POMR (
Pr
Disusun untuk
Program Studi
Farida A
PIK
Problem Oriented Medical Record )
uk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
PSRM III
udi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Disusun oleh :
Aryany
11303187 / ARM C3.11
POLITEKNIK
PIKSI GANESHA BANDUNG
2013
)
III
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas karunia
dan nikmatNya yang telah Dia berikan kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan
Makalah “Gangguan Metabolisme” ini untuk memenuhi tugas mata kuliah PSRM III yang diberikan oleh BapakTedy Hidayat, Amd.Perkes
Dalam proses pembuatan makalah ini saya berupaya untuk mengumpulkan buku-buku
referensi dan berbagai tulisan di media massa yang berkualitas dan benar-benar dapat
dipertanggungjawabkan mutu serta otensititasnya.
Terlepas dari itu semua, saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu mohon maaf apabila terdapat kesalahan baik dalam cara
penulisannya.
Akhir kata saya ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu baik
secara langsung maupun tidak langsung sehingga saya dapat memenuhi tugas mata kuliah
PSRM III. Semoga bermanfaat.
Bandung, Februari 2013
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang berorientasi
pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau
tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update
setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan
kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah
pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak
mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak
ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968).
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, setiap dokter wajib memberikan pelayanan
yang berkualitas dengan mengacu kepada Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran. Salah satu aspek yang diatur dalam undang-undang tersebut adalah
penyelenggaraan rekam medis (pasal 46 dan 47). Penyelenggaraan rekam medis adalah
kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan praktik kedokteran.
Permasalahan yang ada saat ini adalah dokter tidak menyadari manfaat dan kegunaan
rekam medis sepenuhnya sehingga penyelenggaraan rekam medis tidak berjalan dengan baik.
Karena itu, diperlukan suatu pembahasan mengenai penyelenggaraan rekam medis yang dapat
digunakan oleh mahasiswa kedokteran untuk membiasakan penyelenggaraan rekam medis
1.2 Tujuan
Tujuan pembuatan pembuatan makalah POMR ini adalah selain untuk memenuhi tugas
mata kuliah PSRM III adalah sebagai acuan untuk membuat rekam medis berorientasi masalah
dan sebagai acuan untuk memahami manfaat dan kegunaan rekam medis untuk kepentingan
dokter, pasien, saranan pelayanan kesehatan dan pengembangan ilmu pengetahuan.
1.3 Manfaat
Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis, menampilkan data dalam bentuk
yang lebih jelas, sistematis dan dinamis, menekan biaya perawatan, memberikan
penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya, dan menghindarkan kemungkinan
POMR ( Problem Oriented Medical Record )
Rekam medik berdasarkan masalah (Problem-oriented medical record/POMR) adalah
metode standar yang digunakan untuk memasukan data pasien pada banyak institusi. Adanya
bagian SOAP, yang termasuk subjektif, objektive, pengkajian dan perencanaan, menyediakan
inti yang baik mengenai suatu informasi yang telah teruji oleh waktu. Namun hal itu tidak
menyediakan pemahaman yang cukup baik ke dalam proses pikir para dokter dan usaha
diagnostiknya. Praktek rumah sakit dalam memberi rangkuman harus diperluas ke kantor dan
klinik, mungkin hanya setiap bulan atau tahun berdasarkan pada kategori. Kasus yang tidak
umum harus dicatat dengan rekam medik SOAP.
Dalam usaha untuk menemukan metode yang dapat digunakan agar dokter dapat
mencatat informasi yang lebih banyak dengan waktu yang lebih singkat, dibuat suatu condition
diagram(CD). Ini adalah cara yang lebih praktis untuk mencatat suatu informasi dengan
menghindari pencarian yang sulit pada berlembar-lembar catatan narasi untuk menemukan
informasi yang penting. Diagram ini berdasar pada konsep diagram yang terdiri dari
kalimat-kalimat: semua bagian dari setiap kalimat memiliki tempat pada diagram dan dapat dibuat
diagram dengan cara yang sama oleh siapapun.
