BUPATI SLEMAN. KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN NOMOR : 55 /Kep.KDH/A/ 2003 TENTANG IZIN KULIAH KERJA NYATA, PRAKTEK KERJA LAPANGAN DAN PENELITIAN

(1)

BUPATI SLEMAN

KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN NOMOR : 55 /Kep.KDH/A/ 2003

TENTANG

IZIN KULIAH KERJA NYATA, PRAKTEK KERJA LAPANGAN DAN PENELITIAN

BUPATI SLEMAN,

Menimbang : bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kuliah kerja nyata, praktek kerja lapangan dan penelitian di wilayah Kabupaten Sleman perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Izin Kuliah Kerja Nyata, Praktek Kerja Lapangan dan Penelitian.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950, 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan

Daerah,

3. Keputusan menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 1983 tentang Pedoman penyelenggaraan Pelaksanaan Penelitian dan Pengembangan di Lingkungan Departemen Dalam Negeri 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 200''

tentang Perubahan Pertama atas Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahuri 2002 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sleman.

5. Keputusan Bupati Sleman Nomor 34/Kep.KDH/2001 tentang Perubahan Pertama Keputusan Bupati Sleman Nomor 05/Kep.KDH/2000 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN TENTANG IZIN KULIAH KERJA NYATA, PRAKTEK KERJA LAPANGAN DAN PENELITIAN.

(2)

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1 Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:

(1) Kuliah Kerja Nyata atau kegiatan dengan penyebutan lain yang sejenis dengan itu serta kegiatan lain yang melekat padanya selanjutriya disebut KKN adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa sebagai wahana pembelajaran dan sosialisasi serta pengabdian ilmu yang di dapat di bangku kuliah yang dilakuka baik di tengah rnasyarakat, wilayah daerah, di instansi pemerintah dan atau instansi non pemerintah.

(2) Praktek Kerja Lapangan atau Praktek Pengenalan Lapangan atau Praktek Kerja industri atau kegiatan dengan penyebutan lain yang sejenis dengan itu yang selanjutnya disebut PKL adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa atau siswa sekolah sebagai wahana praktek dari ilmu yang dipelajari di bangku kuliah atau sekolah yang dilakukan instansi pemerintah daerah.

(3) Penelitian adalah suatu usaha ilmiah yang dilaksanakan secara metodologi, dan sistematis untuk menemukan fakta-fakta, hal-hal baru, menguji kebenaran suatu teori, anggapan atau hipotesa, memecahkan masalah dan mencari penerapan praktis untuk menemukan sesuatu yang penting meliputi kegiatan pendataan, survey, sensus, studi kelayakan, studi eksploratif, preminary survey dan inventarisasi.

(4) Survey adalah cara pengumpulan data atau bahan tentang suatu hat, yang meliputi suatu lapangan yang luas, serentak dan merata untuk mengetahui gejala-gejala apa, atau keadaan yang bagaimana, yang pada saat itu sedang berlangsung.

(5) Studi Kelayakan (Feasibility Study) adalah kegiatan yang dilakukan dalm rangka mengambil dasar-dasar asumsi (dugaan) yang dapat dipergunakan sebagai landasan suatu perencanaan (misalnya perencanaan proyek-proyek operasional atau proyek-proyek penelitian).

(6) Studi Eksploratif adalah studi yang dilakukan untuk menemukan probtematik-problematik baru.

(7) Preminary Survey adalah kegiatan yang dilakukan untuk mendahului suatu porgram penelitian, misalnya identifikasi masalah.

(8) Badan Hukum adalah lembaga pemerintah maupun non pemerintah yang dibentuk berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku ditetapkan

(3)

(4)

BAB II KETENTUAN PERIZ1NAN Bagian Kesatu Jenis Perizinan Paragraf 1 Kewajiban Izin Pasal 2

Setiap orang atau badan hukum yang melakukan kegiatan KKN, PKL dan peneiitian wajib memiliki izin.

Paragraf 2 Izin KKN

Pasal 3

(1) Izin KKN wajib dimiliki oleh Badan hukum yang melakukan kegiatan KKN di wilayah daerah.

(2) Badan hukum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) sebelum mengajukan permohonan izin wajib melakukan konsultasi ke Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dalam rangka sinkronisasi program, sasaran dan Iokasi pelaksanaan KKN.

(3) Badan hukum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berdasarkan hasil konsultasi dengan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah melakukan observasi lapangan untuk memperoleh persetujuan lokasi KKN dari lurah desa dan diketahui oleh camat setempat.

