: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN : Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan Harga Eceran

(1)

HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin ketersediaan dan pemerataan obat untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan, perlu dilakukan rasionalisasi terhadap harga obat generik yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 632/Menkes/SK/III/2011;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

(2)

Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

8. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 068/Menkes/SK/II/2006 tentang Pedoman Pencantuman Nama Generik Pada Label Obat;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012. KESATU : Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan

Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012, selanjutnya disingkat HET adalah harga jual tertinggi obat generik di apotek, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang berlaku untuk seluruh Indonesia.

(3)

dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini.

KETIGA : Harga Netto Apotek (HNA) ditetapkan tidak lebih besar dari 74% (tujuh puluh empat persen) HET.

KEEMPAT : Harga Netto Apotek + Pajak Pertambahan Nilai (HNA + PPN) adalah harga jual pabrik obat dan/atau Pedagang Besar Farmasi kepada apotek dan rumah sakit.

KELIMA : Apotek, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang melayani penyerahan obat generik hanya dapat menjual pada harga maksimal sama dengan HET.

KEENAM : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilakukan secara berjenjang oleh Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

KETUJUH : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 632/MENKES/SK/III/2011 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2011 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KEDELAPAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23 Februari 2012

MENTERI KESEHATAN, ttd.

(4)

NOMOR 092/MENKES/SK/II/2012 TENTANG

HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012

NO NAMA OBAT KEMASAN HET + PPN

1 2 3 4

1 ACT (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg)

2 blister @

12 tablet / kotak 44.550 2 ACT (Artesunate tablet 50 mg +

Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg)

3 blister @

8 tablet / kotak 44.550 3 Albendazol suspensi 200 mg/5 ml ktk 10 btl @ 10 ml 5.198 4 Albendazol tablet 400 mg ktk 5 x 6 tablet 16.470 5 Alopurinol tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet 17.820 6 Alopurinol tablet 300 mg ktk 3 x 10 tablet 9.923 7 Alprazolam tablet 0,25 mg ktk 10 x 10 tablet 65.340 8 Alprazolam tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 78.975 9 Alprazolam tablet 1 mg ktk 10 x 10 tablet 121.500

10 Ambroxol sirup 15 mg/ml btl 60 ml 4.455

11 Ambroxol tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet 16.884 12 Amilorida tablet 5 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet 11.906 13 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ktk 30 ampul

@ 10 ml 121.500

14 Aminofilin tablet 150 mg btl 1000 tablet 58.757 15 Aminofilin tablet 200 mg btl 100 tablet 15.296

(5)

16 Aminofilin tablet 200 mg btl 1000 tablet 123.660 17 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet

salut 16.201

18 Amlodipin tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 38.880 19 Amlodipin tablet 5 mg ktk 5 x 10 tablet 64.800 20 Amlodipin tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 68.580 21 Amlodipin tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 114.264 22 Amoksisilin + As. Klavulanat 625 mg

tablet ktk 5 x 6 tablet 204.752

23 Amoksisilin kapsul 250 mg ktk 10 x 10

kapsul 38.799

24 Amoksisilin kapsul 250 mg ktk 12 x 10

kapsul 46.778

25 Amoksisilin kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet 49.950 26 Amoksisilin serbuk injeksi 1000 mg ktk 10 vial 101.250 27 Amoksisilin sirup kering

125 mg/ 5 ml btl 60 ml 4.995

28 Amoksisilin sirup 250 mg/ 5 ml btl 60 ml 6.561 29 Ampisilin kaplet 250 mg ktk 10 x 10 kaplet 36.315 30 Ampisilin kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet 51.435 31 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v.

1000 mg/ml ktk 10 vial 72.468

32 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v.

500 mg/vial ktk 10 vial 40.500

33 Ampisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 5.940

34

Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :

Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg

ktk 10 x 10 tablet

(6)

35

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi: Aluminium Hidroksida 200 mg/5ml Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml

btl 60 ml 5.198

36

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000

IU/g

ktk 25 tube

@ 5 gram 84.942

37 Antifungi DOEN Kombinasi: Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

ktk 24 pot

@ 30 gram 55.688 38

Antihemoroid DOEN kombinasi : Bismut subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg

ktk 10 supp 27.000

39

Antimalaria DOEN kombinasi : Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin 500 mg

ktk 10 x 10 tablet 65.138

40 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg btl 100 tablet 16.646

41

Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : Karbidopa 25 mg

Levodopa 250 mg

ktk 10 x 10 tablet 171.464 42 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen ktk 10 vial

