Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Saya yang bernama Vania Claresta Tarigan / NIM 121101135 adalah
mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.Saat ini saya sedang
mengadakan penelitian dengan judul “Efek Samping Kemoterapi pada Sistem
Pencernaan Pasien Kanker Payudara di RSUP. H. Adam Malik Medan”. Penelitian
ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi perubahan fisik pada sistem pencernaan pasien kanker payudara
yang menjalani kemoterapi di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi
Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden penelitian
atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi yang
Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan
penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, silahkan
Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Peneliti Responden
Vania Claresta Tarigan (...)
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal:
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Dalam pengisian kuesioner ini, Bapak/Ibu/Sdra/Sdri diharapkan mengikuti petunjuk
ini:
1. Jawablah setiap pernyataan yang tersedia dibawah ini dengan memberi tanda
checklist (√) atau mengisi jawaban pada tempat yang telah disediakan.
2. Semua pernyataan harus dijawab. Bila ada yang kurang dimengerti, dapat
ditanyakan kepada peneliti.
1. Data Demografi
Koderesponden :
Kuesioner Efek Samping Kemoterapi pada Sistem Pencernaan
1. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami luka di mulut ? Ya Tidak
Jika Ya, Ada luka
Ada luka, tetapi masih bisa makan
Ada luka, tetapi tidak bisa makan
2. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami mual ? Ya Tidak
Jika Ya, Masih bisa makan
Makan/minum lebih sedikit dari biasanya
Tidak bisa makan atau minum
3. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami muntah ? Ya Tidak
Jika Ya, Muntah sebanyak 1 kali per hari
Muntah sebanyak 2-5 kali per hari
Muntah sebanyak ≥ 6 kali per hari
Biasanya tidak merasa lapar
Tidak mau makan
7. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami sakit menelan? Ya Tidak
Jika Ya, Sakit, tetapi masih mampu untuk menelan
Sakit, tetapi butuh asupan makanan yang lunak
Sama sekali tidak mampu untuk makan
Lampiran 5
TAKSASI DANA
1. Penelusuran literatur dan internet Rp. 50.000,-
2. Print dan penjilidan proposal Rp. 200.000,-
3. Konsumsi saat sidang proposal Rp. 300.000,-
4. Perbanyak kuesioner dan lembar observasi Rp. 200.000,-
5. Biaya transportasi Rp. 200.000,-
6. Biaya pengambilan data Rp. 300.000,-
7. Souvenir Rp. 300.000,-
8. Print dan jilid skripsi Rp. 200.000,-
9. Konsumsi saat sidang skripsi Rp. 300.000,- +
Jumlah Rp 2.050.000,-
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Vania Claresta Tarigan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 6 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Aster II No. 179 Helvetia
Riwayat Pendidikan :
1. TK Swasta Methodist 1 : Tahun 1999-2000
2. SD Swasta Free Methodist 1 : Tahun 2000-2006
3. SMP Swasta Sutomo 1 Medan : Tahun 2006-2009
4. SMA Swasta Sutomo1 Medan : Tahun 2009-2012
5. S1 Fakultas Keperawatan USU : Tahun 2012- sekarang
Reliability
a. Listwise deletion based on all variables in the
Frequency Table
Data Demografi
USIA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
JENIS KEMOTERAPI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Table
Efek Samping Kemoterapi pada Sistem Pencernaan Pasien Kanker Payudara
LUKA DI MULUT
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
DIARE
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
SAKIT MENELAN
Frequency Percent Valid Percent
