LAPORAN HASIL DISKUSI LBM 3 doc

LAPORAN HASIL DISKUSI

SGD 3 LBM 5 BLOK 9

MYOFASIAL PAIN

Disusun Oleh :

1. Ahmad Fahmi Fahrobi 31101300333

2. Enda Meditika Karisa 31101300347

3. Faiqotul Kumala Ayuna Kahfi 31101300349

4. Intan Kumala Sari 31101300353

5. Mardha Ade Pritia 31101300359

6. Marzuki Akbar J. Dundu 31101300360

7. Raisa Rosi 31101300376

8. Riezqia Ayu Wulandari 31101300377

9. Rizqi Ammaliyyah 31101300380

10. Rizqi Wahyu Lestari Suwarto 31101300381

11. Kardinah Puspita 31101300389

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2014/2015

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN TUTORIAL SGD 3 LBM 5

Telah Disetujui oleh :

Semarang, 13 Oktober 2014

Tutor

Drg. welly Anggarani

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami bisa menyelesaikan laporan hasil SGD 3 “Myofasial Pain”. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas SGD yang telah dilaksanakan.

Tak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing yang telah membantu kami dalam mengerjakan laporan ini. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman mahasiswa yang juga sudah bersusah payah membantu baik langsung maupun tidak langsung dalam pembuatan laporan ini.

Kami menyadari bahwa dalam proses penulisan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, kami telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, tim penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan, saran dan usul guna penyempurnaan laporan ini ini.

Kami berharap semoga laporan ini dapat berguna bagi kita bersama.

Semarang, 13 Oktober 2014

Penyusun

Daftar Isi... 3

A. Macam-macam Myofacial Pain berdasarkan regionya... 6

B. Karakteristik dari Myofacial Pain... 6

C. Penyebab Myofacial Pain D. Tanda-tanda Myofasial Pain E. Mekanisme Myofasial Pain beserta hubungan Tenderness,Spasm dan Nyeri ketika dipalpasi F. Mekanisme nyeri pada daerah m.masseter dan m.tmporalis kanan saat dipalpasi G. Mekanisme Tenderness H. Pengaruh stress dengan Myofasial Pain I. Jarak normal dan batas ketika membuka mulut dan mekanismenya J. Menegement dan Penatalaksanaan Myofasial Pain K. Mengapa setelah terapi farmakologi tidak memberikan efek nyeri pada pasien L. Bagaimana cara pemeriksaan Ekstra Oral pada myofasial pain M. Indikasi pada tmj yang tidak ada rasa hangat pada pipi sebelah kanan N. Penyebab Myofacial Pain... 6

O. Tanda-tanda Myofacial Pain... 7

P. Mekanisme Myofacial Pain beserta hubungan Tenderness,Spasm dan nyeri ketika dipalpasi... 7

Q. Terapi Nyeri Neuropatik... 8

R. Hubungan Penyakit Sistemik dengan Rongga Mulut... 12

S. Pemeriksaan Ekstra Oral dan Intra Oral... 15

T. Vital Sign... 17

I. Kerangka konsep... 21

BAB III : PENUTUP Kesimpulan... 22

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Miofacial Pain adalah suatu kondisi nyeri dimana, nyeri tersebut dapat

dirasakan atau terlokalisasi, penurunan aktifitas fungsional, terkadang

menimbulkan keterbatasan fungsi gerak. Dengan mekanismenya adalah saat otot

mengalami penggunaan berlebih dan kontraksi terus menerus saat kontraksi bisa

timbul gangguan pada otot dan menstimulasi nosiseptor, semakin nosiseptor

mengalami ketegangan, kekurangan oksigen, pengumpulan sisa-sisa metabolisme.

Merangsang ujung saraf nosiseptor tipe c untuk melepaskan substansi p,

merangsang PG, bradikinin, serotonin sebagai teknikal stimuli. Adapun stres

menjadi sangat berpengaruh terhadap nyeri dikarenakan adanya peningkatan saraf

simpatisnya bisa meningkatkan neuron afferen gamma, pada spindel bisa

berkontraksi.