@ 20 ml 74.250 43 Artemether injeksi 80 mg/ml ktk 6 ampul 179.550 44 Artesunate injeksi, vial 60 mg ktk 8 vial 270.675 45 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg

(Asetosal) ktk 10 x 10 tablet 12.960

46 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg

(Asetosal) ktk 10 x 10 tablet 21.033

47 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg btl 250 tablet 43.200 48 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg btl 500 tablet 29.076 49 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg btl 1000 tablet 43.200 50 Asam Folat tablet 1 mg btl 100 tablet 9.180 51 Asam Folat tablet 5 mg btl 1000 tablet 63.450 52 Asam Mefenamat kapsul 250 mg ktk 10 x 10

(7)

53 Asam Mefenamat kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet 23.760 54 Asetazolamid tablet 250 mg btl 100 tablet 23.979

55 Asiklovir krim 5% tube 5 gram 4.253

56 Asiklovir krim 5% ktk 25 tube

@ 5 gram 101.250 57 Asiklovir tablet 200 mg ktk 3 x 10 tablet 19.643 58 Asiklovir tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet 36.011 59 Asiklovir tablet 200 mg ktk 10 x 10 tablet 52.404 60 Asiklovir tablet 400 mg ktk 3 x 10 tablet 29.464 61 Asiklovir tablet 400 mg ktk 5 x 10 tablet 42.559 62 Asiklovir tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 77.130 63 Atenolol tablet 100 mg ktk 5 x 10 tablet 34.420 64 Atenolol tablet 50 mg ktk 10 x 10 tablet 36.422 65 Atropin injeksi i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml

(Sulfat)

ktk 30 ampul

@ 1 ml 51.233

66 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg btl 100 tablet 8.100 67 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg btl 500 tablet 47.520 68 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% ktk 24 btl @ 5 ml 90.742 69 Atropin Sulfat tetes mata 0,5 % btl 5 ml 4.084 70 Azatioprin tablet 50 mg ktk 10 x 10 tablet 28.280 71 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial ktk 10 vial

@ 20 ml 110.700 72 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial ktk 10 vial

(8)

73 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet

salut 35.413

74 Besi (II) Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi)

1 bungkus

@ 30 tablet 2.700 75 Betahistin Mesilat tablet 6 mg ktk 3 x 10 tablet 37.422 76 Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) tube 5 gram 2.735 77 Betametason krim 0.1 % (sebagai Valerat) ktk 25 tube

@ 5 gram 62.978

78 Betametason tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 9.446 79 Bisoprolol tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 94.028 80 Bromheksin tablet 8 mg ktk 10 x 10 tablet 5.200

81 Cetirizin sirup 5 mg/5 ml btl 60 ml 14.108

82 Cetirizine tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 13.365 83 Cetirizine tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 21.161 84 Cisapride tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 183.398 85 Cisapride tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 105.806 86 Clobazam tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 128.250

87 Clobetasol krim 0,05% tube 10 gram 15.800

88 Dapson tablet 100 mg btl 1000 tablet 42.525

89 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ktk 100 ampul

@ 1 ml 270.270

90 Deksametason tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 11.745 91 Deksametason tablet 0,5 mg btl 1000 tablet 75.735 92 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril btl 500 ml 47.960

(9)

93 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) btl 60 ml 3.868 94 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) ktk 10 x 10 tablet 14.850 95 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) btl 1000 tablet 53.406 96 Diazepam injeksi 5 mg/ml ktk 30 ampul

@ 2 ml 95.908

97 Diazepam tablet 2 mg btl 100 tablet 4.307

98 Diazepam tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet 5.400

102 Diazepam tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 8.910 103 Diazepam tablet 5 mg btl 1000 tablet 64.800 104 Dietilkarbamazin Sitrat tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet 13.163 105 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml

(HCl)

ktk 30 ampul

@ 1 ml 38.880

106 Digoksin tablet 0,25 mg ktk 10 x 10 tablet 19.305 107 Digoksin tablet 0,0625 mg btl 100 tablet 9.778 108 Dikloksasilin kapsul 125 mg ktk 100 kapsul 30.757 109 Dikloksasilin kapsul 250 mg ktk 25 x 4 kapsul 42.603 110 Dikloksasilin kapsul 500 mg ktk 25 x 4 kapsul 56.828 111 Diltiazem HCl tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet 20.470 112 Dimenhidrinat tablet 50 mg btl 100 tablet 12.960

(10)

