PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. AWL.Senopati, RT.VIII, Kec. Barong Tongkok, Kode Pos 75565
SENDAWAR
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 027 /123/PANLEL-DKP/IX/2013
Pada Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga Belas, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pembersihan Debu di Jalan Protokol- Simpang Raya-Lingkungan – PemKab – SMAN 1 Melak, telah melaksanakan pembuktian kualifikasi terhadap dokumen kualifikasi dengan membandingkan keaslian dokumen yang syah, adapun hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut:
Nama Perusahaan : CV. MALIBU
Alamat : Jl. A.W.SYAHRANIE RT.25 AIR HITAM SAMARINDA
No Materi Verifikasi Kondisi Data Hasil Verifikasi
Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak
Memenuhi 1. Tanda tangan direktur
pada dokumen kualifikasi
2. SIUP
3. TDP
4. Pernyataan tertulis bahwa perusahaan dan
manajemenny tidak dalam pengawasan
pengendalian, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatanya
5. NPWP
6. SPT Tahunan
7. Laporan bulanan 3 bulan terakhir
PPh 21
PPh 23
PPh 23 (apabila ada transaksi)
PPh 25/29
PPN
8. Memiliki pengalama pada sub bidang yang
sejenis/Mendukung dalam 4 tahun terakhir
9. Melampirkan neraca keuangan
10. Surat penyataan
kebenaran dokumen yang disampaikan
HASIL PEMBUKTIAN MEMENUHI
Perusahaan ini dinyatakan : LULUS Nama Perusahaan : CV. DESAM
Alamat : Jl.JUANDA 8 NO31 RT 5 RW 2 SAMRINDA
No Materi Verifikasi Kondisi Data Hasil Verifikasi
Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak
Memenuhi 1. Tanda tangan direktur
pada dokumen kualifikasi
2. SIUP
3. TDP
4. Pernyataan tertulis bahwa perusahaan dan
manajemenny tidak dalam pengawasan
pengendalian, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatanya
5. NPWP
6. SPT Tahunan
7. Laporan bulanan 3 bulan terakhir
PPh 21
PPh 23
PPh 23 (apabila ada transaksi)
PPh 25/29
PPN
8. Memiliki pengalama pada sub bidang yang
sejenis/Mendukung dalam 4 tahun terakhir
9. Melampirkan neraca keuangan
10. Surat penyataan
kebenaran dokumen yang disampaikan
HASIL PEMBUKTIAN MEMENUHI
SYARAT
Perusahaan ini dinyatakan : LULUS
Sendawar, 22 Oktober 2013
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Dinas Kebersihan dan Pertamanan
2. Imanuel, SE ………. Sekretaris
3. Aidiansyah ………
