Produk Hukum Terkait Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

(1)

NOMOR 13 TAHUN 2009

008 TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang :

a.

bahwa dengan adanya penyesuaian atas jenis dan tarif

penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada

Departemen Kesehatan sebagaimana telah diatur dalam

Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tarif

atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku

pada Departemen Kesehatan, perlu mengatur kembali

jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

yang berlaku pada Departemen Kesehatan;

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal

2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2)

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak,

perlu

menetapkan

Peraturan

Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan

Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen

Kesehatan;

Mengingat :

1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang

Nomor

20 Tahun

1997

tentang

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3687);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang

Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor

57,

Tambahan

Lembaran

Negara

Nomor

3694)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah

Nomor

52 Tahun

1998

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 3760);

(2)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS

JENIS

PENERIMAAN

NEGARA

BUKAN

PAJAK

YANG

BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN.

Pasal 1

(1)

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku

Pada Departemen Kesehatan adalah penerimaan yang

berasal dari pelayanan pada unit-unit di lingkungan

Departemen Kesehatan:

a.

Sekretariat Jenderal;

b.

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat;

c.

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik;

d.

Direktorat

Jenderal

Pengendalian

Penyakit

dan

Penyehatan Lingkungan;

e.

Direktorat

Jenderal

Bina

Kefarmasian

dan

Alat

Kesehatan;

f.

Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan;

dan

g.

Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber

Daya Manusia Kesehatan.

(2)

Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berlaku

pada

Departemen

Kesehatan

sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkan

dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 2

Jenis

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1 mempunyai tarif dalam bentuk

satuan Rupiah.

(3)

Pasal 3

(1)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berasal dari Badan Pengembangan dan Pemberdayaan

Sumber Daya Manusia Kesehatan berupa Sumbangan

Penyelenggaraan Pendidikan dan Dana Pengembangan

Pendidikan

Kelas

Reguler

dan

Non

Reguler

untuk

mahasiswa tertentu adalah sebesar 50% (lima puluh

persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran

Peraturan Pemerintah ini.

(2)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berasal dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit

dan Penyehatan Lingkungan berupa sertifikat tindakan

sanitasi untuk kapal (

Ship Sanitation Control Certificate)

,

sertifikat bebas tindakan sanitasi untuk kapal (

Ship

Sanitation

Control

Exemption

Certificate

),

dan

perpanjangannya selama 1 (satu) bulan untuk volume

perahu layar atau perahu layar motor di bawah 500 m

3

(lima ratus meter kubik) bagi Warga Negara Indonesia

pemilik perahu layar atau perahu layar motor yang

digunakan untuk pelayaran di wilayah Indonesia adalah

sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimana

tercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

(3)

Ketentuan lebih lanjut mengenai mahasiswa tertentu dan

pemilik

perahu

layar

atau

perahu

layar

motor

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur

dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

Pasal 4

(1)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berasal

dari

jasa

pengujian

dan

pemeriksaan

yang

dilaksanakan di luar laboratorium tidak termasuk biaya

akomodasi,

konsumsi,

dan

transportasi

bagi

tenaga

penguji.

(2)

Biaya

akomodasi,

konsumsi,

dan

transportasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada

wajib

bayar

sesuai

dengan

ketentuan

peraturan

perundang-undangan.

(4)

Pasal 5

Seluruh

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1 wajib disetor langsung secepatnya ke

Kas Negara.

Pasal 6

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku maka:

1. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis

dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berlaku pada Departemen Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 24, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4613); dan

2. Lampiran Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2001

tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

yang berlaku pada Badan Pengawas Obat dan Makanan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor

35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4087) Angka I mengenai Biaya Evaluasi dan Pendaftaran

Angka 33 sampai dengan Angka 42 dan Angka II mengenai

Biaya Sertifikasi Angka 5 dan Angka 6,

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 7

Peraturan

Pemerintah

ini

mulai

berlaku

pada

tanggal

diundangkan.

(5)

Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan

Peraturan

Pemerintah

ini

dengan

penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 16 Januari 2009

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 16 Januari 2009

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

ANDI MATTALATTA

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 26

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Kepala Biro Peraturan Perundang-undangan

Bidang Perekonomian dan Industri,

(6)

ATAS

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 13 TAHUN 2009

2008

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG

BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

I. UMUM

Sehubungan

dengan

adanya

perubahan

kondisi

ekonomi

dan

jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak yang baru, maka perlu dilakukan

penyesuaian terhadap jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana diatur dalam

Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen

Kesehatan.

Hal ini sejalan dengan upaya mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan

Pajak guna menunjang pembangunan nasional, sebagai salah satu sumber

penerimaan

negara

yang

perlu

dikelola

dan

dimanfaatkan

untuk

peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan

Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan

Pajak, perlu menetapkan jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara

Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dengan Peraturan

Pemerintah ini.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Ayat (1)

Yang

dimaksud

dengan

“mahasiswa

tertentu”

antara

lain

mahasiswa yang berprestasi dan mahasiswa yang tidak mampu.

(7)

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Pasal 4

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Yang dimaksud dengan “ketentuan peraturan

perundang-undangan” adalah peraturan Menteri Keuangan yang mengatur

mengenai standar biaya

.

Pasal 5

Cukup jelas.

Pasal 6

Pengertian Kas Negara adalah sebagaimana dimaksud dalam

Undang-undang Nomor 20 Tahun

1997 tentang Penerimaan Negara Bukan

Pajak

Pasal 7

Cukup jelas.

(8)

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009

TANGGAL 16 JANUARI 2009

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG

BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

I. SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN

A. Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, Balai Latihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi, dan Gedung Lainnya)

1. Auditorium Depkes

a. Umum Per 1 x pakai/4

jam

1.700.000,00

b. Pegawai Per 1 x pakai/4

jam

600.000,00

2. Balai Latihan Kerja Cimacan

a. Pondok Per Pondok/hari 50.000,00

b. Unit Per Unit/hari 25.000,00

c. Orang Per Orang/hari 10.000,00

d. Ruang Rapat Per hari 140.000,00

3. Balai Latihan Kerja Sukajadi

a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi Per 1xpakai/4jam 100.000,00 b. Sewa Kamar

1) Kamar utama Per Kamar/hari 32.000,00 2) Kamar biasa Per Kamar/hari 25.000,00 3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur) Per Orang/hari 10.000,00 4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya Per 1 kali

sewa/tahun

10.000.000,00

B. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) pada Pusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan

Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan

1. Alat Hisap Medik Per pemeriksaan 1 alat

101.000,00

2. Electro Surgery Unit (ESU) Per pemeriksaan 1 alat

253.000,00

3. Dental Unit Per pemeriksaan

1 alat

120.000,00

(9)

4. Diathermy Per pemeriksaan 1 alat

149.000,00

5. Ultrasonograph (USG) Per pemeriksaan 1 alat

217.000,00

6. Sphygmomanometer/ Tensimeter Per pemeriksaan 1 alat

65.000,00

7. Anaesthesi tanpa liquid Per pemeriksaan 1 vaporizer

260.000,00

8. Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer) Per pemeriksaan 1 vaporizer

1.468.000,00

9. Ventilator Per pemeriksaan

1 alat

296.000,00

10. Ultrasound Therapy Per pemeriksaan 1 alat

147.000,00

11. Defibrillator Per pemeriksaan 1 alat

95.000,00

12. Electrocardiograph (ECG) Per pemeriksaan 1 alat

128.000,00

13. Audiometer Per pemeriksaan

1 alat

281.000,00

14. Infusion Pump Per pemeriksaan 1 alat

203.000,00

15. Syringe Pump Per pemeriksaan 1 alat

203.000,00

16. Inkubator Perawatan Per pemeriksaan 1 alat

230.000,00

17. Ph Meter Per pemeriksaan

1 alat

94.000,00

18. Spectrophotometer Per pemeriksaan 1 alat

132.000,00

19. Electrostimulator Per pemeriksaan 1 alat

217.000,00

20. Analytical balance Per pemeriksaan 1 alat

120.000,00

21. Automatic Processing Film Per pemeriksaan 1 alat

173.000,00

22. Bed Side monitor Per pemeriksaan 1 alat

218.000,00

23. Central Monitor Per pemeriksaan 1 alat

238.000,00

24. Nebulizer Per pemeriksaan

1 alat

156.000,00

25. Traksi Per pemeriksaan

1 alat

113.000,00

26. Water Bath Per pemeriksaan

1 alat

156.000,00

(10)