113 Disopiramid kapsul 100 mg btl 100 kapsul 31.905 114 Doksisiklin kapsul 100 mg ktk 10 x 10

kapsul 34.155

115 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml btl 60 ml 17.078 116 Domperidon tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 54.489 117 Efedrin tablet 25 mg (HCl) btl 250 tablet 17.300 118 Efedrin tablet 25 mg (HCl) btl 1000 tablet 68.850 119 Ekstraks Belladona tablet 10 mg btl 1000 tablet 42.768 120 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

(sebagai HCl) ktk 30 ampul @ 1 ml 50.220 121 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 10 x 10 kapsul 68.040 122 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 12 x 10 kapsul 81.000

123 Eritromisin kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet 125.550 124 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml btl 60 ml 10.935

125 Etakridin larutan 0,1% btl 300 ml 2.430

126 Etambutol tablet 250 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet 53.738 127 Etambutol tablet 250 mg (HCl) ktk 20 x 10 tablet 93.960 128 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet

salut 77.436

129 Etoposid kapsul 100 mg btl 10 kapsul 94.238

130 Famotidine tablet 40 mg ktk 5 x 10 tablet 11.948 131 Famotidine tablet 20 mg ktk 5 x 10 tablet 7.634 132 Fenilbutason tablet 200 mg btl 1000 tablet 109.350

(11)

133 Fenitoin kapsul 100 mg btl 250 kapsul 26.843 134 Fenitoin Natrium injeksi 50 mg/ml ampul @ 2 ml 65.297 135 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg btl 250 kapsul 24.651 136 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml ktk 30 ampul

@ 1 ml 63.180

137 Fenobarbital tablet 30 mg btl 100 tablet 8.762 138 Fenobarbital tablet 30 mg btl 250 tablet 18.765 139 Fenobarbital tablet 30 mg btl 1000 tablet 50.220 140 Fenobarbital tablet 100 mg btl 250 tablet 49.302 141 Fenobarbital tablet 100 mg btl 1000 tablet 67.716 142 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 35.370 143 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 62.748 144 Fenol Gliserol tetes telinga 10% ktk 24 btl @ 5 ml 32.670 145 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula

10 mg btl 100 tablet 91.884

146 Menadion (Vit.K3) tablet salut gula 10 mg btl 500 tablet 44.105 147 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi

10 mg/ml

ktk 30 ampul

@ 1 ml 70.470

148 Menadion (Vitamin K3) injeksi 10 mg/ml ktk 100 ampul

@ 1 ml 195.750

149 Flukonazol tablet 150 mg ktk 10 tablet 297.004

150 Fluoride tablet 0,5 mg btl 100 tablet 4.443

151 Fluoride tablet 1 mg btl 100 tablet 5.469

152 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml ktk 25 ampul

(12)

153 Furosemid tablet 40 mg ktk 20 x 10 tablet 27.270 154 Furosemid tablet 40 mg ktk 10 x 10 tablet 13.781 155 Furosemid tablet 40 mg btl 250 tablet 24.570

156 Gameksan lotion 1 % btl 30 ml 2.970

157

Garam Oralit I serbuk, kombinasi: Natrium 0,52 gram Kalium klorida 0,30 gram Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 gram Glukosa Anhidrat 2,7 gram

ktk 25 bungkus 13.535

158

Garam Oralit I serbuk, kombinasi: Natrium 0,52 gram Kalium klorida 0,30 gram Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 gram Glukosa Anhidrat 2,7 gram

ktk 100 bungkus 51.300

159 Gemfibrozil kapsul 300 mg ktk 12 x 10

kapsul 47.115

160 Gemfibrozil kapsul 300 mg ktk 10 x 10

kapsul 39.450

161 Gemfibrozil tablet 600 mg ktk 10 x 10 tablet 70.200 162 Gentamisin injeksi 80 mg/ml ktk 1 vial @ 2 ml 5.105 163 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml ktk 5 ampul 24.948 164 Gentamisin salep kulit 0.1% ktk 10 tube

5 gram 24.800

165 Gentamisin salep kulit 0.1% ktk 25 tube

5 gram 61.999

166 Gentamisin salep kulit 0.1% tube 5 gram 2.498 167 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % btl 5 ml 4.455 168 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % ktk 10 btl @ 5 ml 44.550

(13)