Sehingga penatalaksanaan dari miofacial pain sendiri dengan cara microwave

diatermi dg stressor energi elektromagnetik, penyemprotan CE spray terdapat

trigger point, dan akan terblok dan efek spasme mestimulasi otot merenggang,

ketegangan otot menurun.

II. Skenario

Judul : Daerah sekitar telingaku kok sakit ya?

Seorang laki-laki berusia 49 tahun mengeluh nyeri pada daerah pipi kanan depan

telinganya. Nyeri yg dirasakan muncul spontan dan menyebar, terkadang disertai pusing.

Ia menceritakan bahwa nyeri dirasakan sejak ia mengalami kebangkrutan perusahaannya

sekitar 1 tahun lalu sehingga menyebabkan sulit tidur dan depresi pada awalnya nyeri

terasa ringan tetapi sekarang nyeri semakain hebat dan sudah sangat menggangu. Pasien

pernah meminum obat penghilang sakit dan obat pusing tetapi tidak mengurangu keluhan

nyeri.

Setelah dilakukan pemeriksaan ekstraoral diketahui bahwa pasien hanya mampu

membuka mulut 15 mm, ketika dipalpasi tidak ditemukan pembengkakan pada wajah,

tidak ada rasa hangat,tidak ada kliking maupun krepitasi pada area TMJ. Adanya

tenderness, spasm

, dan nyeri ketika dilakukan palpasi pada muskulus masseter dan

II.

Identifikasi Masalah

1. Apa saja macam-macam Myofacial Pain berdasarkan regionya 2. Apa saja karakteristik dari Myofasial Pain

3. Apa penyebab Myofacial Pain 4. Apa saja tanda-tanda Myofasial Pain

5. Bagaimana mekanisme Myofasial Pain beserta hubungan Tenderness,Spasm dan Nyeri ketika dipalpasi

6. Bagaimana mekanisme nyeri pada daerah m.masseter dan m.tmporalis kanan saat dipalpasi

7. Bagaimana mekanisme Tenderness

8. Bagaimana pengaruh stress dengan Myofasial Pain

9. Berapa jarak normal dan batas ketika membuka mulut dan mekanismenya 10. Apa saja menegement dan penatalaksanaan Myofasial Pain

11. Mengapa setelah terapi farmakologi tidak memberikan efek nyeri pada pasien 12. Bagaimana cara pemeriksaan EO pada myofasial pain

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Landasan Teori

A. Macam-macam Myofacial Pain berdasarkan regionya B. Karakteristik dari Myofasial Pain



Nyeri terlokalisasi



Adanya Taut Band pada grup otot/otot tertentu



Nyeri menyebar



Kelemahan pada otot tertentu/sekelompok otot



Nyeri satu sisi pada trigger point (titik tertentu)



Autonomic Dysfunction



Kemungkinan nyeri aktif (pada saat bergerak) atau laten (nyeri pada saat di

palpasi



Prevalensi anatara usia 20-49 tahun



Nyeri (terbakar atau periodik)



Kaku biasanya dirasakan pada malam hari



Kelelahan pada otot yang berlebihan



Penurunan ROM



Kelemahan tanpa disertai atrofi otot



Penurunan sensitifitas terhadap rasa dingin

C. Penyebab Myofacial Pain

Penyebab myofacial sendiri belum diketahui secara jelas. Biasanya myofacial

terjadi akibat kelemahan dari otot tersebut, postur tubuh yang tidak simetris,

alignment tubuh yang tidak simetris, kerja otot yang terus menerus, faktor stress,

pengulangan gerak yang (berlebihan dan terus menerus (repetitive motions)dan

gangguan pada sendi. Faktor-faktor tersebut yang menghasilkan siklus nyeri,

gangguan beraktivitas.

Trauma tiba-tiba atau berlebihan akut myofascial jaringan gerakan

berulang-ulang atau microtrauma (lambat awal), leg discrepancy(beda panjang tungkai),

kekurangan gizi, perubahan hormon (PMS atau menopause) infeksi kronis

pendinginan daerah badan, stres emosional yang intens.

