PERİNATALOJİ HASTA TANILAMA FORMU
(DOĞUM ÖNCESİ VE DOĞUM SONRASI SÜREÇTE OLAN
HASTALAR İÇİN)
I. TANITICI ÖZELLİKLER
ADI-SOYADI: YATIŞ TARİHİ:
YAŞI: YATAK NO:
EĞİTİM DURUMU: MESLEĞİ:
MEDENİ DURUMU: EŞİNİN YAŞI:
EŞİNİN EĞİTİMİ: ALLERJİ:
EŞİNİN MESLEĞİ: KAN GRUBU:
SAĞLIK GÜVENCESİ: EŞİNİN KAN GRUBU:
II. GENEL ALIŞKANLIKLARI
SİGARA: SIVI ALIMI:
BARDAK/GÜN
ALKOL: DEFEKASYON: KEZ/GÜN
DÜZENLİ KULLANDIĞI İLAÇ: UYKU: SAAT/GÜN
BANYO: EGZERSİZ:
BESLENME: ÖĞÜN/GÜN BOŞ ZAMANINI DEĞERLENDİRME:
III. GENEL SAĞLIK ÖYKÜSÜ
HASTALIK / AMELİYAT GEÇİRME DURUMU:
VI. ŞUANKİ SAĞLIK SORUNU
HASTANEYE BAŞVURU NEDENİ:TANI:
□ GEBE İSE;
ŞU ANKİ GEBELİK HAFTASI:
………
□
LOHUSA İSE;DOĞUMDA GEBELİK HAFTASI: ………..
DOĞUM ŞEKLİ:
□
NSD□
C/SPOSTPARTUM:………gün
OBSTETRİK ÖYKÜ
JİNEKOLOJİK ÖYKÜ
GEBELİK SAYISI: İLK ADET YAŞI: MENEPOZ YAŞI:
GEBELİK SAYISI: NSD:
C/S: MENSTRUASYON SÜRESİ:
YAŞAYAN ÇOCUK SAYISI: MENSTRUASYON SIKLIĞI:
ÇOCUKLARIN YAŞLARI: MENSTRUASYON BOZUKLUĞU:
ÖLÜ DOĞUM SAYISI VE NEDENİ: SON SMİR (SMEAR) TARİHİ VE SONUCU:
ABORTUS SAYISI VE NEDENİ: PROBE KÜRETAJ:
KÜRETAJ SAYISI VE NEDENİ: CİNSEL AKTİVİTE:
ANOMALİLİ DOĞUM ÖYKÜSÜ: DOĞUM KONTROL YÖNTEMİ:
ÖNCEKİ GEBELİK/DOĞUMA İLİŞKİN SORUNLAR: (ERKEN DOĞUM, DÜŞÜK DOĞUM
AĞIRLIĞI, RİSKLİ GEBELİK VB. )
VIII. SİSTEMLERLE İLİŞKİN
GENEL BULGULAR
SOLUNUM SİSTEMİ: TA:
DOLAŞIM SİSTEMİ: NABIZ:
SİNDİRİM SİSTEMİ: ATEŞ:
ENDOKRİN SİSTEM: SOLUNUM:
NÖROLOJİK SİSTEM: BEDEN KİTLE İNDEKSİ:
KİLO: BOY:
ÜROGENİTAL SİSTEM: ÖDEM:
KAS-İSKELET
SİSTEMİ/EKSTREMİTELER: VARİS:
İMMÜN SİSTEM: DİĞER:
CİLT VE MUKOZA:
RUHSAL DURUM:
IX.LABARATUVAR
BULGULARI
ERİTROSİT: TROMBOSİT:
LÖKOSİT: HTC:
HB: DİĞER:
X. HASTANIN GENEL GÖRÜNÜŞÜ
XI. HASTANIN TEDAVİYE UYUMU
XII. İLAÇ TEDAVİSİ
İLACIN ADI DOZU ENDİKASYONU YAN ETKİ/
ETKİLEŞİM
XIV. HEMŞİRELİK TANILARI
V. BU GEBELİĞİ İLE İLGİLİ VERİLER
SAT (SON ADET TARİHİ): MDT (MUHTEMEL DOĞUM TARİHİ): LEOPOLD MUAYENE BULGULARI: PREZENTASYON: BAŞ ( ) MAKAT ( )SİTUS: LONGİTİDUNAL ( ) TRANSVERS ( ) OBLİK ( ) POZİSYON: SAĞ ( ) SOL ( )
FETAL DEĞERLENDİRME (USG, NST, AMNİOSENTEZ VB. TEST BULGULARI) :
FETAL KALP HIZI (FKH):
FETAL HAREKET TAKİBİ :………..hareket/2sa, …………. izlemiyor GEBELİKTE KONTROLE GİTME DURUMU :
ÖNCEKİ GEBELİĞİ İLE ARASINDAKİ SÜRE : GEBELİKTE KİLO ALIMI :
MEMELERİN DURUMU :
CİLTTE STRİA VE ÇATLAKLAR : TETANOS AŞISI :
HEPATİT B :
VAJİNAL KANAMA : VAJİNAL AKINTI :
GEBELİKLE İLGİLİ ŞİKAYETLERİ : GEBELİĞİ İSTEME DURUMU :
EBEVEYNLİK ROLLERİ HAZIRLIK VE UYUMU :
VI. DOĞUMA İLİŞKİN VERİLER (Doğum Oldu İse)
DOĞUM ŞEKLİ : DOĞUM TARİHİ/SAATİ : DOĞUM SÜRESİ :
DOĞUMDA KOMPLİKASYON DURUMU :
YENİDOĞAN SAYISI : CİNSİYETİ: DOĞUMDA GASTASYON HAFTASI :…………Term/Preterm KİLOSU :……….gr BOYU :……….cm BAŞ ÇEVRESİ : ……….cm
SAĞLIK DURUMU (APGAR ENDEKSİ) : 1. Dakika ……… 5. Dakika ………….
VII. LOHUSALIK DÖNEMİNE İLİŞKİN VERİLER (Doğum
Yaptı İse)
Postpartum
…………gün Postpartum…………gün Postpartum…………gün Uterus
Kanama
Kontrolü: Loşia tipi:……ped Loşia tipi:……ped Loşia tipi:……ped Perine/Epizyoto
mi Durumu: Perine Hijyeni: Memelerin Durumu: Emzirme Durumu: Eliminasyon: Üriner Sistem: GİS:
Mobilizasyon/Eg zersiz:
Şikayet Durumu:
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