Kondisi pasien diletakkan pada tengah diagram . Tanda panah yang berasal dari kotak
ini yang mendeskripsikan pasien diletakkan di sebelah kiri dan dua kemungkinan hasil yang
dapat terjadi pada sebelah kanan. Di atas kotak conditiondiletakkan data terkait yang penting
yang dapat menuntun diagnosis, tepat di bawahnya dokter dapat mendata dignosis diferensial
menginduksi terjadinya kondisi. Kuadran kanan atas adalah untuk mendata komplikasi dan
kuadran kanan bawah utuk rencana pengobatan.
Pengalaman telah menunjukkan bahwa penggunaannya meningkatkan performa dokter
dan mahasiswa kedokteran yang menggunakan CD membuat kesalahan yang lebih sedikit
dalam mendiagnosis dan memiliki dokumen yang lebih baik daripada mereka yang
menggunakan POMR.
2.1 AutoauthenticationDari Suatu Rekam Medik
Istilahautoauthenticationmengacu kepada suatu sistem yang memungkinkan suatu
rekam medik dapat secara otomatis ditandatangani/disahkan atas nama sang dokter tanpa
jaminan bahwa rekam medik tersebut telah dilihat atau setidaknya dikoreksi oleh sang dokter
setelah penyalinan. Secara tipikal, pada prosedurautoauthenticationdilakukan pengiriman
salinan laporan kepada dokter dengan dibubuhi tanda tangan elektronik. Laporan dapat
dianggap lengkap apabila dokter tidak meminta koreksi dalam periode waktu tertentu.
Walaupun sistemautoauthenticationmemasukkan penggunan tanda tangan elektronik, istilah
tersebut tidak sama, karena beberapa sarana kesehatan mengizinkan tanda tangan kesehatan
hanya setelah dokter benar-benar telah mengoreksi laporan tersebut.
2.2 Regulasi dan Akreditasi
Autoauthenticationdari suatu rekam medik tanpa verifikasi tentang kelengkapan dan
akurasinya oleh dokter dilarang olehHealth Care Financing Administration(HCFA),the
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) dan banyak
departemen kesehatan lainnya. HCFA dan kelompok permintaan validasi yang terkait
tidakautoauthentication, karena mmbutuhkan membutuhkan penulis untuk menyalin
laporan sebelum tanda tangan dibubuhkan. HCFA-RegionIX (membawahi Arizona,
Kalifornia, Hawai dan Nevada) telah menyatakan bahwa itu menginterpetasikan kondisi
medik dari partisipasi untuk melarangautoauthentication.
Standar JCAHO juga memperbolehkan keotentikan suatu rekam medik menggunakan
tanda tangan elektronik, tetapi juga membutuhkan dokter untuk menambahkan tanda
tangannta setelah mengoreksi kembali laporannya. JCAHO telah mengkonfirmasi bahwa
satndarnya melarangautoauthenticationdari suatu rekam medis.
Beberapa negara telah mengimplementasikan hukum dan regulasi yang
serupa. Sebagai contoh, di Kalifornia,the State Department of Health Services(SDHS)
telah mengadopsi peraturan yang memperbolehkan penggunaan tanda tangan elektronik,
tetapi peraturan ini menekankan bahwa hanya dokter yang bertanggung jawab yang
mnggunakan tanda tangan tersebut. Pada bulan Maret 1993, SDHS mengkonfirmasi dalam
memorandum internak kepada kantor distrik padaLicensing and Certification
Branchbahwa sistem otentikasi elektronik yang tidak memerlukan dokter untuk
memverikasi informasi di dalam laporan setelah laporan tersebut disalin adalah suatu
sistemautoauthenticationI, tidak dapat diterima. Dalam kata lain, keotentikan tidak dapat
dilakukan dengan default(contohnya kegagalan seorang dokter untuk mengoreksi salinan
laporan ). Sesuai dengan kebijaksanaan ini, SDHS telah mengabarkan perintah
pemberhentian pada rumah sakit Kalifornia yang telah menggunakan sistem
autoauthentication.