170 Glibenklamida tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 9.720 171 Glimepiride tablet 1 mg ktk 5 x 10 tablet 51.305 172 Glimepiride tablet 1 mg ktk 3 x 10 tablet 30.831 173 Glimepiride tablet 2 mg ktk 5 x 10 tablet 96.746 174 Glimepiride tablet 2 mg ktk 3 x 10 tablet 58.058 175 Glimepiride tablet 3 mg ktk 5 x 10 tablet 131.927 176 Glimepiride tablet 3 mg ktk 3 x 10 tablet 79.144 177 Glimepiride tablet 4 mg ktk 5 x 10 tablet 175.904 178 Glimepiride tablet 4 mg ktk 3 x 10 tablet 105.544

179 Glipizid tablet 5 mg ktk 30 tablet 12.150

180 Gliquidon tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet 87.114 181 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg btl 1000 tablet 37.665

182 Gliserin btl 100 ml 6.386

183 Glukosa larutan infus 10 % steril btl 500 ml 7.731 184 Glukosa larutan infus 40 % steril ktk 10 ampul

@ 25 ml 19.607

185 Glukosa larutan infus 5 % steril btl 500 ml 6.831 186 Griseofulvin tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 60.750 187 Griseofulvin tablet 125 mg ktk 10 x 10 tablet 32.400 188 Haloperidol tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 8.132 189 Haloperidol tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 16.509

(14)

190 Haloperidol tablet 1,5 mg ktk 10 x 10 tablet 11.148 191 Haloperidol tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet 12.859 192 Hidroklorotiazida tablet 25 mg btl 1000 tablet 49.005

193 Hidrokortison krim 1% tube 5 gram 3.105

194 Hidrokortison krim 2,5 % tube 5 gram 4.050

195 Hidrokortison krim 2,5 % ktk 24 tube

@ 5 gram 96.525

196 Hyoscine -N-Butilbromide tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 40.500 197 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 60 ml 4.725 198 Ibuprofen suspensi 200 mg/5 ml btl 60 ml 6.075 199 Ibuprofen tablet 200 mg btl 100 tablet 15.593 200 Ibuprofen tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 27.680 201 Indometasin kapsul 25 mg ktk 10 x 10

kapsul 5.347

202 Iodiol kapsul lunak btl 100 kapsul 125.550

203 Isoniazid tablet 100 mg btl 1000 tablet 55.350 204 Isoniazid tablet 300 mg btl 1000 tablet 130.950 205 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg ktk 10 x 10 tablet

sublingual 13.142 206 Itrakonazol kapsul 100 mg ktk 3 x 10 kapsul 58.482 207 Kalium Diklofenak tablet 25 mg ktk 5 x 10 tablet 26.382 208 Kalium Diklofenak tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 47.791 209 Kalium Klorida tablet 300 mg tube 10 tablet 3.887

(15)

210 Kalsium Folinat (Leukovorin Ca) tablet

15 mg btl 10 tablet 5.152

211 Kalsium Karbonat tablet 500 mg btl 100 tablet 5.835 212 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg btl 1000 tablet 70.200 213 Kaptopril tablet 12,5 mg ktk 10 x 10 tablet 12.150 214 Kaptopril tablet 12,5 mg ktk 6 x 10 tablet 7.425 215 Kaptopril tablet 25 mg ktk 6 x 10 tablet 11.613 216 Kaptopril tablet 25 mg ktk 10 x 10 tablet 18.596 217 Kaptopril tablet 50 mg ktk 10 x 10 tablet 30.291 218 Karbamazepin tablet 200 mg ktk 10 x 10 tablet 33.271

219 Ketokonazol krim 2% tube 15 gram 9.450

220 Ketokonazol tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet 27.675 221 Ketoprofen injeksi 100 mg ktk 6 amp @ 1 ml 45.765 222 Ketoprofen tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet 182.250 223 Ketorolac injeksi 10 mg ktk 6 ampul

@ 1 ml 60.750

224 Ketorolac injeksi 10 mg ktk 5 ampul

@ 1 ml 50.625

@ 1 ml 121.500

@ 1 ml 108.257

@ 1 ml 216.513

228 Klindamisin kapsul 150 mg ktk 10 x 10

kapsul 68.850

(16)