27. Magnetic resonance Imaging Per pemeriksaan 1 alat

1.678.000,00

28. Infra Red Lamp Per pemeriksaan 1 alat

169.000,00

29. Autoclave Per pemeriksaan

1 alat

223.000,00

30. Photo Therapy Unit Per pemeriksaan 1 alat

128.000,00

31. Pulse Oximetri Per pemeriksaan 1 alat

124.000,00

32. Blood Pressure Monitor Per pemeriksaan 1 alat

115.000,00

33. Electro Enchophalograph (EEG) Per pemeriksaan 1 alat

186.000,00

34. Electro Myograph (EMG) Per pemeriksaan 1 alat

186.000,00

35. Centrifuge Per pemeriksaan

1 alat

116.000,00

36. Angiography Per pemeriksaan

1 alat

609.000,00

37. Dental X-ray Panoramic Per pemeriksaan 1 alat

415.000,00

38. Dental X – Ray Per pemeriksaan 1 alat

413.000,00

39. Mobil Unit X-ray Per pemeriksaan 1 alat

582.000,00

40. Mobile C-Arm X-ray Per pemeriksaan 1 alat

555.000,00

41. Mammography Per pemeriksaan

1 alat

535.000,00

42. Tomography Per pemeriksaan

1 alat

507.000,00

43. CT-Scan Per pemeriksaan

1 alat

658.000,00

44. Simulator/Therapy Planning Per pemeriksaan 1 alat

717.000,00

45. General Purpose X-Ray Per pemeriksaan 1 tabung

693.000,00

46. MCS X-Ray Per pemeriksaan

1 alat

502.000,00

47. LINAC Per pemeriksaan

1 parameter

1.876.000,00

48. Cobalt-60 Per pemeriksaan

1 alat

1.824.000,00

49. After Loading Per pemeriksaan 1 alat

(11)

50. X-Ray Therapy Per pemeriksaan 1 alat

707.000,00

51. Haemodialisa Per pemeriksaan 1 alat

149.000,00

52. Cardiotocograph Per pemeriksaan 1 alat

117.000,00

53. Treadmill Per pemeriksaan

1 alat

119.000,00

54. Pace maker Per pemeriksaan

1 alat

76.000,00

55. Ultra Violet Sterilizer Per pemeriksaan 1 alat

128.000,00

56. Vacuum Extractor Per pemeriksaan 1 alat

117.000,00

57. Foetal Detector Per pemeriksaan 1 alat

104.000,00

58. Light Source Per pemeriksaan 1 alat

138.000,00

59. Stirer Per pemeriksaan

1 alat

108.000,00

60. ECG Monitor Per pemeriksaan

1 alat

114.000,00

61. Phono Cardiograph Per pemeriksaan 1 alat

104.000,00

62. Echo Cardiograph Per pemeriksaan 1 alat

201.000,00

63. Electro Convulsion Therapy Per pemeriksaan 1 alat

217.000,00

64. Photometer Per pemeriksaan

1 alat

112.000,00

65. Spirometer Per pemeriksaan

1 alat

106.000,00

66. Central Gas Medik Per pemeriksaan 1 alat

192.000,00

67. Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan

Per pemeriksaan 1 lembar film

badge

15.000,00

68. Penggantian holder Per 1 buah film holder

202.000,00

69. Lampu operasi Per pemeriksaan 1 alat

138.000,00

70. Infant warmer Per pemeriksaan 1 alat

169.000,00

71. Ultra Violet Lamp Per pemeriksaan 1 alat

104.000,00

(12)

72. Blood bank Per pemeriksaan 1 alat

176.000,00

73. Flow meter Per pemeriksaan

1 alat

134.000,00

74. Chamber audiometer Per pemeriksaan 1 alat

97.000,00

75. CO2 laser surgery Per pemeriksaan 1 alat

95.000,00

76. ENT Treatment Per pemeriksaan 1 alat

100.000,00

77. Thermometer Clinical Per pemeriksaan 1 alat

153.000,00

78. Timpanometer Per pemeriksaan 1 alat

191.000,00

79. Laboratory Refrigerator Per pemeriksaan 1 alat

174.000,00

80. Laboratory Incubator Per pemeriksaan 1 alat

174.000,00

81. Parafin Bath Per pemeriksaan 1 alat

174.000,00

82. Analisa Film Kontrol Per pemeriksaan 1 lembar film

control

15.000,00

83. Micropipet Per pemeriksaan

1 micropipet

144.000,00

84. Anak Timbangan kelas E 2 Per pemeriksaan 1 buah anak

timbangan

810.000,00

85. Anak Timbangan kelas F Per pemeriksaan 1 buah anak

timbangan

262.000,00

86. Anak Timbangan kelas M Per pemeriksaan 1 buah anak

timbangan

172.000,00

87. Digital Pressure Meter Per pemeriksaan 1 parameter

226.000,00

88. ESU Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter

531.000,00

89. Diathermi Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter

347.000,00

90. Ventilator Tester Per pemeriksaan 1 parameter

250.000,00

91. Ultrasound Wattmeter Per pemeriksaan 1 parameter

155.000,00

92. Defibrillator Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter

(13)

93. ECG Simulator Per pemeriksaan 1 parameter

306.000,00

94. Infus Device Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter

321.000,00

95. Inkubator Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter

265.000,00

96. PH Meter Standar Per pemeriksaan 1 parameter

143.000,00

97. Analytical Balance Per pemeriksaan 1 parameter

66.000,00

98. NIBP Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter

120.000,00

99. Tachometer Per pemeriksaan

1 parameter

172.000,00

100. Electrical Safety Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter

323.000,00

II. DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT

A. Pelayanan Kesehatan Paru 1. Pendaftaran (Rawat Jalan)

a. Biaya Pendaftaran Per Karcis 5.000,00 b. Poliklinik umum Per Pemeriksaan 5.000,00 c. Poliklinik spesialis Per Pemeriksaan 15.000,00 2. Rawat Darurat

a. Pemeriksaan dokter umum Per Pemeriksaan 12.000,00 b. Pemeriksaan dokter spesialis Per Pemeriksaan 18.000,00 c. Tindakan dokter spesialis Per tindakan 30.000,00 d. Tindakan gawat darurat paru Per tindakan 30.000,00 3. Rawat Inap Sementara

a. Rawat inap siang hari Per hari 30.000,00 b. Rawat inap sehari (umum) Per hari 40.000,00 c. Rawat Inap sehari (spesialis) Per hari 40.000,00 4. Tindakan Medis

a. Tindakan medis diagnostik

1) Peak Flow Meter (PFM) Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00 3) Bronkodilator test Per Pemeriksaan 30.000,00 4) Manthoux test Per Pemeriksaan 30.000,00

5) EKG Per Pemeriksaan 20.000,00

(14)

8) Bronkoskopi Per Pemeriksaan 420.000,00

b. Tindakan medis Terapi

1) Nebulizer Per Pemeriksaan 10.000,00 2) Punksi pleura

a) Percobaan Per Pemeriksaan 60.000,00 b) Apirasi Per Pemeriksaan 180.000,00 3) Water Sealed Drainage (WSD) Per Pemeriksaan 175.000,00 5. Pelayanan Penunjang Medik

a. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah

a) Laju endap darah Per Pemeriksaan 6.000,00 b) Hemoglobin Per Pemeriksaan 8.000,00 c) Jumlah Lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00 d) Jumlah trombosit Per Pemeriksaan 6.000,00 e) Hitung Jenis lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00 f) Jumlah eritrosit Per Pemeriksaan 6.000,00 g) Jumlah eosinofil Per Pemeriksaan 7.000,00 h) Hematokrit Per Pemeriksaan 6.000,00 i) Waktu Pendarahan Per Pemeriksaan 7.000,00 j) Waktu Pembekuan Per Pemeriksaan 8.000,00 k) Golongan Darah Per Pemeriksaan 8.000,00 l) Rhesus Faktor Per Pemeriksaan 8.000,00 m) Darah Rutin Lengkap Per Pemeriksaan 21.000,00 2) Urin

a) Urin rutin Per Pemeriksaan 10.000,00 b) Urin lengkap Per Pemeriksaan 12.000,00 c) Urin sedimen Per Pemeriksaan 5.000,00 d) Urin reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00 3) Kimia darah

a) Liver function test

(1) Bilirubin total Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) Bilirubin direct Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase

(SGOT) Per Pemeriksaan

18.000,00

(4) Glutamat Piroval Trasaminase

(SGPT) Per Pemeriksaan

18.000,00

(5) Albumin/globulin Per Pemeriksaan 18.000,00 b) Gula darah

(1) Puasa Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) 2 jam pp Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Sewaktu Per Pemeriksaan 18.000,00 c) Kolesterol

(15)

(1) Kolesterol Per Pemeriksaan 18.000,00

(2) High Density Lipoprotein (HDL) Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Low Density Lipoprotein (LDL) Per Pemeriksaan 18.000,00 (4) Trigliserid Per Pemeriksaan 18.000,00 d) Tes fungsi ginjal

(1) asam urat Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) Ureum Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Kreatinin Per Pemeriksaan 18.000,00 b. Pemeriksaan mikrobiologi

1) Mikroskop BTA Per Pemeriksaan 7.000,00 2) Kultur sputum BTA Per Pemeriksaan 15.000,00 3) Resistensi OAT Per Pemeriksaan 21.000,00 4) Kultur jamur Per Pemeriksaan 18.000,00 c. Pemeriksaan Sitologi Per Pemeriksaan 30.000,00 d. Pemeriksaan Radiologi

1) Foto toraks1 posisi Per Pemeriksaan 40.000,00 2) Foto toraks 2 posisi Per Pemeriksaan 80.000,00 3) USG dengan diprint Per Pemeriksaan 60.000,00 4) USG tanpa print Per Pemeriksaan 50.000,00 6. Pelayanan Diagnostik

a. Biospsi jarum halus Per Pemeriksaan 100.000,00 b. Mantoux test Per Pemeriksaan 25.000,00

c. Skin test Per Pemeriksaan 5.000,00

d. Elektro Kardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 20.000,00 e. Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00 7. Pelayanan Rehab Medik

a. Sederhana

1) Postural draianage Per Pemeriksaan 12.000,00 2) Latihan pernafasan Per Pemeriksaan 7.000,00 3) Exercise Test menggunakan Treadmill Per Pemeriksaan 132.000,00 b. Khusus

1) Terapi oksigen<5 jam Per Tindakan 20.000,00 2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat

dijangkau paramedis) Per Kunjungan

30.000,00

3) Perawatan rehab di klinik Per Kunjungan 20.000,00 4) Micro wave Diathermi (MWD) Per Kunjungan 17.000,00 5) Ultra Sound Diathermi (USD) Per Kunjungan 18.000,00 6) Treadmill Per Pemeriksaan 180.000,00 8. Konseling

a. Kesehatan paru Per Kunjungan 6.000,00

b. Gizi Per Kunjungan 6.000,00

(16)

c. Berhenti merokok Per Kunjungan 8.000,00

9. Pelayanan Ambulan

a. Dalam kota Per Jam 70.000,00

b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan

tambahan tarif Per Jam

15.000,00

c. Luar kota Per Jam 70.000,00

d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif

Per Km 1.000,00

10. Penelitian

a. D-III Per peneliti 80.000,00

b. D-IV / Strata 1 Per peneliti 120.000,00 c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis

(PPDS) Per peneliti

500.000,00

d. S3 Per peneliti 900.000,00

11. Magang / Praktik Kerja

a. SLTA Per siswa 0,00

b. D-III Per mahasiswa 50.000,00

c. D4 / S1 Per mahasiswa 80.000,00

d. S2 /PPDS Per mahasiswa 140.000,00

e. S3 Per mahasiswa 200.000,00

f. Profesi Per orang 120.000,00

B. Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga Hidung Tenggorokan (THT)

1. Mata

a. Biaya Pendaftaran Mata Per Pemeriksaan 5.000,00 b. Konsultasi

1) Dokter Umum Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga Hidung

Tenggorokan (THT) Per Pemeriksaan

6.000,00

c. Pemeriksaan Dasar Mata

1) Pemeriksaan Refraksi Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Pemeriksaan Slit Lamp Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) Per Pemeriksaan 8.000,00 d. Pemeriksaan Spesialistik

(17)

e. Pemeriksaan Penunjang Medik

1) Streak Retinoscopi Per Pemeriksaan 18.000,00

2) Keratometrie Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Biometrie Per Pemeriksaan 25.000,00 4) Gonioscopy Per Pemeriksaan 25.000,00 5) Fumdoscopy Indirect _{Per Pemeriksaan} 30.000,00 6) Perimatri goldman Per Pemeriksaan 30.000,00 f. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1) Hemoglobin Urinetesi Per Pemeriksaan 8.000,00 2) Waktu perdarahan Per Pemeriksaan 5.000,00 3) Waktu pembekuan Per Pemeriksaan 5.000,00 4) Darah Rutin Per Pemeriksaan 25.000,00 5) Urine Rutin Per Pemeriksaan 10.000,00 6) Gula darah sewaktu (GDS) Per Pemeriksaan 15.000,00

7) Reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00

8) Pemeriksaan Gram Per Pemeriksaan 15.000,00 9) Pemeriksaan Jamur (KOH) Per Pemeriksaan 25.000,00 10) Pemeriksaan Demodex Per Pemeriksaan 15.000,00 11) Pemeriksaan Shirmer Per Pemeriksaan 10.000,00 12) Pemeriksaan Ferning Per Pemeriksaan 10.000,00 g. Operasi

1) Operasi Kecil

a) Hordeolum Per Operasi 75.000,00

b) Benda Asing Per Operasi 50.000,00

c) Lithiasis Per Operasi 50.000,00

d) Instubasi Duktus Lakrimalis Per Operasi 65.000,00

e) Epilasi Per Operasi 15.000,00

2) Operasi Sedang

a) Pinguikula Per Operasi 250.000,00

b) Pterigium Per Operasi 250.000,00

c) Robekan Palpebra Per Operasi 150.000,00

d) Robekan Palpebra dengan Ruptur canalis Lakrimalis

Per Operasi 400.000,00

e) Robekan Konjungtiva Per Operasi 150.000,00 f) Tarsoraphy Per Operasi 500.000,00

g) Lipoma Per Operasi 150.000,00

h) Granulom Per Operasi 250.000,00

i) Nevus Per Operasi 250.000,00

3) Operasi Besar

a) Glaukoma Per Operasi 600.000,00

(18)

c) Parasintesa Per Operasi 600.000,00 d) Eviserasi enukleasi (+ narkose) Per Operasi 600.000,00

e) Sekunder Intraokuler Lens (IOL)/ Pemasangan Lensa Intraokuler Sekunder

Per Operasi 600.000,00

4) Operasi Katarak :

a) Tanpa lensa tanam Per Operasi 1.000.000,00 b) Dengan lensa tanam Per Operasi 1.300.000,00 c) Phaco dengan Lensa tanam Per Operasi 3.500.000,00 d) Foto Koagulasi Per Operasi 2.000.000,00

5) Yag Laser Per Operasi 350.000,00

6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa

a) Afakia Per kacamata 100.000,00

b) Miop Per kacamata 250.000,00

c) Hipermetrop Per kacamata 250.000,00

d) Presbiop Per kacamata 250.000,00

e) Astigmat Per kacamata 250.000,00

2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan (THT)

a. Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi,

Laringoscopi Per Pemeriksaan 16.000,00 b. Pelayanan Dasar Per Pemeriksaan 6.000,00 c. Tampon Telinga / zalf Per Pemeriksaan 10.000,00

d. Kaustik Per Pemeriksaan 10.000,00

e. Spooling / Ekstraksi Cerunen Per Pemeriksaan 15.000,00 f. Ekstraksi Corpus Alienum Per Pemeriksaan 15.000,00 g. Audiometri Per Pemeriksaan 25.000,00 h. Parasintesis Per Pemeriksaan 25.000,00 i. Tampon Booizalf Per Pemeriksaan 35.000,00 j. Insisi Aboes Parasintesi Per Pemeriksaan 25.000,00 k. Inpuksi Konka Media Per Pemeriksaan 25.000,00 l. Tes Keseimbangan Per Pemeriksaan 40.000,00 m. Eppley Manuver Per Pemeriksaan 25.000,00 n. Nasal Spray Per Pemeriksaan 10.000,00

o. Biopsi Per Pemeriksaan 25.000,00

p. Insisi Abses Septi Per Pemeriksaan 40.000,00 3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik

(THT)

(19)

4. Tindakan sederhana I (THT)

a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher (abses kecil)

Per tindakan 15.000,00

b. Buka jahitan Per tindakan 15.000,00

c. Ekstraksi serumen Per tindakan 14.000,00 d. Pasang/buka tampon anterior hidung Per tindakan 14.000,00 e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung.