 Rasa sakit yang dalam dan konstan

Sakit yang dalam dan konstan dapat menyebabkan efek eksitator (perangsangan) sentral pada area yang jauh.

Stres emosional yang meningkat.  Kelainan tidur.

 Sakit kepala yg sering  Penurunan ROM

 Adanya stifness atau kekakuan  Adanya taut band pada otot-otot  Faktor-faktor lokal

Beberapa kondisi lokal yang mempengaruhi aktivitas otot seperti kebiasaan, sikap badan yang salah, keseleo, dan aktivitas otot yang berlebihan dapat menghasilkan nyeri

myofacial.

 Faktor-faktor sistemik

Beberapa faktor sistemik dapat mempengaruhi atau bahkan menghasilkan nyeri miofasial. Faktor-faktor sistemik seperti hipovitaminosis, kondisi fisik yang rendah, lelah, dan infeksi virus.

 Adanya trigger point dan terlokalisasi

 Adanya nyeri alih dengan adanya stimulasi penekan trigger point

Menurut John Halford terdapat 3 jenis trigger point yang berkembang dalam otot,ligamen dan kapsul sendi :

- Inactive trigger point : - Latent trigger point : - Active trigger point :

E. Mekanisme Myofasial Pain beserta hubungan Tenderness,Spasm dan Nyeri ketika dipalpasi

Pada myofascial umumnya dicirikan dengan adanya spasme otot, tenderness, stifness(kekakuan), keterbatasan gerak bahkan sampai kelemahan otot. Pada kondisi ini apabila dilakukan palpasi maka akan ditemukan adanya taut band yaitu berbentuk seperti tali yang membengkak pada badan otot, yang membuat pemendekan serabut otot yang terus-menerus, sehingga terjadi peningkatan ketegangan serabut otot. Otot yang mengalami ketegangan terus-menerus jika berlangsung lama akan mengakibatkan jaringan miofascial terjadi penumpukan zat-zat asam laktat dan karbondioksida ke jaringan dan menimbulkan iskemik.

Nyeri didalam kasus myofascial merupakan otot yang mengalami

ketegangan terus-menerus jika berlangsung lama akan mengakibatkan jaringan miofascial terjadi penumpukan zat-zat asam laktat dan karbondioksida ke jaringan dan menimbulkan iskemik. Keadaan iskemik ini membuat jaringan mengalami mikrosirkulasi karena vasokonstriksi pembuluh darah, mengalami kekurangan nutrisi dan

Oksigen serta menumpuknya zat-zat sisa metabolisme dan timbul viscous circle. Keadaan ini akan merangsang ujung-ujung saraf tepi nosiseptife C untuk melepaskan suatu neuropeptida yaitu substansi P. Karena adanya pelepasan substansi P akan membebaskan prostaglandin dan diikuti juga dengan

pembebasan bradikinin, potassium ion, serotonin yang merupakan noxius stimuli sehingga dapat menimbulkan nyeri.

F. Mekanisme nyeri pada daerah m.masseter dan m.tmporalis kanan saat dipalpasi

mengeluarkan mediator nyeri  mengaktifkan nosiseptor  dikirim melalui serabut A delta dan serabut C  ke medulla spinalis  mengalami modulasi  ke kortex cerebri  persepsi nyeri.

G. Mekanisme Tenderness

H. Pengaruh stress dengan Myofasial Pain

Ketika kita dalam keadaan tegang atau stress, akan mengakibatkan aktivitas saraf sympathetic meningkat, sehingga akan menyebabkan otot-otot menjadi tegang. Karena pada kondisi saraf sympathetic dominan, tubuh dalam keadaan fight or flight. Ketegangan ini lebih dominan pada otot-otot stabilisator scapulae, seperti rhomboideus, levator scapula, upper trapezius. Ketegangan/spasm otot yang berkepanjangan akan mengakibatkan mikroischemic pada otot oleh karena suplay darah dari mikrovaskuler terhambat oleh kontraksi otot, selain itu pada kondisi ini akan muncul myofascial trigger point. Dengan keadaan tersebut, maka timbulah nyeri.

