del Artículo 299 del mismo cuerpo legal.
1.7.2. LEY MARCO DE AUTONOMIAS
Conforme a lo establecido en la Ley Marco De Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Ley N° 031 del 19 de Julio de 2010 Artículo 81. (SALUD).III. De 19Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia, Publicación Gaceta Oficial 02 de Febrero de 2009.
Ley Marco de Autonomías Ley N° 031 del 19 de Julio De 2010. Decreto Departamental Nº 204 del 05 de Agosto de 2014, Reglamento de Organización y Funcionamiento de Establecimientos de Salud de Tercer Nivel. Ley N° 475, de 30 de Diciembre de 2013 Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia.
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acuerdo a la competencia concurrente del Numeral 2 del Parágrafo II del Artículo 299 de la Constitución Política del Estado se distribuyen las competencias de la siguiente manera: 1. Gobiernos Departamentales Autónomos: propiamente en los incisos c) Proporcionar la infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del tercer nivel y d) Proveer a los establecimientos de salud del tercer nivel, servicios básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su uso.
1.7.3. DECRETO DEPARTAMENTAL N° 204
Mediante Decreto Departamental Nº 204 del 05 de Agosto de 2014, se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento de Establecimientos de Salud de Tercer Nivel.
Que, tal como lo establece en su Artículo 4 I) del Decreto Departamental Nº 204, los Establecimientos de Salud de Tercer Nivel de Atención son instancias desconcentradas del Ejecutivo Departamental, tienen autonomía de gestión técnica y administrativa, puede ejecutar programas y proyectos, procurando la generación de recursos económicos para ser auto sostenible. Se rigen por las directrices, normas internas y procedimientos del Ejecutivo Departamental.
1.7.4. SEGURO PUBLICO INTEGRAL DE SALUD
La Ley N° 475, de 30 de Diciembre de 2013, de Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia, establece y regula la atención integral y la protección financiera en salud de la población beneficiaria descrita en la citada Ley, que no se encuentra cubierta por el Seguro Social Obligatorio de Corto Plazo.
El Decreto Supremo No. 1984 de 30 de Abril de 2014, tiene por objeto el de reglamentar la Ley N° 475 del 30 de Diciembre de 2013, de prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia.
1.8. LA CALIDAD TOTAL EN LOS SERVICIOS20
Definir la Calidad Total en los servicios, es hablar del nivel de excelencia, que las organizaciones pueden alcanzar para lograr la satisfacción de los usuarios. Para implementar un sistema de Calidad Total, por parte de las organizaciones que prestan servicios en salud, debe darse un compromiso profundo y total por parte de la alta gerencia. El establecimiento de un sistema eficaz de Calidad Total exige integrar cada vez mayores esfuerzos en materia de liderazgo, en cada una de las áreas que componen la organización, de modo que sea posible y en forma permanente un mejoramiento en la Calidad de atención a los pacientes, cuya respuesta debe reflejarse en la satisfacción de los servicios recibidos por los usuarios. La Calidad Total en el servicio por parte de las organizaciones de salud, debe establecerse básicamente en la preparación previa, que garantice un excelente servicio basado en óptimos conocimientos y tecnología, en la agilidad y rapidez con que se ejecute la atención al usuario y finalmente en la confiabilidad y oportunidad de la información de las pruebas clínicas y demás exámenes que se requieran para establecer el diagnóstico y manejo del paciente, buscando los mayores beneficios con los menores riegos para su bienestar. Además, se debe tener en cuenta otros ingredientes básicos que van a permitir un mayor éxito o fracaso en la prestación de los servicios asistenciales, tales como:
• Saludar en forma cordial y tranquilizadora.
• Iniciar un diálogo sencillo y amigable.
• Prestar atención a sus inquietudes.
• Despedirlo amigablemente con una sonrisa.
20Malagón Londoño Gustavo; Galán Morera Ricardo; Pontón Laverde Gabriel. “Garantía de Calidad en Salud”.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 2006.
31
1.9. LA CALIDAD EN LAS INSTITUCIONES HOSPITALARIAS.
El mejoramiento de calidad en una entidad hospitalaria empieza mucho antes de que el usuario llegue y continúa mucho después de que se va a su casa. De hecho, es un proceso continuo, que envuelve a muchos actores, incluyéndolo al usuario mismo.
En la institución hospitalaria el personal de salud se asegura que el usuario reciba el tratamiento que necesita, buscando de manera permanente la calidad en los servicios que se prestan. Todos los profesionales que cuidan de la salud del usuario siguen protocolos o guías que sugieren una mejor manera de como trataruna enfermedad o lesiones, estas guías son ajustadas a cada caso individual y determina el mejor plan de tratamiento para cada uno. El usuario y su familia tienen el derecho de saber quienes son todos sus proveedores de cuidado de salud.
Cuando el usuario esta listo para salir del hospital, el personal encargado le da las recomendaciones a seguir para continuar su tratamiento, así mismo se le permite expresar sus opiniones sobre su estadía, esta se hace por medio de una encuesta de satisfacción o de una entrevista personalizada, las sugerencias formuladas por el usuarios son tenidas en cuenta establecer cambios en los procedimientos del hospital basándose en sus respuestas.
Cuando los procedimientos cambian y existen nuevas informaciones el personal de la institución se entera a través de programas de entrenamiento y programas educativos, los cuales serán vigilados por los equipos de mejoramiento de la calidad de salud quienes supervisan todas las áreas del hospital y todos los servicios. Estos quipos trabajan para identificar maneras de como hacer que el hospital mejore la calidad de la atención de manera permanente.
organizaciones externas que revisan la calidad, están continuamente supervisando el cuidado que el usuario recibe y el cumplimiento de los requisitos mínimos de calidad21.
1.10. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN PARA GARANTÍA DE LA CALIDAD22
Las estrategias de evaluación para obtener una garantía de calidad, son aquellas evaluaciones externas de prestadores de servicios: los cuales son el licenciamiento, la certificación, y la acreditación de prestadores de servicios de salud. Todos estos instrumentos buscan definir unos estándares de lo que se considera calidad, lograr una evaluación objetiva de su cumplimiento y, establecer un límite mínimo o bien un ideal superior que vaya jalonando el mejoramiento de los prestadores de servicios, sean personas o instituciones. También son muy utilizadas las evaluaciones por indicadores y la auditoría en salud. Las definiciones más aceptadas para dichas estrategias son las siguientes:
Licenciamiento:
Es un proceso de evaluación mediante el cual una entidad, generalmente gubernamental, otorga el permiso a un médico individual o a una organización, para prestar servicios de salud. Se hace la evaluación para asegurar el cumplimiento de unos estándares mínimos, para proteger la salud de los usuarios y la seguridad pública. Esta evaluación se puede repetir de forma periódica para que el prestador pueda continuar con sus funciones.
21Malagón Londoño Gustavo; Galán Morera Ricardo; Pontón Laverde Gabriel. “Garantía de Calidad en Salud”.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 2006.
22 Carlos A. Kerguelén, Ministerio de Protección Social “Calidad en Salud en Colombia” Cap. 3, Pag. 69 – 84.
Editorial Scripto Ltda. Bogotá, Marzo 2008.
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