230 Klindamisin kapsul 300 mg ktk 5 x 10 kapsul 50.811 231 Klindamisin kapsul 300 mg ktk 10 x 10

kapsul 101.621 232 Klofazimin kapsul 100 mg micronize btl 100 kapsul 280.665

233 Klomifen tablet 50 mg btl 10 tablet 22.634

234 Klonidin tablet 0,15 mg ktk 10 x 10 tablet 27.675 235 Kloramfenikol kapsul 250 mg ktk 12 X 10

kapsul 43.200

236 Kloramfenikol kapsul 250 mg ktk 10 X 10

kapsul 35.978

237 Kloramfenikol kapsul 250 mg btl 250 kapsul 77.963 238 Kloramfenikol kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 303.750 239 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 5 gram 2.110 240 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 6.075 241 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % btl 5 ml 3.375 242 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 5 ml 2.160 243 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg btl 1000 tablet 32.400 244 Klorokuin tablet 150 mg btl 1000 tablet 114.750 245 Klorokuin tablet 250 mg btl 1000 tablet 141.750 246 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCl) ktk 30 ampul

@ 2 ml 33.075

247 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml - 2 ml

(HCl) ktk 30 ampul 29.295

248 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) btl 1000 tablet

salut 51.300

(17)

salut 164.700

251 Kodein tablet 10 mg btl 250 tablet 144.208

256 Kolkisin tablet 500 mcg ktk 10 x 10 tablet 36.690

257

Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi:

Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg

258

Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi :

Sulfametoksazol 100 mg Trimetoprim 20 mg

259

Kotrimoksazol Suspensi kombinasi: Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim

40 mg / 5 ml

btl 60 ml 5.346

260 Kuinidin tablet 100 mg btl 1000 tablet 211.923 261 Kuinidin tablet 200 mg ktk 10 x 10 tablet 56.430 262 Kuinidin tablet 200 mg btl 1000 tablet 610.295 263 Kuinin (Kina) tablet 200 mg ktk 60 tablet 47.250 264 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml ktk 30 ampul 171.180 265 Kuinin injeksi i.v. 25% (sebagai 2 HCl) ktk 100 ampul

@ 2 ml 485.352

266 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) btl 1000 tablet 540.000 267 Lamivudine tablet 150 mg btl 60 tablet 102.600

(18)

268 Lanzoprazol kapsul 30 mg ktk 2 x 10 kapsul 36.486 269 Levamisol tablet 50 mg ktk 4 x 9 tablet 3.837

270 Levamisol tablet 50 mg btl 25 tablet 3.983

271 Levofloksasin tablet 500 mg ktk 5 x 10 tablet 77.873 272 Levofloksasin tablet 500 mg ktk 3 x 10 tablet 44.820

273 Lidokain injeksi 2% ktk 100 ampul

@ 2 ml 136.350

274 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000 - 2ml

ktk 30 ampul

@ 2 ml 46.035

275 Linkomisin kapsul 250 mg ktk 10 x 10

kapsul 37.500

276 Linkomisin kapsul 250 mg ktk 5 x 12 kapsul 22.518 277 Linkomisin kapsul 500 mg ktk 5 x 10 kapsul 43.875 278 Linkomisin kapsul 500 mg ktk 5 x 12 kapsul 52.650 279 Lisinopril tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 23.383 280 Lisinopril tablet 20 mg ktk 3 x 10 tablet 29.588 281 Lisinopril tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 13.569 282 Loperamid tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet 12.359 283 Loratadin tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 22.483 284 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml ktk 10 vial 20.787 285 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml ktk 10 vial 26.297 286 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram ktk 10 bungkus

@ 30 gram 13.859

(19)

288 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 x 6 tablet 8.775 289 Mebendazol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 31.725

290 Meloksikam suppositoria ktk 10 supp 89.100

291 Meloksikam tablet 15 mg ktk 5 x 10 tablet 80.933 292 Meloksikam tablet 15 mg ktk 2 x 10 tablet 32.373 293 Meloksikam tablet 7,5 mg ktk 5 x 10 tablet 46.703 294 Meloksikam tablet 7,5 mg ktk 2 x 10 tablet 18.681 295 Merkaptopurin tablet 50 mg btl 25 tablet 7.418 296 Metampiron injeksi 250 mg ktk 30 ampul

@ 2 ml 54.000

297 Metampiron tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 20.115 298 Metampiron tablet 500 mg btl 1000 tablet 116.640 299 Metformin HCl tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 24.503 300 Metformin HCl tablet 850 mg ktk 10 x 10 tablet 44.550 301 Metildopa tablet 250 mg btl 100 tablet 36.759 302 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)

tablet salut 0,125 mg ktk 10 x 10 tablet 16.335 303 Metilergometrin Maleat injeksi

0,200 mg-1 ml ktk 30 ampul 60.345

304 Metilprednisolon injeksi 500 mg ktk 1 vial 112.084 305 Metilprednisolon tablet 16 mg ktk 3 x 10 tablet 47.385 306 Metilprednisolon tablet 16 mg ktk 10 x 10 tablet 139.725 307 Metilprednisolon tablet 4 mg ktk 10 x 10 tablet 59.474