• Medical (biological)
• Psychiatric
• Social
• Demographic
• Diagnosis
• Physiologic finding
• Symptom
• Physical finding
• Lab abnormality
• Social issue
• Demographic issue
2.3 Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2
a) Masalah Aktif
Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu tindakan
khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini ataupun masa yang
akan datang dengan faktor resiko.
b) Masalah Inaktif
Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang
sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi kembali
atau kambuh kembali.
a) Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada
b) Mengindikasi suatu masalah
c) Pedoman asuhan pada pasien
d) Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien
Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang
berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar masalah ini
mempunyai fungsi yang sangat penting.
2.4 Komponen POMR
1 Catatan pada waktu masuk (admission note), terdiri dari:
a. Data dasar (data base)
i. Anamnesis
ii. Pemeriksaan fisik
iii. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin
b. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan)
i. Ringkasan (summary)
ii. Daftar masalah (problem list)
iii. Pengkajian (assessment)
iv. Rencana (plan)
2 Catatan perkembangan (progress note), terdiri dari:
a. Data subjektif (subjective)
b. Data objektif (objective)
d. d. Rencana (plan)
Initial Plans (Rencana Awal)
Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan kesehatan
dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi pada pasien saat menjalani
perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat jalan. Dari data pasien dan
daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan.
Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
a. Diagnostic
Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.
b. Therapeutic
Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan
c. Patient Education
Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien
2.5 Progress Note (Catatan Perkembangan)
Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien selama tindakan
perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh
tenaga medis, paramedis, dll. Apabila catatan waktu hari pertama masuk telah selesai, maka
selanjutnya koasisten atau dokter membuat catatan perkembangan setiap hari. Catatan
Catatan perkembangan berisi
Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang
berdasarkan prinsip cost effectiveness, yaitu mengutamakan keselamatan pasien dalam
mencapai taraf kesehatan optimal. Rencana pemeriksaan seyogyanya sepadan dengan tujuan
perawatan. Rencana penyuluhan lanjutan kepada pasien dan keluarga juga dituliskan. Catatan
perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Data baru yang penting dicatat
secara singkat. Setiap perubahan pada pasien, baik mengenai keluhan maupun gejala, juga
perlu dituliskan. Demikian pula kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang yang baru
diterima harus dicatat. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal sebagai berikut:
1 Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2 Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?
3 Apakah ada data laboratorium baru?
4 Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu
dengan yang lain?
5 Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai
hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:
1 Apakah ada keterangan diagnostik baru?
2 Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
4 Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1 Subjective (Data Subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang. Seringkali
perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan
pasien.
2 Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.
3 Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan
hubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi
pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi,
presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif
yang ada.
4 Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupun
penyuluhan.
Data dasar harus lengkap, teliti dan mengandung kesan analitik. Lengkap diartikan
sebagai semua kelainan yang penting harus tertulis. Pengertian analitik mencerminkan
adanya deskripsi riwayat penyakit (keluhan dan gejala) yang cukup untuk bisa sampai
kepada pengkajian masalah dan penatalaksanaan.
Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif, sedangkan data yang didapat
dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium disebut data objektif. Kedua data tersebut
merupakan kumpulan data awal (data dasar).
Penulisan rekam medis mengikuti cara-cara yang lazim, dimulai dari anamnesis
(keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga,
dll.), dilanjutkan dengan pemeriksaan jasmani dan data laboratorium serta pemeriksaan
penunjang.
2.7 Data Subjektif
Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang
bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial serta
lingkungan pasien. Informasi yang didapat dari wawancara dengan pasien biasanya akan
memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu pemecahan masalah daripada informasi yang
didapat dari pemeriksaan jasmani atau uji diagnostik.
