Pe ne lit i:
ABSTRACT
Objective : to equal be a leak in intestine have anastomosis with stitch single and two layer for right heicolectomy elektif.
Background : technic single layer stitch behind the develop say have aresult leak the smaller equal two layer to search with try animal. But many search to human the equal single and two layer stitch, give the different yield for that the leak reslt. But the scinetist charge the single layer have a advantages that is a cost cheaper and the short time.
Methods : The study do at 32 patient get right hemicolectomy elektif at RSUP H. Adam Malik and RSUD dr. Pirngadi Medan. Random patient divide in to 2 groups (single layer and two layer) each 16 person. The thread use polyglactin (vycril@) 3 – 0 tapper point. Show the mark of peritonitis, there is fistula and the feces out from tube drain. Data analizis statistic with chi-square.
Result : There are 1 patient get a leak each group (6,2%), fisher exact lest p=1,000. Nothing the different distribution kind of sex and age from single and two layer group (p>0,05)
Conclusion : The stitch technic single and two layer has the same safe (result the same leak) than the both of them can wear in anastomosis intestine. But single layer has the advantages the time is faster and the cost is cheaper.
ABSTRAK
Tujuan : membandingkan kejadian kebocoran usus setelah anastomosis dengan penjahitan single dan two layer pada hemikolektomi kanan.
Latar belakang : teknik penjahitan single layer yang belakangan dikembangkan dikatakan mempunyai resiko kebocoran yang lebih kecil dibanding two layer pada penelitian dengan hewan percobaan. Akan tetapi banyak penelitian pada manusia yang membandingkan kedua penjahitan tersebut memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap resiko kebocoran. Tetapi umumnya peneliti sependapat bahwa single layer mempunyai keuntungan yaitu biaya yang lebih murah dan waktu yang lebih singkat.
Metode : penelitian dilakukan pada 32 pasien yang mengalami hemikolektomi kanan elektif di RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan. Pasien secara random dibagi dalam 2 kelompok (single layer dan two layer), masing-masing 16 orang. Benang yang dipakai polyglactin (vycril@) 3 – 0 tapper point. Pengamatan kebocoran dilakukan selama 14 hari dengan memperhatikan tanda-tanda peritonitis, adanya fistula dan keluar feses dari tube drain. Data dianalisa secara statistik dengan chi-square.
Hasil : terdapat 1 pasien yang mengalami kebocoran pada masing-masing kelompok (6,2%), fisher exact test p=1,000. Tidak terdapat perbedaan distribusi jenis kelamin dan umur pada kedua kelompok (p>0,05).
Kesimpulan : teknik penjahitan single dan two layer mempunyai keamanan yang sama (resiko kebocoran yang sama) sehingga keduanya dapat dipakai dalam anastomosis usus. Tetapi single layer mempunyai keuntungan waktu lebih cepat dan biaya lebih murah.
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Teknik penjahitan usus telah diperkenalkan lebih dari seratus tahun
yang lalu oleh Travers, Lembert dan Halsted (Brooks dkk, 1997) dan
kemudian berkembang dan mengalami berbagai modifikasi. Penggunaan alat
stapling pada anastomosis usus menambah dimensi baru pada anastomosis
usus. Dari data penelitian yang membandingkan penjahitan dengan stapler
dan penjahitan manual, dijumpai tidak adanya perbedaan yang bermakna
dalam hal terjadinya komplikasi kebocoran usus setelah operasi (Lustosa dkk,
2002).
Penjahitan secara manual (tanpa alat) lebih ditekankan pada
pendidikan bedah agar dapat melatih ketrampilan tangan dalam penjahitan
usus. Teknik ini membutuhkan pelatihan yang lebih lama dan sering agar
mencapai hasil yang lebih baik.
Hingga saat ini secara garis besar ada dua teknik penjahitan pada
anastomosis usus yang dipakai yaitu single layer dan two layer.