Pasal 4

Izin KKN berlaku selama satu periode, dengan jangka waktu selama-lamanya 3 (tiga) bulan.

Paragraf 3 Izin PKL

(5)

Pasal 5

Izin PKL wajib dimiliki oleh badan hukum yang melakukan PKL di lingkungan pemerintah daerah.

Pasal 6 Izin PKL berlaku selama-lamanya 4 (empat) bulan.

Paragraf 4 lzin Penelitian

Pasal 7

Izin penelitian wajib dimiliki oleh orang atau badan hukum yang melakukan kegiatan penelitian di lingkungan pemerintah daerah atau di wilayah daerah.

Pasal 8

Izin penelitian berlaku selama-lamanya 3 (tiga) bulan.

Bagian Kedua

Dasar Pertimbangan Pernberian Izin

Pasal 9 Dasar pertimbangan pemberian izin KKN:

a. kesesuaian program KKN dengan program pembangunan daerah, b. kesesuaian program KKN dengan lokasi KKN,

c. lokasi KKN yang tidak tumpang tindih,

d. kondisi ketartiban masyarakat di wilayah daerah.

Pasal 10 Dasar Pertimbangan pemberian Izin PKL

a. kesesuaian antara ilmu yang dipelajari dengan instansi tempat PKL, b. intensitas volume pekerjaan instansi.

Pasal 11 Dasar pertimbangan pemberian izin penelitian:

a. materi penelitian bermanfaat bagi program pembangunan daerah, b. materi penelitian tidak mengakibatkan gangguan ketertiban masyarakat

(6)

Bagian Ketiga Tata cara Perizinan

Paragraf 1 Persyaratan

Pasal 12

(1) Permohonan izin KKN disampaikan secara tertulis kepada Bupati melalui Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah.

(2) Persyaratan Izin KKN:

a. surat permohonan izin KKN,

b. surat persetujuan lokasi dari Lurah Desa dan diketahui oleh Camat untuk lokasi di wilayah daerah, dan oleh kepada instansi untuk lokasi di lingkungan pemei intah daerah,

c. proposal kegiatan KKN yang berisi keterangan sekurang-kurangnya

1. calon lokasi yang akan ditempati meliputi nama padukuhan, desa dan kecamatan,

2. data peserta KKN sesuai dengan cakupan lokasinya. 3. jadwal waktu pelaksanaan KKN,

4. pola atau jenis KKN yang dilaksanakan, 5. program dan kegiatan KKN,

6. penanggung jawab dan dosen pembimbing lapangan.

d. surat pernyataan sanggup menyerahkan hasil pelaksanaan KKN.

Pasal 13

(1) Permohonan izin PKL disampaikan secara tertulis Kepada Bupati melalui Kepala Instansi yang aKan digunakan sebagai lokasi PKL.

(2) Persyaratan izin PKL:

a. surat pormohonan izin PKL.

b. proposal kegiatan PKL yang berisi keterangan 1. maksud dan tujuan PKL,

2. daftar nama dan jumlah peserta PKL, disertai dengan data bidang keilmuan calon peserta,

3. jadwal pelaksanaan PKL, 4. metode PKL,

5. penanggung jawab PKL.

(7)

Pasal 14

(1) Permohonan izin penelitian disampaikan secara tertulis kepada Bupati melalui Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah.

(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berisi keterangan: a. identitas peneliti dan penanggung jawab penelitian,

b. lembaga asal peneliti,

c. alamat lembaga dan rumah peneliti, d. lokasi penelitian,

e. waktu penelitian. (3) Persyaratan izin penelitian:

a. surat permohonan izin penelitian,

b. proposal penelitian, yang telah disetujui oleh dosen pembimbing dan daftar pertanyaan.

c. surat pernyataan sanggup menyerahkan hasil penelitian, d. foto calon peneliti ukuran 2 X 3 sebanyak 2 lembar,

e. surat keterangan dari departemen teknis dan Gubernur bagi pemohon yang berstatus Warga Negara Asing.

Paragraf 2 Prosedur Perizinan

Pasal 15

(1) Permohonan izin KKN, dan penelitian yang sudah lengkap dan benar dilakukan pengkajian oleh Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan berkoordinasi dengan Dinas Polisi Pamong Praja dan Ketertiban Masyarakat.

(2) Permohonan izin PKL yang sudah lengkap dan benar dilakukan pengkajian oleh kepala instansi.