Tenggorok Per tindakan 14.000,00

f. Irigasi telinga Per tindakan 14.000,00 g. Irigasi sinus maksilaris Per tindakan 35.000,00 h. Parasentesis telinga Per tindakan 35.000,00 i. Debridemen luka Per tindakan 35.000,00 j. Test fungsi tuba Per tindakan 35.000,00

k. Decanulisasi Per tindakan 35.000,00

l. Tes kalori vestibuler Per tindakan 35.000,00 5. Tindakan sederhana II (THT)

a. Incisi abses branchail Per tindakan 75.000,00 b. Incisi abses mastoid Per tindakan 75.000,00 c. Incisi periton silaer abses Per tindakan 75.000,00 d. Incisi hematoma/abses septum nasi Per tindakan 75.000,00 6. Tindakan sederhana III (THT)

a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq

tampon) Per tindakan 120.000,00

b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi Per tindakan 120.000,00 c. Kauter faring Per tindakan 120.000,00

d. BERA Per tindakan 120.000,00

e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel Per tindakan 120.000,00 f. Ekstirpasi jaringan granulasi liang telinga Per tindakan 120.000,00 g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka Per tindakan 120.000,00 7. Tindakan Kecil (THT)

a. Incisi abses retrofaringeal Per tindakan 300.000,00 b. Incisi ot hematoma Per tindakan 300.000,00 c. Anthroskopi dan cuci sinus Per tindakan 300.000,00 d. Reposisi fraktur os nasal tertutup Per tindakan 300.000,00 8. Tindakan Sedang (THT)

a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak

komplek Per tindakan 1.050.000,00

(20)

g. Revisi jaringan parut keloid Per tindakan 1.050.000,00 h. Osteotomi lateral/medial Per tindakan 1.050.000,00 i. Reparasi Oroantral fistel Per tindakan 1.050.000,00

j. Marsupialisasi Ranula Per tindakan 1.050.000,00 9. Tindakan Besar (THT)

a. Tonsilektomi Per tindakan 2.750.000,00 b. Adenodektomi Per tindakan 2.750.000,00 c. Polipektorat nasal Per tindakan 2.750.000,00 d. Cold well luc operasi Per tindakan 2.750.000,00 e. Konkhotomi nasal Per tindakan 2.750.000,00 f. Etmoidektomi Per tindakan 2.750.000,00 g. Masholdektomi Per tindakan 2.750.000,00 h. Timpanoplasli Per tindakan 2.750.000,00 10. Penggunaan Ambulan

a. Dalam kota Per Jam 70.000,00

b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan

tambahan tarif Per Jam 15.000,00

c. Luar kota Per Jam 70.000,00

d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan

tambahan tarif Per Km 1.000,00

11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2

a. Pembimbing pertama Per Mahasiswa 50.000,00 b. Pertemuan selanjutnya Per Mahasiswa 10.000,00 12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2

- Pembimbing Per peneliti 200.000,00

C. Pelayanan Kesehatan Olah Raga

1. Karcis kunjungan Per kunjungan 5.000,00 2. Konsultasi

a. Dokter umum Per konsultasi 20.000,00 b. Dokter spesialis Per konsultasi 50.000,00 c. Sarjana Olahraga dan S1 lainnya Per konsultasi 20.000,00

d. S2 Per konsultasi 50.000,00

e. S3 Per konsultasi 50.000,00

f. Konsultasi Kebugaran Per konsultasi 50.000,00 g. Konsultasi Gizi Olahraga Per konsultasi 20.000,00 h. Konsultasi Psikologi Per konsultasi 20.000,00 3. Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ di

luar gedung

a. Perorangan Per klien 30.000,00

b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang) Per jam 500.000,00 4. Pemeriksaan fisik Per pemeriksaan 20.000,00 5. Evaluasi fungsional

(21)

a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru

1) EKG-EKG exercise Per tindakan 15.000,00

2) Spirometri Per tindakan 20.000,00

3) Exercise test menggunakan tes lapangan Per tindakan 20.000,00 4) Exercise test menggunakan bangku Per tindakan 25.000,00 5) Exercise test menggunakan ergocycle Per tindakan 60.000,00 6) Exercise test menggunakan treadmill Per tindakan 180.000,00 b. Kapasitas aerobik dan anaerobik

1) Test conconi Per tindakan 60.000,00 2) Analisis gas pernapasan Per tindakan 100.000,00 c. Pemeriksaan komposisi tubuh

1) Body mass Index Per tindakan 5.000,00 2) Skinfold Calliper Per klien/kali 6.000,00 3) Anthropometri Per klien/kali 15.500,00 4) Fat analyzer Per tindakan 25.000,00 5) Total Body fat Per tindakan 50.000,00 d. Pemeriksaan otot dan sendi

1) Kekuatan otot Per tindakan 5.000,00 2) Daya tahan otot Per tindakan 5.000,00 3) Kelentukan sendi Per tindakan 5.000,00 4) Daya ledak otot Per tindakan 5.000,00 e. Test kecepatan reaksi Per klien/kali 11.000,00 f. Test koordinasi Per klien/kali 11.000,00 g. Test kelincahan Per klien/kali 11.000,00 h. Test keropos tulang Per tindakan 15.000,00

i. Fisioterapi Per tindakan 20.000,00

j. Pelayanan massage Per jam 30.000,00

k. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah

a) Haemoglobin Per tindakan 4.500,00

b) Leukosit Per tindakan 4.500,00

c) Thrombosit Per tindakan 5.500,00

d) Eritrosit Per tindakan 4.500,00

e) Golongan darah Per tindakan 7.500,00 f) Clotting time Per tindakan 4.500,00 g) Bleeding time Per tindakan 4.500,00 2) Urine

a) Urine lengkap Per tindakan 12.500,00 b) Tes kehamilan Per tindakan 15.000,00 c) Reduksi urine Per tindakan 4.500,00

3) Faeces rutin Per tindakan 7.500,00

(22)

4) Kimia darah

a) Gula darah Per tindakan 7.500,00

b) Creatinin Per tindakan 11.500,00

c) Urea N /Ureum Per tindakan 12.500,00 d) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase

(SGOT)

Per tindakan 12.500,00

e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Per tindakan 12.500,00 f) Alkali fosfatase Per tindakan 13.500,00 g) Cholesterol total Per tindakan 15.000,00 h) High Density Lipoprotein (HDL) Per tindakan 15.000,00 i) Low Density Lipoprotein (LDL) Per tindakan 15.000,00 j) Trigliserida Per tindakan 15.000,00

k) Asam urat Per tindakan 15.000,00

l) Asam laktat Per tindakan 75.000,00 l. Pelayanan gawat darurat

1) Penanganan airway /breathing Per tindakan 60.000,00 2) Penanganan sirkulasi Per tindakan 60.000,00 3) Penanganan cedera musculoskeletal Per tindakan 60.000,00 4) Pertologan pertama fracture Per tindakan 60.000,00

5) Hechting Per tindakan 60.000,00

m. Penelitian bagi Mahasiswa D-III, S1, S2, dan S3

1) Pembimbing Per mahasiswa

peneliti

200.000,00

2) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru

a) EKG-EKG exercise Per orang sampel 10.000,00 b) Spirometri Per orang sampel 15.000,00 c) Exercise test menggunakan tes

lapangan

Per orang sampel 12.000,00

d) Exercise test menggunakan bangku Per orang sampel 15.000,00 e) Exercise test menggunakan ergocycle Per orang sampel 40.000,00 f) Exercise test menggunakan treadmill Per orang sampel 180.000,00 3) Kapasitas aerobik dan anaerobik

a) Test conconi Per orang sampel 35.000,00 b) Analisis gas pernapasan Per orang sampel 60.000,00 4) Pemeriksaan komposisi tubuh

(23)

5) Pemeriksaan otot dan sendi

a) Kekuatan otot Per orang sampel 3.000,00

b) Daya tahan otot Per orang sampel 3.000,00

c) Kelentukan sendi Per orang sampel 3.000,00

d) Daya ledak otot Per orang sampel 3.000,00

6) Tes kecepatan reaksi Per orang sampel 6.000,00

7) Tes koordinasi Per orang sampel 6.000,00

8) Tes kelincahan Per orang sampel 6.000,00

9) Tes keropos tulang Per orang sampel 10.000,00

n. Jasa Bimbingan Magang/Praktek

1) Jasa pembimbing bagi mahasiswa magang/praktek D-III, S1, dan S2 (minimal 5 orang)