(20)

308 Metilprednisolon tablet 8 mg ktk 10 x 10 tablet 78.975 309 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml ktk 10 ampul

@ 2 ml 13.500

310 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml btl 60 ml 2.835 311 Metoklopramide tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 14.850 312 Metoklopramide tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 10.638 313 Metronidazol infus 500 mg/100 ml btl 100 ml 39.825 314 Metronidazol tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 19.305 315 Metronidazol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 29.700 316 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) tube 10 gram 4.050

317 Momethason krim 0,1 % tube 5 gram 19.046

318 Momethason krim 0,1 % tube 10 gram 30.071

319 Morfin injeksi 10 mg/ml ktk 10 ampul

@ 1 ml 141.742

320 Morfin tablet 10 mg btl 30 tablet 48.842

321 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 1000 tablet 19.305 322 Natrium Diklofenak tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 14.693 323 Natrium Diklofenak tablet 25 mg ktk 5 x 10 tablet 11.318 324 Natrium Fluoresein tetes mata 2% ktk 24 btl @ 5 ml 127.192 325 Natrium Klorida larutan infus 0,9% btl 500 ml 6.615 326 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% ktk 10 ampul

@ 10 ml 40.500

327 Neomisin kapsul 500 mg ktk 10 x 10

(21)

328 Nevirapin tablet 200 mg btl 60 tablet 211.613 329 Nifedipin tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 17.415 330 Nistatin tablet salut 500.000 IU/gram ktk 10 x 10 tablet

salut 81.000

331 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/gram ktk 10 x 10 tablet

vaginal 49.950

332 Nitrofurantoin tablet 100 mg btl 100 tablet 8.343 333 Obat Antituberkulosis Kategori 1 paket 389.070 334 Obat Antituberkulosis Kategori anak paket 232.200 335 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan btl 100 ml 1.931 336 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan btl 200 ml 3.846 337 Obat Antituberkulosis FDC Anak paket 290.250 338 Obat Antituberkulosis FDC Kategori 1 paket 486.000 339 Obat Antituberkulosis FDC Kategori 2 paket 1.620.000 340 Obat Antituberkulosis FDC Sisipan paket 216.000 341 Ofloxacin tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet 39.832 342 Ofloxacin tablet 400 mg ktk 5 x 10 tablet 58.928 343 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1% tube 3,5 gram 2.835 344 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1% ktk 25 tube

@ 3,5 gram 64.800 345 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m.

50 mg/ml-10 ml ktk 10 vial 41.850

346 Oksitetrasiklin salep kulit 3% tube 5 gram 2.261 347 Oksitetrasiklin salep kulit 3% ktk 25 tube

(22)

348 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ktk 30 ampul 72.293

349 Omeprazol kapsul 20 mg btl 7 kapsul 7.271

350 Omeprazol kapsul 20 mg ktk 3 x 10 kapsul 16.538

351 Oseltamivir 75 mg ktk 10 kapsul 175.500

352 Papaverin injeksi 40 mg/ml ktk 100 ampul

@ 1 ml 71.550

353 Papaverin tablet 40 mg btl 1000 tablet 134.325

354 Parasetamol drops btl 15 ml 7.128

355 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 3.105 356 Parasetamol tablet 100 mg botol 100 tablet 5.657 357 Parasetamol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 14.175 358 Parasetamol tablet 500 mg btl 1000 tablet 67.500 359 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml ktk 10 vial 224.438 360 Pentoksifilin tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 183.398 361 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) btl 100 tablet 7.425 362 Perfenazin tablet 2 mg (HCl) ktk 15 x 10 tablet 9.180 363 Perfenazin tablet 8 mg (HCl) ktk 15 x 10 tablet 13.500 364 Petidin injeksi 50 mg/ml ktk 10 ampul 178.084 365 Pilokarpin tetes mata 2% (HCl/Nitrat) btl 5 ml 7.039 366 Piracetam injeksi 1 g/5 ml ktk 10 ampul 74.250 367 Piracetam injeksi 3 g/15 ml ktk 4 ampul 92.367

(23)

368 Piracetam tablet 1200 mg ktk 10 x 10 tablet 174.636 369 Piracetam tablet 1200 mg ktk 5 x 10 tablet 87.318 370 Piracetam tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 60.885 371 Piracetam tablet 800 mg ktk 10 x 10 tablet 108.405

