Lampiran IV
Lampiran Surat Dirjen Perbendaharaan Nomor S-2570/PB/2017 Tanggal 9 Maret 2017
KOP SURAT SATKER
Nomor : Tempat, tanggal bulan
tahun Lampira
n :
Perihal : Permohonan Dispensasi Pengajuan Kontrak
Yth. Kepala KPPN SERANG Di Serang
Sehubungan dengan Surat Menteri keuangan Nomor S-153/PMK.05/2017 hal Langkah-langkah Strategis Pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga Tahun Anggaran 2017, kami mengajukan dispensasi pengajuan atas Kontrak tanggal ... sebagaimana rincian di bawah ini :
N
o Nomor Kontrak Tanggal Kontrak Nilai Kontrak
Keterlambatan pengajuan atas data-data kontrak tersebut dikarenakan
...
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran,
Tanda Tangan
Nama Jelas...
Lampiran V
Lampiran Surat Dirjen Perbendaharaan Nomor S-2570/PB/2017 Tanggal 9 Maret 2017
KOP SURAT SATKER
SURAT PERNYATAAN NOMOR:...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... ...
NIP : ... ...
Satuan Kerja : (Kode satker) (Uraian Nama
satker) ...
Unit Organisasi : (Kode es 1) (Uraian Nama Unit Organisasi Es 1)...
Kementerian /Lembaga : (Kode KL) (Uraian Kementerian /Lembaga)...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keterlambatan pendaftaran Data
Kontrak ke KPPN disebabkan keadaan mendesak
yaitu...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak bena, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
(Tempat, tanggal bulan tahun)
Kuasa Pengguna Anggaran,
Tanda Tangan
Nama Jelas... NIP... Materai