Per mahasiswa/per

hari

50.000,00

2) Jasa pembimbing bagi mahasiswa magang/praktek S3

Per mahasiswa untuk hari kesatu

60.000,00

Per mahasiswa

untuk hari kedua dan seterusnya

10.000,00

3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru

a) EKG-EKG exercise Per mahasiswa 10.000,00

b) Spirometri Per mahasiswa 15.000,00

c) Exercise test menggunakan tes lapangan

Per mahasiswa 12.000,00

d) Exercise test menggunakan bangku Per mahasiswa 15.000,00

e) Exercise test menggunakan ergocycle Per mahasiswa 40.000,00

f) Exercise test menggunakan treadmill Per mahasiswa 110.000,00

4) Kapasitas aerobik dan anaerobik

a) Test conconi Per mahasiswa 35.000,00

b) Analisis gas pernapasan Per mahasiswa 60.000,00

5) Pemeriksaan komposisi tubuh

c) Body mass Index Per mahasiswa 3.000,00

d) Skinfold Calliper Per mahasiswa 3.000,00

e) Anthropometri Per mahasiswa 8.000,00

f) Fat analyzer Per mahasiswa 15.000,00

(24)

6) Pemeriksaan otot dan sendi

a) Kekuatan otot Per mahasiswa 3.000,00 b) Daya tahan otot Per mahasiswa 3.000,00

c) Kelenturan sendi Per mahasiswa 3.000,00

d) Daya ledak otot Per mahasiswa 3.000,00

7) Tes koordinasi Per mahasiswa 6.000,00

8) Tes kelincahan Per mahasiswa 6.000,00

9) Tes keropos tulang Per mahasiswa 10.000,00

o. Pelayanan Fitness (weighted training)

1) Fitness harian Orang per

kunjungan

15.000,00

2) Fitness bulanan Orang per kunjungan

80.000,00

p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi Orang per kunjungan

50.000,00

q. Siswa kelas Orang per

kunjungan

15.000,00

r. Pelayanan Ambulance

1) Dalam kota Per jam 70.000,00

2) Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif

Per jam 15.000,00

3) Luar kota Per jam 70.000,00

4) Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif

Per Km 1.000,00

III. DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Balai Laboratorium Kesehatan

A. Hematologi

1. Ketegori Sederhana:

a. Hitung jumlah

1) Limfosit plasma biru Per pemeriksaan 4.500,00

2) Lekosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00

3) Eritrosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00

4) Trombosit Per pemeriksaan 6.000,00

5) Eosinofil Per pemeriksaan 4.500,00

(25)

6) Retikulosit Per pemeriksaan 6.000,00

b. Hematokrit Per pemeriksaan 4.500,00

c. Lekosit hitung jenis Per pemeriksaan 6.500,00

d. Clotlysis Per pemeriksaan 2.500,00

e. Cryofibrinogen/cryoglobulin Per pemeriksaan 5.000,00 f. Masa pembekuan Per pemeriksaan 7.500,00 g. Percobaan pembendungan Per pemeriksaan 2.500,00 h. Masa perdarahan Per pemeriksaan 3.500,00 i. Retraksi bekuan Per pemeriksaan 3.500,00 j. Laju Endap Darah (LED) Per pemeriksaan 4.500,00 k. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER,

perhitungan

Per pemeriksaan 4.000,00

l. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER, perhitungan

m. Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan Per pemeriksaan 4.000,00 n. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Per pemeriksaan 4.000,00 o. Euglobulin (SIA) Per pemeriksaan 7.500,00 p. Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus Per pemeriksaan 9.000,00 2. Ketegori Sedang:

a. Ketahanan Osmotik Per pemeriksaan 15.000,00

b. Ham test Per pemeriksaan 15.000,00

c. Sugar Water test Per pemeriksaan 15.000,00 d. Masa thrombin Per pemeriksaan 15.000,00 e. Protrombin plasma Per pemeriksaan 15.000,00 f. Hitung jumlah:

1) Eosinofil (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 2) Eritrosit(Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 3) Lekosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 4) Retikulosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 15.000,00 5) Trombosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 g. Lekosit hitung jenis(Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 h. Hemoglobin (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 i. Hematokrit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 j. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood

Cell Counter)

k. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER

(Blood Cell Counter)

l. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter)

(26)

n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) Per pemeriksaan 12.000,00 o. Besi. Pewarnaan Per pemeriksaan 12.000,00 p. Faktor pembekuan (1 faktor) Per pemeriksaan 25.000,00

q. Trombin penetapan waktu seri Per pemeriksaan 50.000,00 r. Trombosit agregasi Per pemeriksaan 30.000,00 s. Fibrinogen Per pemeriksaan 31.000,00 t. Trombo test Per pemeriksaan 32.500,00 3. Kategori Canggih:

a. Morfologi sel Per pemeriksaan 15.000,00 b. Neutrophil Alkaline Phosphatase Per pemeriksaan 48.000,00 c. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 d. Peroksidase. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 e. Sudan Block B. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 f. Hemoglobin (Elektroforesis) Per pemeriksaan 64.000,00

B. Kimia klinik

1. Kategori Sederhana:

a. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan Per pemeriksaan 3.000,00

b. PH Per pemeriksaan 3.000,00

c. Darah samar Per pemeriksaan 4.500,00

d. Keton Per pemeriksaan 4.500,00

e. Albumin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 f. Bilirubin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00

g. Globulin Per pemeriksaan 4.500,00

h. Methemoglobin Per pemeriksaan 4.500,00 i. Protein Bence Jones (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 j. Protein kualitatif /semi kuantitatif Per pemeriksaan 4.500,00 k. Pemekatan percobaan Per pemeriksaan 4.500,00 l. Pengenceran percobaan Per pemeriksaan 4.500,00 m. Glukosa urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00

n. Nitrit Per pemeriksaan 6.000,00

o. Analisa batu Per pemeriksaan 20.000,00 p. Analisa tinja : Sel darah, lemak Per pemeriksaan 6.000,00 q. Oval fat bodies Per pemeriksaan 6.000,00

r. Sedimen Per pemeriksaan 6.000,00

s. Urobilin Per pemeriksaan 6.000,00

t. Urobilinogen Per pemeriksaan 6.000,00 u. Protein penetapan kuantitatif Per pemeriksaan 6.000,00

v. Indikan Per pemeriksaan 6.000,00

w. Carik celup urin Per pemeriksaan 9.000,00 2. Kategori Sedang:

(27)

a. Carik Celup urin Per pemeriksaan 9.000,00 b. Bilirubin total (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 c. Bilirubin direk (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00

d. High Density Lipoprotein/HDL Per pemeriksaan 10.000,00 e. Low Density Lipoprotein /LDL Per pemeriksaan 10.000,00 f. Thymol Turbidy Test (TTT) Per pemeriksaan 10.000,00 g. Kalsium (Ca) Per pemeriksaan 10.000,00 h. Protein total Per pemeriksaan 10.000,00 i. Albumin (fotometri) Per pemeriksaan 12.000,00

j. Urea/BUN Per pemeriksaan 12.000,00

k. Kreatinin Per pemeriksaan 15.000,00

l. Glukosa (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 m. Kalium (K) Per pemeriksaan 10.000,00 n. Kholesterol Per pemeriksaan 15.000,00 o. Natrium (Na) Per pemeriksaan 12.000,00

p. Chlorida Per pemeriksaan 12.000,00

q. Alkali fosfatase Per pemeriksaan 12.000,00 r. Gama GT/Glutamil Transferase Per pemeriksaan 15.000,00 s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT) Per pemeriksaan 15.000,00 t. Glutamat Piruval Transaminase (GPT) Per pemeriksaan 15.000,00

u. Asam urat Per pemeriksaan 15.000,00

v. Trigliserid Per pemeriksaan 16.000,00 w. Laktat Dehidrogenase/ LDH Per pemeriksaan 19.000,00 x. Cholinesterase Per pemeriksaan 25.000,00 y. Kreatinin kinase Per pemeriksaan 22.500,00 z. Cretainin Kinase MB (CKMB) Per pemeriksaan 23.000,00 aa. Porfirin (fotometer) Per pemeriksaan 27.000,00 3. Kategori Canggih:

a. Protein Elektroforesis Per pemeriksaan 27.500,00 b. Thyroxine (T4) Per pemeriksaan 27.500,00 c. Triiodothyronine (T3 uptake) Per pemeriksaan 29.000,00 d. Triiodothyronine (T3) Per pemeriksaan 29.000,00 e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) Per pemeriksaan 32.000,00