I. Jarak normal dan batas ketika membuka mulut dan mekanismenya

Gerak sendi pada orang dewasa normal memiliki kisaran 20 - 25mm antara gigi geligi rahang atas dan bawah. Bila dikombinasikan dengan jarak meluncur kisaran gerak

membuka mulut yang normal akan meningkat menjadi 35 – 45mm, sedangkan gerak lateral 10mm dan gerakan TMJ kedepan 10-20mm.

 Mekanisme Membuka Mulut :

[Penggerak utamanya adalah : M. Pterygoideus lateralis]

M. Pterigoideus lateralis menarik processus condilaris ke depan menuju eminentia articularis.Pada saat bersamaan,serabut posterior M. Temporalis harus relaks dan keadaan ini diikuti dengan relaksasi M. Maseter,serabut anterior M. Temporalis, dan M. Pterigoideus medialis yang berlangsung cepat dan lancar. Keadaan ini akan memungkinkan mandibula berotasi di sekitar sumbu horizontal sehingga processus condilaris akan bergerak ke depan sedang angulus mandibula begerak ke belakang. Dagu akan terdepresi , keadaan ini dibantu dengan gerak membuka yang kuat oleh M. Digastricus,M. Geniohyoideus , dan M. Mylohyoideus yang berkontraksi terhadap os hyoid .

 Mekanisme Menutup Mulut :

[Penggerak utamanya adalah : M. Maseter , M. Temporalis, M. Pterigoideus Medialis] Rahang dapat menutup pada berbagai posisi.Mulai dari menutp pada posisi protusi penuh sampai menutup pada keadaan processus condilaris berada pada posisi paling posterior dalam fossa mandibula . Pada posisi protusi memerlukan kontraksi M. Pterigoideus Lateralis\yang dibantu M. Pterigoideus Medialis. Caput mandibula akan tetap pada posisi ke depan eminentia articularis . Pada gerak menutup retrusi, serabut posterior M. Temporalis akan bekerjasama dengan M.Maseter untuk mengembalikan processus condilaris ke dalam fossa mandibula. Sehingga gigi geligi dapat saling kontak pada oklusi normal.

caput mandibula pada saat otot-otot ini berkontraksi. Keadaan ini berhubungan dengan fakta bahwa sumbu rotasi mandibula akan melintas di sekitar ramus. J. Menegement dan Penatalaksanaan Myofasial Pain



MASSAGE

Prinsip efek terapeutik massage adalah menghancurkan perlengketan pada Trigger point, memperbaiki sirkulasi darah local dan relaksasi otot. Teknik "deep friction" dari Cyriax cukup efektif dan mudah dikerjakan untuk merusak TrP tersebut. Kemudian dilanjutkan dengan "effleurage" dan atau "stroking".



Terapi es/dinging (icing)

Dapat berupa kompres dingin dengan memakai handuk atau cold pack, dan atau ice massage. Hati-hati kemungkinan alergi terhadap es.



Terapi panas

Terapi panas superficial seperti kompres panas (hot pack), lampu infra merah (infra red), tidak dapat menenangkan TrP. Terapi panas-dalam (baik berupa Shortwave diathermy atau Microwave Diathermy) lebih efektif untuk TrP dengan mekanisme memperbaiki

mikrosirkulasi pada serabut otot yang letaknya dalam sehingga menimbulkan efek relaksasi. Yang paling efektif adalah ultrasound therapy, dengan mekanisme mikromassage akan menghancurkan perlengketan pada trigger point tanpa menimbulkan reaksi nyeri seperti halnya ketika dilakukan "deep friction".



TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Dengan stimulasi listrik intensitas rendah (dibawah ambang nyeri), dimana frekuensi dapat tinggio (high frecuency current) atau rendah (Low frecuency current), dengan electrode diletakan di kulit diatas TrP, pada kasus-kasus MTPS baru, cukup efektif. Pada kasus kronis dan sulit TENS diberikan bersama modalitas lain.