Teknik penjahitan two layer lebih awal diperkenalkan dan telah banyak
dipakai secara luas oleh ahli bedah. Pada teknik penjahitan ini menggunakan
jahitan interrupted pada lapisan luar (outer layer) dan jahitan continous atau
interrupted all player pada lapisan bagian dalam (inner layer). Sesuai dengan
perkembangan ilmu bedah diketahui bahwa pada dinding usus lapisan yang
kuat menahan regangan adalah lapisan serosubmukosa sehingga akhir-akhir
teknik ini hanya dilakukan penjahitan pada lapisan yang kuat pada dinding
usus yaitu serosubmukosa.
Beberapa peneliti berpendapat bahwa teknik penjahitan single layer
mempunyai resiko nekrotik jaringan yang lebih rendah sehingga resiko
kebocoran setelah operasi anastomosis usus juga lebih rendah (Thompson
dkk, 1993; Ah Chong dkk, 1996; Brodsky dkk, 1997; Law dkk, 1999). Everett
dkk, (1975), melakukan perbandingan antara kedua teknik tersebut dan
mendapatkan kebocoran 25% pada teknik two layer dan 15% pada teknik
single layer. Maurya dkk, (1988) mendapatkan 18% kebocoran pada teknik
two layer dan 7% pada teknik single layer. Sedangkan Goligher dkk, (1977)
mendapatkan terjadinya kebocoran yang lebih tinggi pada penjahitan single
layer (45%) dari pada two layer (26%). Irvin dkk, (1973), Ordorica dkk, (1988),
Burch dkk, (2000) dan Satoru dkk, (2004), tidak menemukan perbedaan yang
bermakna diantara kedua teknik tersebut.
Hingga saat ini masih menjadi kontroversi teknik mana yang
mempunyai resiko lebih rendah terhadap terjadinya kebocoran usus setelah
anastomosis.
Namun untuk diketahui bahwa umumnya para ahli berpendapat teknik
single layer mempunyai keuntungan waktu yang lebih cepat dan pemakaian
benang yang lebih sedikit (Satoru dkk, Burch dkk dan Goligher dkk). Teknik
single layer juga tidak memperkecil lumen usus yang disambung (Satoru dkk).
Akan tetapi pada kasus-kasus dimana terdapat jaringan usus yang tidak baik
dan pada daerah yang tidak mempunyai lapisan serosa lebih baik
menggunakan teknik two layer (Moti dan Upson, 1981).
Berdasarkan latar belakang tersebut, apakah teknik anastomosis single dan
two layer memberikan resiko kebocoran usus yang berbeda setelah
anastomosis elektif pada hemikolektomi kanan, terutama untuk kasus-kasus
yang dijumpai di Rumah Sakit Pendidikan Fakultas Kedokteran Sumatera
Utara.
1.3. Tujuan Penelitian
Untuk membandingkan kejadian kebocoran usus setelah anastomosis elektif
dengan teknik single dan two layer pada hemikolektomi kanan.
1.4. Hipotesa
Penjahitan dengan teknik single layer memberikan resiko kejadian kebocoran
usus yang lebih rendah dibandingkan dengan teknik two layer setelah
anastomosis elektif pada hemikolektomi kanan.
1.5. Kontribusi Penelitian
Diharapkan nantinya dapat memberikan pilihan teknik penjahitan anastomosis
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Penyatuan dua bagian usus untuk mengembalikan fungsi usus tanpa
kebocoran tidaklah mudah. Ada beberapa prinsip dasar yang penting yang
telah ditentukan untuk mendapatkan hasil yang baik, yaitu : aproksimasi
(merapatkan) usus yang akurat tanpa tegangan, suplai darah (vaskularisasi)
yang baik untuk kedua bagian usus yang disatukan, mengatasi infeksi, kondisi
penderita dan penyakit penyerta yang menghambat proses penyembuhan
dan keadaan jaringan usus itu sendiri. Teknik penjahitan anastomosis sangat
penting, sebab berperan dalam aproksimasi dan suplai darah (vaskularisasi)
ke jaringan usus yang disambung.