C. Mikrobiologi

1. Kategori Sederhana a. Mikroskopik :

1) Parasit/Jamur/ Kapang :

(28)

d) Jamur superficial Per pemeriksaan 5.000,00 e) Jamur Subentan Per pemeriksaan 5.000,00

f) Candida Per pemeriksaan 5.000,00

g) Pemeriksaan telur cacing / amuba Per pemeriksaan 5.000,00 h) Plasmodium spp. Per pemeriksaan 5.000,00 i) Schistosoma spp. Per pemeriksaan 5.000,00 2) Bakteri:

a) Corynebacterium diphteriae Per pemeriksaan 5.000,00 b) Mycobacterium leprae Per pemeriksaan 5.000,00 c) Mycobacterium tuberculossis Per pemeriksaan 5.000,00 d) Bacillus anthraxis Per pemeriksaan 5.000,00 e) Neisseria gonorrhoea Per pemeriksaan 5.000,00 f) Treponema pallidum Per pemeriksaan 5.000,00 2. Kategori sedang

a. Biakan

1) Parasit/ Jamur/ Kapang:

a) Larva A duodenale/ N. americanus Per pemeriksaan 20.000,00 b) Plasmodium spp. Per pemeriksaan 20.000,00 c) Schistosoma spp. Per pemeriksaan 20.000,00 d) Trichomonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00 e) Candida spp. Per pemeriksaan 40.000,00 f) Jamur sistemik Per pemeriksaan 40.000,00 g) Jamur superficial Per pemeriksaan 40.000,00 h) Jamur Subentan Per pemeriksaan 40.000,00 i) Sel ragi/ yeast Per pemeriksaan 40.000,00 2) Bakteri:

(29)

p) Serratia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 q) Erysipelothrix rusioppathalae Per pemeriksaan 20.000,00 r) Enterobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00

s) Enterococcus Per pemeriksaan 20.000,00 t) E. Coli Per pemeriksaan 40.000,00 u) Fransiella novicada Per pemeriksaan 20.000,00 v) Fusobacterium necrophorus Per pemeriksaan 20.000,00 w) Haemophilus spp. Per pemeriksaan 40.000,00 x) Helicobacter pylori Per pemeriksaan 40.000,00 y) Klebsiella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 z) Mycobacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00 aa) Yersinia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 bb) Salmonella spp Per pemeriksaan 20.000,00 cc) Shigella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 dd) Vibrio NAG Per pemeriksaan 20.000,00 ee) Vibrio parahaemolyticus Per pemeriksaan 20.000,00 ff) Neiseria gonorrhoea Per pemeriksaan 40.000,00 gg) Neisseria meningitidis Per pemeriksaan 40.000,00 hh) Vibrio cholera Per pemeriksaan 40.000,00 ii) Nocardia spp. Per pemeriksaan 40.000,00 jj) Campylobacter jejuni Per pemeriksaan 40.000,00 kk) Clostridium spp Per pemeriksaan 40.000,00 ll) Corynebacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00 mm) Legionella spp. Per pemeriksaan 40.000,00 nn) Leptospira spp. Per pemeriksaan 40.000,00 oo) Pseudomonas spp Per pemeriksaan 40.000,00 pp) Protens spp. Per pemeriksaan 40.000,00 qq) Providentia spp. Per pemeriksaan 40.000,00 b. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 40.000,00 3. Kategori Canggih

a. Penetapan Sub type Per pemeriksaan 75.000,00 b. Hewan percobaan Per pemeriksaan 75.000,00 c. Biakan jaringan virus polio Per pemeriksaan 750.000,00 d. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 75.000,00 e. Biakan jaringan ohlamydia spp. Per pemeriksaan 750.000,00 f. Biakan jaringan mycoplasma spp. Per pemeriksaan 750.000,00

D. Imunologi

a. Rhematoid factor Per pemeriksaan 15.000,00 b. Tes Kehamilan (Human Chorionic Gonado

Erophin) HCG

(30)

c. Anti Streptorysin O (ASTRO) Per pemeriksaan 15.000,00 2. Kategori Sedang:

a. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA) Per pemeriksaan 13.500,00

b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) Per pemeriksaan 13.500,00 c. C-Reaktif Protein (CRP) Per pemeriksaan 15.000,00 d. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) Per pemeriksaan 15.000,00 e. Dengue Blot Per pemeriksaan 40.000,00 f. Hepatitis B Aglutinasi Per pemeriksaan 24.500,00

g. Widal Per pemeriksaan 25.500,00

h. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) Per pemeriksaan 32.000,00 i. Anti HBC (Anti Hepatitis B) Per pemeriksaan 32.500,00 j. Rubella IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 50.000,00 k. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 l. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 m. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 n. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 o. Anti HIV Mikro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00 p. Rubella IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 61.500,00 q. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 r. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 s. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 t. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 u. Anti HIV Makro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00 v. Hepatitis B Makro Elisa Per pemeriksaan 48.500,00 w. Anti HBE (Anti Hepatitis BE) Per pemeriksaan 53.500,00 x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) Per pemeriksaan 55.000,00 y. Anti HIV Aglutinasi Per pemeriksaan 55.000,00 z. Hepatitis B Mikro Elisa Per pemeriksaan 67.500,00 aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Per pemeriksaan 74.500,00 3. Kategori Canggih:

a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay)

b. Toxoplasma (Metode Fat) Per pemeriksaan 300.000,00 c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood) Per pemeriksaan 640.000,00 E. Toksikologi (spesimen manusia)

(31)

g. Sianida (CN). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00 h. Sulfida (S). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00

2. Kategori Sedang:

a. Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00 b. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00 c. Etanol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00 d. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 10.000,00 e. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 10.000,00 f. Asetil kholinesterase Per pemeriksaan 14.000,00 g. Fenol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00 h. Metil Alkohol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00 i. Sianida (spektrofotometri) Per pemeriksaan 9.000,00 j. Sulfida CN (spektrofotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 k. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 l. Antireumatik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 m. Antidepresi (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 n. Antihistamin (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 o. Anti malaria (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 p. Antipsikotropika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 q. Antiseptik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 r. Antituberkulosis (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 s. Kardiovaskuler (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 t. Anabolik steroid (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 u. Diuretika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 v. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 w. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 x. Stimulansia. amfetamin (KLTI Rapid Test,

Elisa)

y. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 z. Pestisida (KLTI) Per pemeriksaan 30.000,00 aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 bb. Krom /Cr (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 cc. Timbal /Pb (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 dd. Arsen /As (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 ee. Seng /Zn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 gg. Raksa /Hg (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 hh. Timah /Sn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 3. Kategori Canggih:

(32)

c. Antireumatik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 d. Antidepresi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 e. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00

f. Antihistamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 g. Antimalaria (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 h. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 i. Antiseptik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 j. Antituberkulosis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 k. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 l. Diuretika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 m. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 n. Narkotika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 o. Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 p. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 q. Kadmium /Cd (Spektrofotometri Serapan

Atom)

r. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 s. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 t. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 u. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 v. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 w. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 x. Pestisida (KG) Per pemeriksaan 200.000,00 y. Timbal / Pb (KP) Per pemeriksaan 100.000,00