Ada dua jenis anamnesis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis
merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri. Alloanamnesis adalah anamnesis terhadap
keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit.
1 Sistematika Anamnesis
• Identitas pasien
• Keluhan utama
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Kesehatan Keluarga
• Anamnesis Sistem
• Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya
Identitas Pasien
Identitas pasien meliputi nama lengkap (nama keluarga, nama sendiri), umur, jenis
kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, alamat rumah dan nomor telepon. Selain
itu juga diperlukan data mengenai contact person untuk pasien tersebut yang mudah dihubungi.
Data identitas pasien ini sangat penting, karena data tersebut sering berkaitan dengan masalah
klinik maupun gangguan sistem atau organ tertentu. Misalnya penyakit tertentu, berkaitan
dengan umur, jenis pekerjaan, jenis kelamin dan suku bangsa tertentu. Dari data identitas
pasien, kita juga mendapatkan kesan mengenai keadaan sosial ekonomi, budaya dan
lingkungan. Dengan informasi tersebut, kita dapat merencanakan pengelolaan pasien, baik
untuk diagnostik maupun pengobatan yang lebih cepat, optimal dan sesuai dengan kondisi
pasien secara menyeluruh (holistik). Selain itu alamat dan omor telepon penting untuk
komunikasi berkesinambungan.
Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien meminta pertolongan
dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat
beserta lamanya, seperti judul berita utama dalam surat kabar. Misalnya: “Badan panas sejak
tiga hari yang lalu.”
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) adalah riwayat mengenai panyakit pasien saat ini,
yang dimulai dari akhir masa sehat. RPS ditulis secara kronologis sesuai urutan waktu, dicatat
perkembangan dan perjalanan penyakitnya. Jangan lupa mencatat deskripsi atau analisis
terhadap setiap keluhan atau gejala penting. Perkembangan penyakit yang dicatat juga
termasuk riwayat pengobatan atau perawatan untuk penyakit sekarang ini. Tuliskan hanya data
yang positif (yang ditemukan pada pasien), dan sebaiknya dengan kata-kata pasien sendiri.
Dalam RPS dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau keluhan, yaitu
terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. Untuk keluhan utama dan keluhan
penting lainnya, lengkapilah secara terperinci sebagai berikut:
1 Lokasi dan penjalaran
lokasi secara tepat, dalam atau superfisial, terlokalisir atau difus
2 Kualitas
3 Kuantitas
tipe onset, intensitas/keparahan, disabilitas
4 Kronologis
onset, durasi, periodisitas, frekuensi
6 Faktor yang mempengaruhi
faktor pencetus, faktor yang memperberat, faktor yang memperingan kaitannya dengan
aktivitas sehari-hari
7 Gejala penyerta
Oleh Levinson, sistem ini disebut sebagai The Sacret Seven.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien
beserta waktunya dicatat. Dituliskan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan atau
operasi, maupun keadaan alergi. Hal tersebut di atas merupakan data penting karena
memberikan informasi mengenai:
• Apakah ada gejala sisa?
• Apakah ada kaitannya dengan penyakit sekarang?
• Apakah ada pengaruh/kaitan terhadap pengelolaan pasien selanjutnya?
Riwayat penyakit dahulu mencakup anamnesis penyakit sistem kardiovaskuler (demam
reumatik akut), sistem pernapasan (difteri, batuk rejan, influensa, tonsilitis, pneumonia,
pleuritis, tuberkulosis), saluran cerna (disentri, hepatitis, tifus abdominalis), kulit (cacar air,
morbili), infeksi (malaria, demam berdarah), muskuloskeletal, hematologi, endokrinologi,
ginjal, saluran kemih, dll. Keterangan terperinci dari semua penyakit dengan komplikasinya
yang pernah dialami sebaiknya dicatat menurut urutan waktu. Jangan mencatat
penyakit-penyakit yang tidak pernah diderita, kecuali memiliki arti khusus untuk penyakit-penyakit sekarang
(contohnya pada pasien jantung reumatik dituliskan apakah pernah menderita tonsilitis/artritis).
operasi, obat anestesi, jenis operasi, lama perawatan di rumah sakit, lamanya penyembuhan,
sembuh sempurna atau tidak dan berapa lama tidak bekerja.