Angka kegagalan pada anastomosis usus berkisar 1,5% (Matheson
dkk) sampai dengan 2,2% (Carty dkk). Kebocoran anastomosis
meningkatkan morbiditas dan mortalitas operasi, dapat memperpanjang masa
perawatan dan dapat meningkatkan angka kematian sampai sepuluh kali lipat
(penelitian Debas dkk, 1973). Kematian akibat kebocoran usus berkisar 1/5 –
1/3 dari seluruh kematian setelah operasi (laporan Shrock dkk, 1973).
Kegagalan anastomosis bahkan dapat terjadi dalam keadaan yang paling
ideal sekalipun.
Penyembuhan Anastomosis Usus
Kekuatan dinding usus terutama terdapat pada lapisan
serosubmukosa dan perlu diketahui bahwa untuk menjahit segmen usus,
lapisan otot usus, baik longitudinal maupun sirkuler. Tidak adanya lapisan
peritoneum mengakibatkan jahitan pada daerah rektum di bawah peritoneum
refleksi dan esophagus bagian thorakal menjadi lebih sulit dibandingkan
menjahit segmen intraperitoneum.
Sebagai tambahan, lambung dan usus halus mempunyai suplai darah
yang lebih baik dibandingkan esophagus dan usus besar. Maka dari itu
lambung dan usus halus memiliki penyembuhan yang lebih baik.
Proses penyembuhan anastomosis usus menyerupai proses
penyembuhan luka bagian lain tubuh, terbagi atas fase inflamasi, proliferasi
dan remodeling-maturasi.
Komponen terkuat dinding usus, serosubmukosa, mengandung
jaringan ikat yang kolagenous. Kolagen merupakan hal penting yang
menentukan kekuatan usus, sehingga merupakan salah satu bagian yang
penting dalam penyembuhan anastomosis.
Pembentukan kolagen meningkat mencapai 60% pada hari ke-3 dan
ke-4, dan mencapai puncaknya pada hari ke-5 sampai dengan hari ke-7
setelah operasi, dan pada kolon hal ini dapat bertahan hingga lebih dari 120
hari (4 bulan) yang kemudian menurun ke keadaan normal. Dua bagian
usus yang disambung sudah merekat pada hari pertama (24 jam ) setelah
operasi, kekuatan anastomosis akan meningkat mencapai kekuatan penuh
hari ke-14 sampai hari ke-21 (Wise dkk, 1975).
Teknik Penjahitan Single dan Two Layer
Teknik penjahitan anastomosis two layer telah dikenal lebih dahulu
pada awal abad ke-19 melalui percobaan pada hewan anjing yang dilakukan
anastomosis usus halus pada manusia dengan menggunakan metode
Lembert. Pada tahun 1880, Czerny mengatakan jahitan pada lapisan baigan
dalam (inner layer) akan mengurangi resiko terjadinya kebocoran dan
membuat aproksimasi mukosa yang lebih baik. Sejak itu teknik penjahitan two
layer pada anastomosis usus banyak dipakai oleh ahli bedah.
Teknik penjahitan single layer, pertama kali diperkenalkan oleh
Hautefeuille pada tahun 1976 dengan melakukan penjahitan hanya pada
serosubmukosa yang continousus. Di Amerika teknik ini diperkenalkan
pertama kali oleh Allen dkk, yang mempresentasikan hasilanya pada Texas
Surgical Society pada tahun 1979.
Pada awalnya diyakini bahwa teknik anastomosis two layer dianggap
lebih aman. Namun teknik anastomosis single layer lebih baik dilakukan
pada pasien-pasien yang membutuhkan operasi yang lebih cepat seperti
pada umur tua dan pada daerah yang sulit (menurut Julian Britton). Analisa
patologi dari anastomosis two layer, menunjukkan adanya area nekrotik
yang mikroskopis dan adanya tanda-tanda strangulasi pada lapisan bagian
dalam (penelitian Oneil dkk, 1962). Studi pada hewan menunjukkan bahwa
teknik penjahitan single layer membutuhkan waktu kerja yang lebih singkat,
pembentukkan vaskularisasi yang lebih cepat, penyempitan lumen usus yang
disambung lebih sedikit, penyembuhan luka lebih cepat dan meningkatkan
kekuatan anastomosis usus pada hari-hari pertama setelah operasi (penelitian
Templeton dkk, 1985). Menurut J. Goligher lebih baik dalam hal pemulihan
fungsi usus (seperti : peristaltik, flatus dan defekasi), walaupun dalam
penelitiannya menunjukkan angka kebocoran yang lebih tinggi pada single
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Sub-bagian Bedah Digestif, Bagian Ilmu
Bedah FK-USU pada R.S. H. Adam Malik dan R.S dr. Pirngadi Medan.