F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan minuman, dan bahan lainnya)

a. Bau Per pemeriksaan 1.500,00

b. Rasa Per pemeriksaan 1.500,00

c. Suhu Per pemeriksaan 1.500,00

d. Warna Per pemeriksaan 1.500,00

e. Daya hantar Listrik Per pemeriksaan 1.500,00 f. Kecerahan/Kejernihan Per pemeriksaan 1.500,00 g. Lapisan minyak Per pemeriksaan 1.500,00 h. Derajat keasaman/Ph Per pemeriksaan 2.000,00

i. Kebasaan Per pemeriksaan 1.500,00

j. Khlor bebas (CL2) Per pemeriksaan 1.500,00 k. Zat terendap Per pemeriksaan 2.000,00 l. Benda terapung Per pemeriksaan 2.000,00

m. Kekeruhan Per pemeriksaan 2.000,00

(33)

o. Asam borat/garamnya Per pemeriksaan 3.000,00 p. Oksigen terlarut Per pemeriksaan 3.000,00 q. Arsen/As (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

r. Kadmium/Cd (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 s. Raksa /Hg (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 t. Tembaga /Cu (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 u. Khlorida/Cl (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 v. Zat warna asing Per pemeriksaan 3.000,00 w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 y. Zat Organik (KmnO4) Per pemeriksaan 3.000,00

z. Salinitas Per pemeriksaan 5.000,00

aa. Sisa Klor Per pemeriksaan 5.000,00

bb. Kesadahan CaCO3 Per pemeriksaan 5.000,00 cc. Kalium Klorat Per pemeriksaan 5.000,00 aa. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 Per pemeriksaan 5.000,00 2. Kategori Sedang:

a. Padatan/zat yang tersuspensi Per pemeriksaan 2.500,00 b. Zat padat terlarut Per pemeriksaan 2.500,00 c. CO2 Agresif Per pemeriksaan 2.500,00 d. Debu (udara) Per pemeriksaan 20.000,00

e. Kebisingan Per pemeriksaan 5.000,00

f. Amoniak bebas (CH3-N) Per pemeriksaan 2.500,00 g. Karbon Dioksida (CO2) Per pemeriksaan 5.000,00 h. Oksigen terabsorbsi Per pemeriksaan 5.000,00 i. Oksidan (O3) Ozon Per pemeriksaan 2.500,00 j. Sulfat (SO4) Per pemeriksaan 8.100,00 k. Flourida (F) Per pemeriksaan 8.100,00 l. Asam formiat Per pemeriksaan 3.000,00 m. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00 n. Selenium (Se) Per pemeriksaan 8.100,00 o. Fosfat (FO4) Per pemeriksaan 8.100,00 p. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00 q. Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2) Per pemeriksaan 8.100,00 r. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.500,00 s. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD Per pemeriksaan 8.100,00 t. Nitrat (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00 u. Zat pengawet, Natrium Nitrat Per pemeriksaan 8.100,00 v. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) Per pemeriksaan 6.000,00 w. Sodium Absobtion Ratio/SAR Per pemeriksaan 6.000,00

x. Logam Per pemeriksaan 20.000,00

(34)

y. Logam berat Per pemeriksaan 20.000,00 z. Kobalt (CO). Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.100,00 aa. Aluminium (Al) Per pemeriksaan 10.000,00

bb. Barium (Ba) Per pemeriksaan 10.000,00 cc. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.000,00

dd. Seng (Zn) Per pemeriksaan 10.000,00

ee. Boron (B) Per pemeriksaan 7.000,00

ff. Hidrokarbon (HC) Per pemeriksaan 10.000,00

gg. Arsen/As Per pemeriksaan 17.500,00

hh. Besi/Fe Per pemeriksaan 11.500,00

ii. Kadmium (Cd) Per pemeriksaan 25.000,00 jj. Krom Val 6 Per pemeriksaan 14.000,00 kk. Krom jumlah Per pemeriksaan 14.000,00 ll. Mangan/Mn Per pemeriksaan 10.000,00

mm. Nikel/Ni Per pemeriksaan 15.000,00

nn. Perak/Ag Per pemeriksaan 21.000,00

oo. Raksa/Hg Per pemeriksaan 25.000,00

pp. Tembaga/Cu Per pemeriksaan 10.000,00 qq. Timbal/Pb (udara) Per pemeriksaan 30.000,00 rr. Timbal (air) Per pemeriksaan 15.000,00

ss. Antimon Per pemeriksaan 10.000,00

tt. Strontium Per pemeriksaan 10.000,00

uu. Timah Per pemeriksaan 10.000,00

vv. Minyak mineral Per pemeriksaan 10.000,00 ww. Sianida (S) Per pemeriksaan 10.000,00

xx. Zat warna asing:

1) Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow 2)

2) Zat warna asing alkanet Per pemeriksaan 8.500,00 3) Zat warna asing. Butter Yellow (Cl Solvent

Yellow 2)

4) Zat warna asing. Black 7984 (Food Back 2) Per pemeriksaan 8.500,00 5) Zat warna asing Burn Umber (pigment

Brown 2)

6) Zat warna asing Chrysoidine (Cl Basic Orange 2)

7) Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food Yellow 8)

8) Zat warna asing Citrus Red 2 Per pemeriksaan 8.500,00 9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food

Brown 2)

(35)

12) Zat warna asing Guinea Green B (Cl Acid Green 3)

13) Zat warna asing Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4)

14) Zat warna asing magenta (CL basic Violet) Per pemeriksaan 8.500,00 15) Zat warna asing Metanil Yellow Per pemeriksaan 8.500,00 16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent

Orange 2)

17) Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent Orange 7)

18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5)

19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6)

20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange 4)

21) Zat warna asing Orange GGN (Cl Food Orange 2)

22) Zat warna asing Orange RN (Cl Food Orange I)

23) Zat warna asing Orchil dan Orchein Per pemeriksaan 8.500,00 24) Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) Per pemeriksaan 8.500,00 25) Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) Per pemeriksaan 8.500,00 26) Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red

8)

27) Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red 15)

28) Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent Yellow 14)

29) Zat warna asing Scarlet GN Per pemeriksaan 8.500,00 yy. Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20° C

sebagai O2/BOD

zz. Nitrogen (Nox). Udara Per pemeriksaan 10.000,00 aaa. Belerang dioksida Per pemeriksaan 10.000,00 bbb. Sulfida sebagai H2S Per pemeriksaan 11.000,00 ccc. Sulfida dalam air Per pemeriksaan 11.000,00 ddd. Minyak dan lemak Per pemeriksaan 11.000,00 eee. Minyak nabati Per pemeriksaan 11.000,00

fff. Fenol Per pemeriksaan 13.000,00

ggg. Deterjen/uji biru metilen Per pemeriksaan 17.100,00 hhh. Asam borat dan garamnya Per pemeriksaan 20.000,00 iii. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00

jjj. Siklamat Per pemeriksaan 20.000,00

(36)

kkk. Sorbitol Per pemeriksaan 20.000,00 lll. Aflatoksin (TLC) Per pemeriksaan 50.000,00 mmm. Obat Narkotika Per pemeriksaan 25.000,00

nnn. Zat pengawet Per pemeriksaan 20.000,00 ooo. Asam bongkrek Per pemeriksaan 20.000,00 ppp. Pestisida per golongan Per pemeriksaan 120.000,00 qqq. Asam benzoate Per pemeriksaan 21.000,00 rrr. Zat pemanis, sakarin Per pemeriksaan 20.500,00 sss. Zat pengawet, Asam benzoate Per pemeriksaan 20.500,00 ttt. Metil-p-hidroksi benzoat Per pemeriksaan 20.500,00 uuu. Pemanis buatan Per pemeriksaan 20.500,00 vvv. Toksalbumin Per pemeriksaan 20.500,00 www. Toksalflavin Per pemeriksaan 20.500,00 3. Kategori Canggih :

a. Aluminium /Al (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 b. Arsen/As (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 c. Besi /Fe (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 d. Barium/Ba (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 e. Boron/B (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 f. Kadmium/Cd (SSA) Per pemeriksaan 25.000,00 g. Kalium/K (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 h. Kalsium/Ca (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 i. Kromium/Cr (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 j. Krom jumlah (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 k. Krom val 6 (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 l. Kobalt/Co (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 m. Lithium/Li (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 n. Magnesium/Mg (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 o. Mangan/Mn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 p. Natrium/Na (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

q. Nikel (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

r. Perak/Ag (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 s. Raksa/Hg (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 t. Selenium/Se (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 u. Seng/Zn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 v. Silikat/Sl (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 w. Timbal/Pb (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 x. Tembaga/Cu (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00

y. Uranil/U Per pemeriksaan 35.000,00

(37)

bb. Pestisida (kromatografi gas) Per pemeriksaan 200.000,00

IV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Kantor Kesehatan Pelabuhan 1. Vaksinasi

a. Yellow Fever Per orang 200.000,00

b. Meningitis Per orang 90.000,00

c. Cholera/chothypa Per orang 15.000,00 2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV) Per buku 10.000,00 3. Buku Kesehatan

a. Buku Kesehatan Perahu

a. s/d 250 m3 Per buku 10.000,00 b. 251 s/d 500 m3 Per buku 15.000,00 c. > 500 m3 Per buku 20.000,00 b. Buku Kesehatan Kapal