372 Pirantel sirup 125 mg/5 ml btl 60 ml 4.725

373 Pirantel tablet score (base) 125 mg ktk 25 x 4 tablet 43.200 374 Pirantel tablet score (base) 125 mg ktk 30 x 2 tablet 25.110 375 Pirazinamid tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 31.590 376 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) btl 1000 tablet 23.490 377 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg (HCl) btl 1000 tablet 40.500 378 Piroksikam tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 11.340 379 Piroksikam kapsul 10 mg ktk 12 x10 kapsul 13.635 380 Piroksikam tablet 20 mg ktk 10 x 10 tablet 14.175 381 Piroksikam kapsul 20 mg ktk 12 x 10

kapsul 17.010

382 Povidon Iodida larutan 10% btl 30 ml 3.240

383 Povidon Iodida larutan 10% btl 60 ml 4.725

384 Povidon Iodida larutan 10% btl 300 ml 19.575 385 Povidon Iodida larutan 10% btl 1000 ml 56.700 386 Pravastatin tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 59.400 387 Pravastatin tablet 20 mg ktk 3 x 10 tablet 99.198

(24)

388 Pravastatin tablet 20 mg ktk 5 x 10 tablet 165.132 389 Prazikuantel tablet 300 mg btl 1000 tablet 1.099.508 390 Prazikuantel tablet 600 mg btl 100 tablet 229.500 391 Prednison tablet 5 mg btl 1000 tablet 84.375 392 Primakuin tablet 15 mg btl 1000 tablet 147.150 393 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi

3 jt IU/vial ktk 30 vial 243.675

394 Prometazin tablet 25 mg ktk 100 tablet 6.770

395 Propanolol tablet 40 mg (HCl) btl 100 tablet 16.335 396 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) ktk 10 x 10 tablet 10.395 397 Propiltiourasil tablet 100 mg btl 100 tablet 40.442 398 Propiltiourasil tablet 50 mg btl 1000 tablet 285.120 399 Propiltiourasil tablet 50 mg ktk 10 x 10 tablet 39.875 400 Ramipril tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 68.399 401 Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml ktk 25 ampul 86.738 402 Ranitidin tablet 150 mg ktk 3 x 10 tablet 8.910 403 Ranitidin tablet 150 mg ktk 10 x 10 tablet 29.700 404 Reserpin tablet 0,10 mg btl 250 tablet 25.380 405 Reserpin tablet 0,25 mg btl 1000 tablet 118.800 406 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul

lunak

btl 50 kapsul

lunak 19.305

407 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak

btl 50 kapsul

(25)

408 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU btl 1000 tablet 216.000 409 Rifampisin kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 124.538 410 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 10 x 10

kapsul 64.800

411 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 12 x 10

kapsul 74.844

412 Rifampisin tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet

salut 89.100

413 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml 7.020 414 Risperidon tablet 1 mg ktk 2 x 10 tablet 50.787 415 Risperidon tablet 1 mg ktk 5 x 10 tablet 126.968 416 Risperidon tablet 2 mg ktk 5 x 10 tablet 160.313 417 Risperidon tablet 3 mg ktk 2 x 10 tablet 76.950 418 Risperidon tablet 3 mg ktk 5 x 10 tablet 192.375 419 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 11.344 420 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 13.161 421 Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2%

+ Belerang endap 4%

ktk 24 pot

@ 30 gram 39.825

422 Salisil Bedak 2 % ktk 50 gram 1.931

423 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 11.070 424 Sefadroksil kapsul 250 mg ktk 3 x 10 kapsul 18.025 425 Sefadroksil kapsul 250 mg ktk 10 x 10

kapsul 60.082

426 Sefadroksil kapsul 500 mg ktk 5 x 10 kapsul 56.700 427 Sefadroksil kapsul 500 mg ktk 10 x 10

(26)

428 Sefaklor kapsul 250 mg ktk 3 x 10 kapsul 48.248 429 Sefaklor kapsul 500 mg ktk 3 x 10 kapsul 88.455 430 Sefaleksin kapsul 250 mg ktk 5 x 10 kapsul 43.855 431 Sefaleksin kapsul 500 mg ktk 5 x 10 kapsul 81.000

432 Sefazolin injeksi 1 g ktk 2 vial 55.755

433 Sefiksim kapsul 100 mg ktk 5 x 10 kapsul 161.636 434 Sefiksim kapsul 100 mg ktk 3 x 10 kapsul 96.981 435 Sefiksim kapsul 50 mg ktk 3 x 10 kapsul 40.500 436 Sefiksim sirup kering 100 mg/ 5 ml btl 30 ml 40.838 437 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg paket 44.550 438 Sefotaksim injeksi 0,5 gram ktk 2 vial 11.717