Waktu penelitian dibutuhakan sampai jumlah sample tercukupi.
3.2. Rancangan Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dalam bentuk uji klinis
acak.
3.3. Objek Penelitian
Sampel diambil dari semua pasien yang mengalami anastomosis pada
hemikolektomi kanan elektif yang datang ke Sub-Bagian Bedah Digestif
RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan.
3.3.1. Besar Sampel
Dengan menetapkan sesuai kejadian bocor anastomosis dengan
teknik single layer adalah 5% (Ordorica dkk) dan teknik two layer adalah 25%
(Everett dkk) serta dengan menetapkan sesuai -error 0,05 dan -error 0,2
maka besar sampel yang dibutuhkan untuk tiap kelompok adalah 16.
Semua pasien yang mengalami anastomosis pada hemikolektomi
kanana yang elektif.
3.3.3. Kriteria Eksklusi
Pasien yang disertai penyakit yang dapat mempengaruhi
penyembuhan luka (misalnya: DM, TBC, dll)
Keadaan jaringan usus yang jelek.
Pasien meninggal setelah operasi akibat penyakit lain.
3.4. Pelaksanaan Penelitian
Sampel secara random dibagi dalam dua kelompok. Kelompok pertama akan
dilakukan tindakan end to end anastomosis single layer dan kelompok kedua
akan dilakukan tindakan end to end anastomosis two layer. Penjahitan
(operator) dilakukanoleh orang yang berbeda (lebih dari satu orang) tetapi
berpengalaman. Benang yang dipakai pada kedua teknik penjahitan adalah
polyglactin (vycril @) 3 – 0 taper point. Untuk menghindari iskemik pada
anastomosis, tarikan pada jahitan jangan terlalu kuat dan diusahakan
aproksimasi yang baik. Setelah operasi pasien dirawat sesuai perawatan
pasien reseksi usus. Pengamatan terhadap kebocoran usus dilakukan selama
14 hari. Kebocoran anastomosis usus diamati dengan memperhatikan
tanda-tanda peritonitis, adanya fistel yang mengeluarkan feses atau keluar feses
dari tube drain.
Hasil data yang didapat diuji secara statistik dengan menggunakan
komputer. Data yang didapat dari variabel efek berskala nominal diuji dengan
BAB 4
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada 32 kasus yang mengalami tindakan
hemikolektomi kanan elektif yang secara random dibagi dalam dua kelompok.
Kelompok pertama terdiri dari 16 sampel dilakukan tindakan penjahitan usus
single layer dan kelompok kedua dilakukan tindakan penjahitan usus two layer.
Secara keseluruhan, 15 kasus laki-laki dimana 8 penderita dengan single
layer dan 7 penderita dengan two layer dan 17 kasus wanita dimana 8
penderita dengan single layer dan 9 penderita dengan two layer (tabel-1).
Secara statistik tidak dijumpai perbedaan distribusi jenis kelamin pada 2
kelompok perlakuan (p>0,05). Rentang umur penderita berada diantara 31
hingga 70 tahun dengan jumlah terbanyak berada pada umur 51 hingga 60
tahun (n=12); tabel-2. Secara statistik tidak dijumpai perbedaan distribusi
umur pada 2 kelompok perlakuan (p>0,05).
Tabel-1 : Karakteristik jenis kelamin sampel penelitian.
JENIS KELAMIN SINGLE LAYER TWO LAYER TOTAL
LAKI-LAKI 8 7 15
WANITA 8 9 17
TOTAL 16 16 32
x2=0,125 P=0,723
Tabel-2 : Karakteristik umur sampel penelitian.