Wanita dengan riwayat kehamilan atau keguguran ditanyakan dan dicatat secara kronologis
tentang jumlah kehamilan serta sebab keguguran.
2. Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem berisi semua keluhan dan kelainan patologis yang bukan bagian dari
RPS dan yang belum ditulis dalam bahasan RPD. Jika tidak ada keluhan, ditulis negatif, tanpa
tambahan lain. Bila ada keluhan, perlu dibuat deskripsinya secara lengkap.
Riwayat Keluarga
Anggota keluarga meliputi kakek, nenek, ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara
perempuan, dan anak-anak pasien. Tanyakan tentang umur dan keadaan kesehatan
masing-masing anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan sebabnya.
Pada pasien
Cari hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota
keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis, hemofilia, penyakit saraf,
penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit
kardio-renalvaskuler. Bila mengenai penyakit herediter (misalnya diabetes melitus), buatlah genogram
untuk mencari anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama.
Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya
Dimulai dengan keterangan kelahiran (tempat dan cara partus, bila diketahui),
diteruskan dengan peristiwa penting masa kanak-kanak dan sikap pasien terhadap keluarga
dekat. Riwayat sosial mencakup keterangan pendidikan, pekerjaan (macamnya, jam kerja,
organisasi dan lain-lain), perumahan (lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah anak,
keluarga berencana, pernikahan sebelumnya), tanggungan, makanan (teratur atau tidak,
banyaknya, variasi, berapa kali makan perhari, komposisi makanan sehari-hari, pengunyahan,
nafsu makan, pencernaan), tidur (lama, teratur, ventilasi, jumlah orang dalam satu kamar tidur,
penyebab gangguan tidur), kebiasaan merokok (lama merokok, jumlah rokok dalam batang per
hari, teh, kopi, alkohol, obat, jamu, atau narkoba. Selain itu juga perlu dituliskan masalah yang
dihadapi pasien, seperti masalah yang berhubungan dengan pekerjaan, keluarga, keuangan, dan
masalah psikologis serta psikososial lainnya. Data riwayat pribadi, psikososial, ekonomi,
budaya dan keluarga ini merupakan informasi penting, baik dalam kaitannya dengan masalah
klinik maupun penyakit yang diderita saat ini. Data ini dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini
maupun selanjutnya.
2.8 Data Objektif
Setelah dituliskan data yang didapat dari anamnesis maka selanjutnya adalah
menuliskan temuan pada pemeriksaan fisik. Temuan pada pemeriksaan fisik merupakan suatu
tanda objektif dari suatu penyakit, yang merupakan fakta yang penting untuk diperhatikan.
Apalagi jika temuan fisik tersebut merupakan konfirmasi dari apa yang telah ditemukan
pada anamnesis. Pada kasus tertentu, temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang
penting dari suatu penyakit, apalagi jika temuan riwayat penyakit pada anamnesis
membingungkan. Tercakup di dalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental, keadaan
kulit, kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung,
umum tentang keadaan pasien. Selain itu di dalam rekam medis juga dituliskan temuan dari
pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang terukur, yaitu tekanan darah, denyut nadi,
pernapasan, suhu dan tingkat kesadaran. Hal ini biasa disebut sebagai tandatanda kehidupan.
Perlu pula ditambahkan data tanda-tanda objektif lainnya yang diperiksa, seperti tinggi badan,
berat badan dan lingkar kepala.