(3) Keputusan atas permohonan izin KKN dan penelitian diberikan oleh Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dalam jangka waktu 6 (enam) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar.

(4) Keputusan atas permohonan izin PKL diberikan oleh kepala instansi dalam jangka waktu 6 (enam) harn kerja sejak berkas diterima secara lengkap dan benar.

(5) Keputusan atas permohonan izin KKN, PKL dan penelitian berbentuk penerimaan atau penolakan permohonan izin.

(6) Terhadap permohonan izin KKN, PKL dan penelitian yang tidak ada keputusan sampai dengan batas waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) maka terhadap permohonan izin yang bersangkutan dianggap diterima.

(8)

(7) Izin yang telah diberikan dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila dalam pelaksanaannya bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(8) Kepala Badan Perencanaan Pambangunan Daerah dan Kepala instansi dalam memberikan keputusan atas permohonan izin, sesuai format sebagaimana dimaksud dalam lampiran Keputusan ini.

Bagian Keempat Pelaporan

Pasal 16

Setiap pemegang izin KKN, PKL dan Penelitian wajib menyampaikan laporan hasil pelaksanakan kegiatan masng-masing selambat-lambatnya 1(satu) bulan sejak berakhirnya jangka waktu izin.

Pasal 17

(1) Laporan pelaksanaan KKN dan penelitian disarnpaikan kepada Bupati melalui Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah.

(2) Laporan pelaksanaan PKL disampaikan kepada Bupati melalui Kepala instansi tempat pelaksanaan PKL.

(3) Laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) darn ayat (2) disampaikan sebanyak 1 (satu) eksemplar.

Pasal 18

(1) Laporan pelaksanaan KKN dibuat dalam bentuk buku, yang memuat sekurang-kurangnya:

a. latar belakang, b. permasalahan, c. lokasi KKN,

d. maksud dan tujuan,

e. pelaksanaan program dan kegiatan KKN.

f. laporan bantuan KKN (bagi yang menerima bantuan). g. kesimpulan dan saran.

(2) Laporan pelaksanaan PKL dibuat dalam bentuk buku yang memuat sekurang-kurangnya:

a. latar belakang, b. permasalahan, c. lokasi PKL,

(9)

d. maksud dan tujuan, e. pelaksanaan PKL, f. kesimpulan dan saran,

(3) Laporan hasil pelaksanaan penelitian bisa dalam bentuk laporan akhir, laporan tugas akhir, laporan penelitian, skripsi, tesis, disertasi atau bentuk laporan penelitian lainnya.

Bagian Kelima Kewajiban dan Larangan

Pasal 19 (1) Setiap peserta KKN berkewajiban:

a. melaporkan din kepada pejabat pemerintah setempat (camat/lurah desa) dan atau kepala instansi untuk mendapatkan petunjuk seperlunya,

b. menjaga tata tertib dan mentaati ketentuan-ketentuan setempat yang berlaku,

c. menyampaikan laporan hasil pelaksanaan KKN kepada Bupati melalui Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah.

(2) Setiap peserta PKL berkewajiban untuk:

a. melaporkan diri kepada kepala instansi setempat untuk meridapat petunjuk seperlunya,

b. mentaati segala peraturan yang ada di tempat PKL,

c. menyampaikan laporan hasil pelaksanaan PKL kepada Bupati melalui Kepala instansi yang bersangkutan.

(3) Setiap pemegang izin penelitian berkewajiban:

a. melaporkan diri kepada pejabat pemerintah setempat (camat/lurah desa) dan atau kepala instansi guna mendapat petunjuk seperlunya,

b. menjaga tata tertib dan mentaati ketentuan-ketentuan setempat yang berlaku,

c. menyampaikan laporan hasil pelaksanaan penelitian Kepadra Bupati melalui Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Pasal 20

Setiap pemegang izin dilarang menyalahgunakan izin yang diberikan untuk kepentingan diluar yang direkomendasikan.

BAB III

(10)

Pasal 21

(1) Pelaksanaan, pembinaan, dan pengawasan atas pemberian izin KKN dan penelitian dilakukan oleh Badan Perencanaan Pembangunan Daerah.

(2) Pelaksanaan, pembinaan, dan pengawasan atas pelaksanaan izin PKL dilakukan oleh masing-masing instansi.

(3) Pembinaan dan pengawasan atas pemberian izin sebdgaimana dimaksud dalar ayat (1) dan ayat (2) dikoordinasikan dengan instansi terkait secara fungsional.

Pasal 22

Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Kepala instansi dapat mengeluarkan petunjuk lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaan izin.