Spray and Stretch

Metode spray and stretch atau stretch and spray (semprot dan regang) merupakan cara terapi MTPS yang dianggap paling mudah, cepat dan kurang sakit. Yang umum dipakai adalah "chloraethyl spray".



Exercise therapy (terapi latihan)

K. Mengapa setelah terapi farmakologi tidak memberikan efek nyeri pada pasien

L. Bagaimana cara pemeriksaan EO pada myofasial pain



Inspeksi

-

Memeriksa kesimetrisan wajah

-

Memeriksa midline gigi rahang atas dan rahang bawah

-

Memeriksa

Range of motion

Pemeriksaan pergerakan ”

Range of Motion

” dilakukan dengan pembukaan mulut

secara maksimal, pergerakan dari TMJ normalnya lembut tanpa bunyi atau nyeri.

Mandibular range of motion

diukur dengan :

o

Maximal interticisal opening (active and passive range of motion)

o

Lateral movement

o

Protrusio movement



Auskultasi :

Joint sounds

Dengan menggunakan stetoskop mendengar adanya krepitasi atau kliking pada area

depan telinga yang akan diperiksa. Selanjutnya

instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut.



Palpasi :

- Cara 1 : dengan palpasi bimanual pada area depan telinga kanan dan kiri, selanjutnya instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut. Periksa kelancaran pergerakan TMJ.

- Cara 2 : Masukan jari kelingking pada meatus acusticus (telinga) pada kanan dan kiri, selanjutnya instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut.



Pemeriksaan Muskulus Trapezius

Dengan cara melakukan palpasi pada muskulus trapezius kemudian pasien disuruh memutar kepalanya dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa). Kemudian tanyakan kepada pasien sensasi apa yang dirasakan saat dipalpasi.



Pemeriksaan Muskulus Temporalis

Dengan cara melakukan palpasi pada muskulus temporalis,kemudian tanyakan kepada pasien sensasi apa yang dirasakan saat dipalpasi.

M. Indikasi pada tmj yang tidak ada rasa hangat pada pipi sebelah kanan

 Tidak ada rasa hangat pada pipi sebelah kanan menandakan tidak adanya inflamasi, karena jika terjadi inflamasi maka akan terjadi vasodilatasi pada kerusakan jaringan yang ada dan menimbulkan rasa hangat pada daerah inflamasi .

Tanda-tanda adanya

inflamasi yaitu sebagai berikut:

-

calor

atau menghangat

-

dolor

atau nyeri

-

rubor

atau memerah

-

functio laesa

atau daya pergerakan menurun

 Selain itu juga karena otot mastikasi mengalami spasme otot  membuat kelelahan otot  terjadi penumpukan asan laktat dan iskemia  yang dapat mengakibatkan

berkurangnya pasokan darah ke jaringan  sehingga sel – sel otot tidak mendapatkan makanan  akibatnya tidak dapat melakukan metabolisme / metabolisme turun, tidak mendapat energi dan tidak menimbulkan rasa hangat.

N.

O.

II.

Kerangka konsep

NYERI NEUROPATIK

MANAJEMEN NYERI

NYERI NOSISEPTIK

NON FARMAKOLOGI

FARMAKOLOGI

PASIEN DEGAN KELUAHAN NYERI BERDENYUT

DAN MENYEBAR KE OTOT –OTOT

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Manajemen nyeri suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan, pada orang lain ataupun diri sendiri. Adapun tujuan dari manajemen nyeri diantaranya:

- Untuk menentukan terapinya

- Memberikan kenyamanan pada pasien

- Menjaga pasien agar dalam kondisi yang senyaman mungkin - Untuk menentukan diagnosa sebelum melakukan terapi - Dll.