31 – 40 3 1 4
41 – 50 5 5 10
51 – 60 6 6 12
>60 2 4 6
TOTAL 16 16 32
x2=1,667 P=0,644
Dari hasil penelitian terdapat dua kasus kebocoran, masing-masing
satu kasus (6,2%) dari tindakan penjahitan single layer dan satu kasus
(6,2%) dari tindakan penjahitan two layer (tabel-3).
Dari penelitian ini terlihat bahwa resiko terjadinya kebocoran pada
kedua teknik ini tidak berbeda (p>0,05), yaitu pada penderita dengan umur
tua (>60 tahun).
Tabel-3 : Hubungan antara jahitan dengan kebocoran.
KEBOCORAN SINGLE LAYER TWO LAYER TOTAL
( - ) 15 93,8% 15 93,8% 30
( + ) 1 6,2% 1 6,2% 2
TOTAL 16 100% 16 100% 32
4.2. Pembahasan
Banyak penelitian sekarang ini yang menggambarkan keunggulan dan
keamanan antara single dan two layer anastomosis setelah reseksi usus.
Pada penelitian ini hanya dikhususkan pada resiko terjadinya kebocoran usus
karena hal tersebut merupakan hal yang paling penting dalam anastomosis
usus.
Pada awalnya diyakini bahwa teknik penjahitan two layer dianggap
lebih aman. Kemudian penjahitan single layer dikembangkan karena analisa
patologi pada usus hewan penjahitan two layer menunjukkan adanya area
nekrotik pada lapisan bagaian dalam (inner layer) penjahitan (Oneil dkk, 1962).
Kemudian penelitian pada hewan menunjukkan bahwa pada single layer
pembentukkan vaskularisasi lebih cepat, penyembuhan luka lebih cepat dan
meningkatkan kekuatan anastomosis usus pada hari-hari pertama setelah
penjahitan (Templeton dkk, 1985). Pada penelitian Goligher dkk (1977),
dijumpai resiko kebocoran yang lebih tinggi pada single layer. Teknik
penjahitan yang mereka pakai adalah matras vertikal (all layer) pada
duapertiga posterior usus dan matras horizontal (all layer) pada sepertiga
anterior dimana pada two layer ditambah jahitan pada lapisan serosa,
kemudian mereka memasukkan semua anastomosis usus pada penelitian
mereka. Kedua hal ini yang mungkin dapat menjelaskan hasil yang didapat
Pada penelitian ini, dijumpai kebocoran 1 dari 16 kasus yang
mengalami hemikolektomi kanan elektif (6,2%) masing-masing pada single
dan two layer. Hasil yang didapat pada penelitian ini sama dengan beberapa
penelitian yang menunjukkan bahwa penjahitan anastomosis usus dengan
single dan two layer mempunyai keamanan yang sama seperti : Ordorica dkk
(1998), Burch dkk (2000), Satoru dkk (2004). Menurut Juian Britton (2006),
pada penjahitan usus aproksimasi (inversi)dan vaskularisasi penting untuk
diperhatikan. Pada kedua teknik tersebut hal-hal tersebut dapat dipenuhi.
Terjadinya nekrosis dapat dihindari dengan menghindari tegangan yang
berlebihan dan untuk hal ini dibutuhkan pengalaman. Tetapi teknik single
layer mempunyai keuntungan yang signifikan dalam hal membutuhkan waktu
yang lebih singkat dan kebutuhan akan benang yang lebih sedikit sehingga
biaya lebih murah.
Seperti diketahui bahwa faktor-faktor yang berperan dalam
keberhasilan anastomosis usus adalah : aproksimasi kedua bagian usus yang
disambung, suplai darah, infeksi, kondisi penderita, penyakit penyerta yang
menghambat pemulihan jaringan dan keadaan usus itu sendiri. Teknik
penjahitan sangat penting pada aproksimasi dan suplai darah ke jaringan.
Pada keadaan jaringan usus tidak baik (terutama pada keadaan emergensi)
dimana lapisan serosubmukosa usus rapuh, pemakaian teknik penjahitan
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
1. Dikelompokkan 32 kasus yang mengalami tindakan hemikolektomi kanan
elektif, dimana 16 orang mendapat tindakan anastomosis single layer dan
16 orang lainnya mendapat tindakan anastomosis two layer.