1) 0 – 1.000 m3 Per buku 20.000,00

2) 1.001 – 5.000 m3 Per buku 25.000,00 3) 5.001 – 10.000 m3 Per buku 30.000,00

4) > 10.000 m3 Per buku 35.000,00

4. Sertifikat tindakan sanitasi (Ship Sanitation Control Certificate/SSCC), Bebas Tindakan Sanitasi (Ship Sanitation Control Exemption Certificate/SSCEC) dan Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC selama 1 bulan

a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor

1) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCC) Per sertifikat 10.000,00 2) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCEC) Per sertifikat 5.000,00 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1

bulan

Per sertifikat 5.000,00

4) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 15.000,00 5) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 10.000,00 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1

bulan

7) Volume Perahu > 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 20.000,00 8) Volume Perahu > 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 15.000,00 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1

bulan

b. Kapal/Kapal Motor

1) Volume Kapal s/d 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 40.000,00 2) Volume kapal s/d 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 15.000,00 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1

bulan

4) Volume Kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 80.000,00 5) Volume kapal > 500 s/d 1.000 m3

(SSCEC)

(38)

bulan

7) Volume Kapal > 1.000 s/d 2.500 m3 (SSCC)

8) Volume kapal > 1.000 s/d 2.500m3 (SSCEC)

9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan

10) Volume Kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCC)

11) Volume kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCEC)

14) Volume kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (SSCEC)

16) Volume Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (SSCC)

17) Volume kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (SSCEC)

25) Volume Kapal > 40.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 550.000,00 26) Volume kapal > 40.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 180.000,00 27) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1

bulan

5. Free Pratique Kapal dari Negara terjangkit/Penyakit Menular tertentu/Karantina a. Penyakit Menular Tertentu/Potensial

Wabah/Penyakit Karantina

1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 25.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 50.000,00 b. Tindakan Penyehatan

1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 275.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 425.000,00 6. Sertifikat Free Pratique/Izin Masuk kapal dari

Negara Sehat

a. Fery Per sertifikat 5.000,00

(39)

b. Non Fery

1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 10.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 20.000,00 7. Port Health Clearence

a. Fery Per sertifikat 2.500,00

b. Non Fery Per sertifikat 5.000,00

1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 10.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 50.000,00 8. Sertifikat Sanitasi hapus serangga/hama di

pesawat udara

a. sertifikat sanitasi hapus serangga/hama Per sertifikat 100.000,00 b. sanitasi fumigasi Per sertifikat 50.000,00 9. Surat Obat, Makanan dan Kosmetika (OMKA)

a. Surat keterangan OMKA import Dokumen/surat 10.000,00 b. Sertifikat OMKA Eksport Per sertifikat 10.000,00 10. Sertifikat pemeringkatan rumah makan/restoran

di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat)

11. Sertifkasi Jasa Boga

a. Kelas A Per sertifikat 25.000,00

b. Kelas B Per sertifikat 50.000,00

c. Kelas C Per sertifikat 75.000,00

12. Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan pesawat udara

13. Biaya pendaftaran pasien pada Poliklinik Per pasien 2.500,00 14. Biaya pemeriksaan dan pengobatan Per pasien 7.500,00 15. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan) Per sertifikat 5.000,00 16. Ambulance (di luar tindakan karantina)

a. Dalam kota Per pemakaian 15.000,00

b. Luar kota s/d max 30 km Per pemakaian 50.000,00 17.Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5

mile)

Per pemakaian 40.000,00

18. Surat Izin Pengangkutan Jenazah Per surat 5.000,00 19. Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit Per surat 5.000,00 20. Pengawasan Obat/Alat P3K Kapal Per sertifikat 2.500,00 21. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Check up bagi

pelaut

22. Pendidikan dan latihan di bidang kesehatan pelabuhan

a. Untuk Lingkungan Depkes

1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 0,00

2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 0,00

3) Magang per paket Per orang 0,00

b. Untuk Instansi Pemerintah di Luar Depkes

(40)

3) Magang per paket Per orang 2.500,00 c. Umum/Swasta

1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 50.000,00

2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 10.000,00 3) Magang per paket Per orang 5.000,00 23. Pemeriksaan Hematologi

a. Kategori Sederhana

1) Trombosit per parameter/

pemeriksaan

6.000,00

2) Hitung Jenis per parameter/ pemeriksaan

7.600,00

3) Laju Endap Darah (LED) per parameter/ pemeriksaan

4.500,00

b. Kategori Sedang

1) Kadar Hemoglobin per parameter/ pemeriksaan

5.500,00

2) Darah Lengkap (Cell Counter) 10 parameter

per parameter/ pemeriksaan

30.000,00

24. Pemeriksaan Urinalisa a. Kategori Sederhana

- Sedimen per parameter/

pemeriksaan

5.000,00

b. Kategori Sedang

1) Glukose (Carik Celup) per parameter /pemeriksaan

5.500,00

2) Protein (Carik Celup) per parameter/ pemeriksaan

5.500,00

3) Bilirubin (Carik Celup) per parameter /pemeriksaan

5.500,00

4) Urobilin (Carik Celup) per parameter/ pemeriksaan

5.500,00

5) Urine Lengkap (10 parameter) per parameter/ pemeriksaan

17.000,00

25. Pemeriksaan Kimia Klinik a. Kategori Sedang

1) Albumin per parameter/

pemeriksaan

11.550,00

2) Protein Total per parameter/ pemeriksaan

12.500,00

3) Globulin per parameter/

pemeriksaan

12.500,00

4) Uric Acid per parameter

/pemeriksaan

18.500,00

5) Biliruin Direct per parameter /pemeriksaan

(41)

6) Biliruin Total per parameter/ pemeriksaan

16.500,00

7) Ureum per Parameter/

pemeriksaan

16.500,00

8) Creatinin per parameter/

pemeriksaan

16.500,00

9) Glukose Sewaktu per parameter/ pemeriksaan

12.650,00

10) Glukose Puasa per parameter/ pemeriksaan

12.650,00

11) Glukose 2 Jam PP per parameter/ pemeriksaan

12.650,00

12) Collesterol per parameter/ pemeriksaan

14.900,00

13) High Density Lipoprotein (HDL) Collesterol per parameter/ pemeriksaan

19.800,00

14) Low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol per parameter/ pemeriksaan

19.800,00

15) Alkali Fosfatase per parameter/ pemeriksaan

19.800,00

16) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT)

per parameter/ pemeriksaan

18.200,00

17) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) per parameter/ pemeriksaan

18.200,00

18) Trigliserida per parameter/ pemeriksaan

22.500,00

19) Gama Glutamat Trasaminase (GT) per parameter/ pemeriksaan

40.850,00

20) Creatin/Creatin Clearence per parameter/ pemeriksaan

33.000,00

21) Creatin Urine per parameter/ pemeriksaan

17.400,00

22) Cholinesterase per parameter/ pemeriksaan

30.000,00

26. Pemeriksaan Serologi / Imunologi a. Kategori Sederhana

- Beta HCG (Tes Kehamilan) per parameter/ pemeriksaan

20.500,00

27. Pemeriksaan Kimia Air Dan Kimia Lingkungan a. Pemeriksaan Uji Coba

1) Bau per parameter/

pemeriksaan

(42)

2) Zat Padat Terlarut per parameter/ pemeriksaan

25.000,00

3) Kekeruhan per parameter/

pemeriksaan

60.600,00

4) Rasa per parameter/

pemeriksaan

5.000,00

5) Suhu per parameter/

pemeriksaan

5.000,00

6) Warna per parameter/

pemeriksaan

9.400,00

b. Kimia Anorganik

1) Besi per parameter/

pemeriksaan

25.000,00

2) Fluorida ( F ) per parameter/ pemeriksaan

25.000,00

3) Kadmium ( Cd ) per parameter/ pemeriksaan

33.000,00

4) Kesadahan per parameter/

pemeriksaan

6.600,00

5) Kholorida (Cl) per parameter/ pemeriksaan

10.000,00

6) Khrom Valensi 6 ( Cr 6 ) per parameter/ pemeriksaan

39.000,00

7) Mangan ( Mn ) per parameter/ pemeriksaan

30.000,00

8) Nitrat ( NO3-N ) per parameter/ pemeriksaan

25.000,00

9) Nitrit ( NO2 -N) per parameter/ pemeriksaan

25.000,00

10) Derajat Keasaman ( pH ) per parameter/ pemeriksaan

6.600,00

11) Seng ( Zn ) per parameter/ pemeriksaan

30.000,00

12) Sianida ( Si ) per parameter/ pemeriksaan

30.000,00

13) Sulfat ( SO4 ) per parameter/ pemeriksaan

25.000,00

14) Timbal ( Pb ) per parameter/ pemeriksaan

33.000,00

15) Tembaga ( Cu ) per parameter/ pemeriksaan