Prosedur Manajemen Nyeri : Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan khusus dan objektif, Pemeriksaan penunjang, Menentukan diagnosis dan terapi. Dalam melakukan penatalaksanaan nyeri terdapat beberapa hambatan yaitu : Ketakutan akan timbulnya ketagihan dan pengetahuan yang tidak memadai dalam manajemen nyeri . Terapi yang dapat digunakan untuk mengatasi nyeri neuropatik, ada 2 cara yaitu: secara farmakologi (dengan menggunakan obat-obatan seperti : anti depresan trisiklik, anti konvulsan, karbamasepin, dll) dan non farmakologi (salah satunya dengan menggunakan fisioterapi seperti : therapy musik, massage atau pijatan, guided imaginary, dll).

Penyakit yang berhubungan dengan rongga mulut, seperti : diabetes, penyakit kardiovaskuler, kelainan darah, hipertensi, malignansi oral. Penyakit yang berhubungan dengan rongga mulut dapat dideteksi melalui pemriksaan ekstra oral maupun intra oral.

Pemeriksaan ekstra oral dapat meliputi : pemeriksaan mata, bentuk wajah, ekspresi, kelenjar limfe, dll) dan pemeriksaan intra oral meliputi : pemeriksaan jaringan lunak, anomali gigi, oral hygiene, mukosa mulut, dll)

Selain pemeriksaan ektra oral dan intra oral adapun pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan tanda tanda vital. Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi :

ukuran serta fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop. Tekanan darah normal menurut JNC adalah 120/80 mmHg, sedangkan tekanan darah normal menurut WHO adalah 135/85 mmHg. - Nadi adalah denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang

berdasarkan sistol dan distole dari jantung. Denyut nadi normal adalah 60 – 80 kali per menit

- Suhu dapat diperiksa melalui : aksila (ketiak), oral (mulut), dan rectal (anus). suhu tubuh normal adalah 36o_{C – 37,5}O_C

DAFTAR PUSTAKA

[1] Team KDKK I. 2012. Ketrampilan Dasar Dalam Keperawatan I. Yogyakarta : STIKES A YANI

[2] Parrott T.2002. Pain Management in Primary-Care Medical Practice. In: Tollison CD, Satterthwaithe JR, Tollison JW, eds. Practical Pain Management. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

[3] Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63 [4] John Hughes. (2008). Pain Management: From Basic to Clinical Practice, 1st

Edition. Churchill Livingstone Elsevier.

[5] Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's Clinical Practice. [online] 2002 [cited 2008 February 8] : [31 screens]. Available from: URL : http://www.medscape.com/viewprogram/2361.htm

[6] Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's Clinical Practice. [online] 2002 [cited 2008 February 8] : [31 screens]. Available from: URL : http://www.medscape.com/viewprogram/2361.htm

[7] Zeltzer L. The use of topical analgesics in the treatment of neuropathic pain: mechanism of action, clinical efficacy, and psychologic correlates. [online] 2004 [cited 2008 Februari 8] : [2 screens]. Available from: URL:

http://www.medscape.com

[8] Beydoun, A., Kutluay, E. 2002. Oxcarbazepin, Expert Opinion in Pharmacotherapy, 3(1):59-71

[9] Dworkin, RHH., O’Connor, BB., Backonja, M., Farrar, JTT., Finnerup, NBB., Jensen, TSS., Kalso, EAA., Loeser, JDD., Miaskowski, C., Nurmikko, TJJ., Portenov, RKK., Rice, ASCS., Stacey, BRR., Trede, RDD., Turk, DCC., Wallace, MSS., 2007. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations., PAIN; 132(3):237-51

[10] Meliala, L. 2004. Terapi Rasional Nyeri. Medika Gama Press, Yogyakarta. [11] Parrott T.2002. Pain Management in Primary-Care Medical Practice. In: Tollison

CD, Satterthwaithe JR, Tollison JW, eds. Practical Pain Management. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

[12] http://faqudin.staff.umm.ac.id/files/2011/03/kul_TANDA-TANDA-VITAL.ppt [13] http://unsoed.ac.id/files/2012/05/pain-management.pdf

[14] http://lontar.ui.ac.id/file?file=digital/20302574-T30330-Manajemen%20nyeri.pdf [15]