BAB IV

KETENTUAN PERALIHAN Pasal 23

Izin KKN, PKL, dan penelitian yang telah diberikan sebelum berlakunya Keputusan ini dinyatakan tetap berlaku sampai dengan batas waktu yang diberikan.

BAB V

KETENTUAN PENUTUP Pasal 24

Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.

Pasal 25

Keputusan ini muiai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Keputusan ini dengan penempatannnya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sleman.

Ditetapkan di Sleman,

Pada tanggal 23 Oktober 2003 BUPATI SLEMAN,

Cap/ttd

(11)

Diundangkan di Sleman. Pada tanggal 25 Oktober 2003

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SLEMAN Cap/ttd

SUTRISNO

(12)

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN NOMOR : 55/Kep.KDH/A/2003 TANGGAL : 23 Oktober 2005

A. FORMAT SURAT IZIN KKN

KOP SURAT BAPPEDA

SURAT IZIN

NOMOR : 424.4/Bappeda/.../200.. TENTANG

KULIAH KERJA NYATA

KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH,

Dasar : Keputusan Bupati Sleman Nomor : /Kep.KDH/A/ tentang Izin Kuliah Kerja Nyata, Praktek Kerja Lapangan dan Penelitian.

Menunjuk : Surat dari ...Nomor ... Tanggal ... Hal...

MENGIZINKAN: Kepada : Nama : NIP/NIK : Jabatan : : Instansi/Perguruan Tinggi : (selaku penanggung jawab KKN) Alamat Instansi/ Perguruan

Tinggi :

Untuk : melaksanakan KKN mahasiswa dengan lokasi yang direkomendasikan/disetujui adalah :

selama ... dari tanggal ... s.d ...

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Wajib melaporkan did kepada pejabat pemerintah setempat (camat/lurah desa) dan atau kepala instansi untuk mendapat petunjuk seperlunya.

2. Wajib menjaga tata tertib dan mentaati ketentuan-ketentuan setempat yang berlaku.

3. Wajib menyampaikan laporan hasil pelaksanaan KKN sebanyak 1 (satu) eksemplar kepada Bupati melalui Kepala Bappeda.

4. Izin tidak disalahgunakan untuk kepentingan-kepentingan diluar yang direkomendasikan. 5. Izin ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak dipenuhi ketentuan-ketentuan di atas.

Demikian izin ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya, diharapkan pejabat pemerintah/non pemerintah setempat memberikan bantuan seperlunya.

Setelah selesai pelaksanaan KKN Saudara wajib menyampaikan laporan kepada kami 1 (satu) bulan setelah berakhirnya KKN.

Dikeluarkan di Sleman Pada tanggal

KEPALA BAPPEDA,

...

Tembusan surat izin ini disampaikan kepada: 1. Bupati Sleman (sebagai laporan)

2. Kepala Dinas Pol PP dan Tibmas Kab. Sleman 3. Camat ....

(13)

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN NOMOR : 55/Kep.KDH/A/2003 TANGGAL : 23 Oktober 2005

B. FORMAT SURAT IZIN KKN

KOP SURAT BAPPEDA

SURAT IZIN

NOMOR : 424.4/Bappeda/.../200.. TENTANG

KULIAH KERJA NYATA

MENGIZINKAN: Kepada : Nama : NIP/NIK : Jabatan : : Instansi/Perguruan Tinggi : (selaku penanggung jawab KKN) Alamat Instansi/ Perguruan

Tinggi :

Untuk : melaksanakan KKN mahasiswa dengan lokasi yang direkomendasikan/disetujui adalah :

selama ... dari tanggal ... s.d ...

KEPALA BAPPEDA,

...

2. Kepala Dinas Pol PP dan Tibmas Kab. Sleman 3. Camat ....

4. Lurah Desa ...

(14)

KOP SURAT BAPPEDA

SURAT IZIN

NOMOR : 070/Bappeda/.../200.. TENTANG

PENELITIAN

MENGIZINKAN: Kepada :

Nama : No. Mhs/NIM/NIP/NIK :

Instansi/Perguruan Tinggi : (selaku penanggung jawab KKN) Alamat Instansi/ Perguruan

Tinggi : Alamat Rumah :

Untuk : mengadakan penelitian dengan judul ...

Lokasi :

Waktu : selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal ... s.d ...

KEPALA BAPPEDA,

...