439 Sefotaksim injeksi 1 gram ktk 2 vial 18.711

440 Sefotaksim injeksi 1 gram ktk 10 vial 93.555

441 Sefotaksim injeksi 1 gram per vial ktk 1 vial 9.356

442 Seftazidim injeksi 1 gram ktk 2 vial 91.417

443 Seftriakson injeksi 1 gram ktk 2 vial 23.204

444 Seftriakson serbuk injeksi 1 gram / vial 1 vial 11.602 445 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg/vial ktk 2 vial

@ 10 ml 28.779

446 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg

ktk 100 ampul

@ 1 ml 139.995

447 Sianokobalamin (vitamin B12) tablet

(27)

448 Siklofosfamid tablet 50 mg btl 50 tablet 113.918 449 Siklosporin kapsul lunak 25 mg btl 50 kapsul

lunak 165.360

450 Simetidin tablet 200 mg ktk 10 x 10 tablet 15.512 451 Simvastatin tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 10.388 452 Simvastatin tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 20.777 453 Simvastatin tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 34.628 454 Simvastatin tablet 20 mg ktk 3 x 10 tablet 41.553 455 Simvastatin tablet 20 mg ktk 5 x 10 tablet 69.255 456 Siprofloksasin tetes mata 0,3 % btl 10 ml 5.227

457 Siprofloksasin infus 2% btl 100 ml 76.950

458 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 3 x 10 tablet 10.125 459 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 5 x 10 tablet 16.875 460 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 10 x 10 tablet 33.750 461 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai

HCl) ktk 5 x 10 tablet 17.550

462 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) ktk 10 x 10 tablet 38.340 463 Spiramisin tablet 250 mg ktk 5 x 10 tablet 52.785 464 Spiramisin tablet 500 mg ktk 5 x 10 tablet 104.018 465 Spironolakton tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet 142.420 466 Spironolakton tablet 25 mg ktk 10 x 10 tablet 46.760

(28)

468 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1500 mg/ml

ktk 30 vial

@ 15 ml 76.950

469 Sulfadiazin tablet 500 mg btl 100 tablet 15.775 470 Sulfametoksazol tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 10.743 471 Sulfasalazin tablet 500 mg btl 500 tablet 256.581 472 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % ktk 24 btl @ 5 ml 111.626

473 Tamoksifen tablet 20 mg btl 30 tablet 52.838

474 Teofilin tablet 150 mg ktk 10 x 10 tablet 7.339 475 Terbutalin tablet 2,5 mg ktk 5 x 10 tablet 6.573 476 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% ktk 24 btl @ 5 ml 110.044 477 Tetrasiklin kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 225.113 478 Tetrasiklin kapsul 500 mg ktk 10 x 10 kapsul 34.695 479 Tiamfenikol kapsul 250 mg ktk 10 x 10 kapsul 43.015 480 Tiamfenikol kapsul 500 mg ktk 10 x 10 kapsul 83.160

481 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml ktk 30 ampul

@ 1 ml 31.050

482 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg

(HCl/ Nitrat) btl 1000 tablet 51.030

483 Tiamin (Vitamin B1) 100 mg tablet btl 1000 tablet 101.484 484 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000

mg/amp ampul @ 10 ml 81.782

485 Tramadol injeksi 50 mg/ml ktk 5 ampul 43.214 486 Tramadol kapsul 50 mg ktk 5 x 10 kapsul 22.275 487 Tramadol tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 21.735

(29)

488 Trifluoperazin tablet 1 mg ktk 10 x 10 tablet 31.691 489 Trifluoperazin tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 51.300 490 Triheksifenidil tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet 5.569 491 Trimetoprim tablet 200 mg btl 100 tablet 12.697

492 Valproat tablet 150 mg btl 50 tablet 15.922

493 Valproat tablet 250 mg btl 50 tablet 23.467

494 Verapamil tablet 80 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet 47.540 495 Vitamin B Kompleks tablet btl 1000 tablet 29.970 496 Zidovudin 300 mg + Lamivudine 150 mg btl 60 tablet 252.450 497 Zidovudin tablet 100 mg btl 60 tablet 76.849 498 Zinc tablet 20 mg ktk 10 x 10 tablet 64.125

MENTERI KESEHATAN, ttd.