2. Kebocoran usus setelah anastomosis dijumpai pada 2 orang,
masing-masing 1 orang (6,2%) dari tiap kelompok perlakuan.
3. Teknik penjahitan anastomosis single layer dan two layer tidak
memberikan perbedaan dalam hal terjadinya resiko kebocoran usus pada
kasus-kasus elektif (p=1,000).
5.2. Saran
1. Pada kasus-kasus anastomosis usus yang elektif dapat dipakai kedua
teknik penjahitan tersebut.
2. Peneliti lebih menganjurkan pemakaian teknik single layer karena
kelihatannya memberikan keuntungan dalam hal waktu yang lebih singkat
dan biaya yang lebih rendah.
3. Perlu dilakukan penelitian kembali dengan jumlah sampel yang lebih
4. Pada kasus-kasus emergensi (dimana jaringan usus tidak baik), masih
lebih baik pemakaian two layer mengingat lapisan serosubmukosa usus
DAFTAR PUSTAKA
Bailey. (2004). Short Practice of Surgery. 24th edition. Arnold. New York.
103-5
Britton J. (2003). Section 5 Gastrointestinal Tract and Abdomen. Chapter 29
Intestinal Anastomosis. File :// G :\ Name Folder \ Section 5 Chapter
29 Intestinal Anastomosis.htm.
Brodsky JT, dadian N. (1997). Single layer Continuous Suture for
GastrojejunostomyAm Surgery. Vol: 66, 395-8
Brooks DC, Zinner MJ. (1997). Surgery of the Small and Large Bowel.
Maingot’s Abdominal Operation. Volume 2. 10th edition. Appleton &
Lange. Connecticut. 1309-10
Burch JM, Franciose RJ, Moore EE, Biffl WL, Offner PJ. (2000). Single layer
Continuous Versus Two layer Interrupted Anastomosis. A Prospective
Randomized Trial. Annal of Surgery. Vol : 231. No : 6. 833-6.
Burkit HG, Clive RG. (2002). Essential Surgery. 3nd edition. Churchill
Livingstone. Manchester. 284
Garcia O, Takahash M, Velasco L, Gaxiola M, Sotres VA, Santilan DP. (2006).
Single layer Colonic Anastomosis Using Polyglconat (Maxon) vs Two
layer Anastomosis Using Chromic Cutgut and Silk. Sao Paulo Medical
Journal. Vol : 58. 198-9.
Goligher J, Duthie H, Nixon H. (1984). Surgery of the Anus Rectum and Colon.
5th edition. Bailliere Tindal. London. 497-9.
Khubchandani M, Upson J. (1981). Experience with Single layer Rectal
Anastomosis. Journal of The Royal Society of Medicine. Vol : 74.
Luiz R, Virginio CT, Manuel JS, Eduargo CFR, Felix COB, Neil FN. (1999).
End on Extramucosal Single layer Suture with Double Anchoring in
The Submucosa on Rabbits. Acta Cirurgica Brasileria. Vol : 14. 170-7.
Lustosa SA, Matos D, Atallh AN, Castro AA. (2002). Stapled Versus
Handsewn Methods for Colorectal Anastomosis Surgery. A systemic
Review of Randomized Controlled Trials. Sao Paulo Medical Journal.
Vol : 120. 132-6.
Polglase AL, Hughes ESR, McDermot FT. (1981). A Comparison of End to
End Staple and Suture Colorectal Anastomosis in the Dog Annal
Surgery. Vol : 206. 335.
Puleo A, La Greca G, Candiano C, Aronica G, Li Destri G, Scilletta B. (1991).
Single layer Interrupted Anastomosis in The Gastrointestinal Tract. Am
J Surg. Vol : 126. 461-7.
Shikata S, Yamagishi H, Taji Y, Shimada T, Noguchi Y. (2004). Single Versus
Two layer Intestinal Anastomosis: A Meta-Analysis of Randomized