Temuan pada pemeriksaan fisik, seperti juga hasil anamnesis, harus didokumentasikan
sesegera mungkin, untuk menghindari distorsi dari memori. Hal lain yang juga perlu
ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Data laboratorium yang dimaksud adalah data
yang dapat dituliskan segera dan tidak perlu yang lengkap. Setelah data tersusun, maka tidak
segera dibuat diagnosis kerja dan diagnosis banding seperti yang biasa pada penulisan rekam
medis tradisional. Hal yang terlebih dahulu dilakukan adalah pembuatan pengkajian dan
rencana.
2.9 Kelebihan dan Kelemahan POMR
A. Kelebihan POMR
• Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah
• Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu
• Data tersusun berdasar masalah yang ada
• Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap
• Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara
menyeluruh
• Memungkinkan setiap staf medik maupun paramedik untuk melakukan pelayanan
• Memudahkan kerja tim medis dalam melakukan pengelolaan pasien secara terpadu
dan memudahkan evaluasi secara menyeluruh
• Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai masalah mana yang aktif,
yang tidak aktif, yang telah teratasi dan yang sedang ditangani tanpa harus
mengikuti diskusi yang dilakukan setiap saat
• Penting untuk mempersiapkan sistem komputer untuk rekam medis
• Sangat bermanfaat untuk penanganan kasus terpadu terutama di rumah sakit
pendidikan
• Sangat membantu penelitian oleh mahasiswa kedokteran maupun mahasiswa
keperawatan
• Menyajikan data dengan lebih ilmiah yang relevan dengan masalah yang dihadapi
pasien
• Dapat meningkatkan Kualitas pelayanan kesehatan dan kualitas pelaksanaan
pendidikan
B. Kelemahan POMR
• Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan
• Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan
sistem tersebut
• Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan
POMR secara terpadu.
• Waktu yang dibutuhkan untuk menulis rekam medis lebih lama, karena setiap
secara cermat semua permasalahan. Hal ini terjadi pada penulisan relam medis
yang pertama kali pasien berobat/dirawat
• Merupakan cara yang relatif baru bagi sebagian dokter dan paramedik yang
sebelumnya terbiasa dengan cara tradisional, sehingga perlu usaha keras untuk
merubah kebiasaan
• Bagi dokter baru dan mahasiswa tidak akan menjadi masalah karena langsung
dikenalkan dengan sistem POMR
• Kesalahan atau ketidakcermatan dalam menulis daftar masalah dapat merugikan
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud untuk
membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data medis. POMR sekarang
disebut sebagai Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam Kesehatan Berdasarkan
Masalah. Konsep dasar POHR adalah membuat dokter dapat menjabarkan setiap masalah
klinis secara individual Salah satu kekhususan POMR ialah penonjolan masalah-masalah yang
dialami pasien. Keuntungannya adalah bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap
masalah yang ada dapat dilihat dengan mudah. Selain itu juga dalam POMR ini berdasarkan
sifatnya dibagi menjadi dua yaitu masalah aktif dan masalah Inaktif. POMR memiliki
kelebihan yang didampingi oleh kelemahannya juga akan tetapi sistem POMR ini akan lebih
memudahkan tenaga medis dalam melayani pasien. Dalam POMR ini juga dibutuhkan
ketelitian yang sangat mendetail karena jika terdapat kesalahan akan berakibat menyeluruh.
3.2 Saran
Penyusunan makalah POMR (Problem Oriented Medical Record ) ini masih jauh dari
kata sempurna, oleh karena itu penulis membuka saran dan kritik dari pembaca untuk
DAFTAR PUSAKA
Buku :
• Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan
medis/kesehatan.Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No 1. Hlm 18-32.
• Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005.
Website :
•
http://medicalrecord09.blogspot.com/2010/01/problem-oriented-medical-record-pomr.html
• http://somelus.wordpress.com/2010/02/14/rekam-medis/