2. Kepala Dinas Pol PP dan Tibmas Kab. Sleman 3. ...

(15)

D. FORMAT SURAT IZIN PENELITIAN

KOP SURAT BAPPEDA

SURAT IZIN

NOMOR : 070/Bappeda/.../200.. TENTANG

PENELITIAN

(selaku penanggung jawab KKN) Instansi/Perguruan Tinggi :

Alamat Instansi/ Perguruan

Tinggi : Alamat Rumah :

Untuk : mengadakan penelitian dengan judul ...

Lokasi :

Waktu : selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal ... s.d ...

KEPALA BAPPEDA,

...

(16)

E. FORMAT SURAT IZIN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

KOP SURAT INSTANSI

SURAT IZIN

NOMOR : ... /Instansi /.../200.. TENTANG

PRAKTEK KERJA LAPANGAN KEPALA INSTANSI,

Nama : NIP/NIK :

Jabatan :

(selaku penanggung jawab KKN) Instansi/Perguruan Tinggi/Sekolah :

Tinggi/Sekolah :

Untuk : melaksanakan PKL siswa/mahasiswa di ... selama ... dari tanggal ... s.d ...

1. terlebih dahulu menemui/melaporkan diri kepada kepala instansi setempat untuk mendapat petunjuk seperlunya

2. Wajib mentaati segala peraturan yang ada ditempat PKL.

3. Wajib menyampaikan laporan hasil pelaksanaan PKL sebanyak 1 (satu) eksemplar kepada Bupati melalui Kepala Bappeda.

Demikian izin ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Setelah selesai pelaksanaan PKL Saudara wajib menyampaikan laporan kepada kami 1 (satu) bulan setelah berakhirnya PKL.

KEPALA INSTANSI,

...

(17)

F. FORMAT SURAT PENOLAKAN IZIN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

KOP SURAT INSTANSI

SURAT IZIN

NOMOR : ... /Instansi /.../200.. TENTANG

PRAKTEK KERJA LAPANGAN KEPALA INSTANSI,

TIDAK MENGIZINKAN: Kepada :

Nama : NIP/NIK :

Jabatan :

(selaku penanggung jawab KKN) Instansi/Perguruan Tinggi/Sekolah :

Tinggi/Sekolah :

Untuk : melaksanakan PKL siswa/mahasiswa di instansi kami. Dengan alasan :

Demikian harap menjadikan maklum.

KEPALA INSTANSI,

...

(18)

G. FORMAT PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN LAPORAN HASIL PENELITIAN.

PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN HASIL PENELITIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Instansi/Perguruan Tinggi : Alamat Instansi/Perguruan Tinggi : Alamat Rumah : Dosen Pembimbing :

Dengan ini, menyatakan sanggup untuk menyerahkan hasil penelitian kami yang berjudul :

... ... ... ... ... ...

Kepada Kepala Bappeda Kabupaten Sleman, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya penelitian.

Pernyataan kesanggupan ini merupakan bagian yang tidak terlepas dari izin penelitian yang kami lakukan di wilayah Kabupaten Sleman.

Sleman, ...

Yang membuat pernyataan

Pas foto 3x4

(19)

H. FORMAT PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA.

PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN HASIL PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA

Nama : NIP/NIK :

Jabatan :

(selaku penanggung jawab KKN) Instansi/Perguruan Tinggi :

Alamat Instansi/Perguruan Tinggi :

Dengan ini, menyatakan sanggup untuk menyerahkan hasil pelaksanaan KKN Mahasiswa kami yang dilaksanakan pada tanggal ... sampai dengan ... berlokasi di ...

Kepada Kepala Bappeda Kabupaten Sleman, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya KKN.

Pernyataan kesanggupan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari izin KKN yang kami lakukan di wilayah Kabupaten Sleman.

Sleman, ...

(20)

I. FORMAT PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN.

PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN HASIL PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

Nama : NIP/NIK :

Jabatan : (selaku penanggung jawab KKN) Instansi/Perguruan Tinggi/Sekolah :

Alamat Instansi/Perguruan Tinggi/Sekolah :

Dengan ini, menyatakan sanggup untuk menyerahkan hasil pelaksanaan PKL Mahasiswa/Siswa kami yang dilaksanakan pada tanggal ... sampai dengan ... berlokasi di ...

Kepada Kepala ... Kabupaten Sleman, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya PKL.

Pernyataan kesanggupan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari izin PKL yang kami lakukan di wilayah Kabupaten Sleman.

Sleman, ...

Fgjdklgjlkdfjgklsjlkjglks

BUPATI SLEMAN,