JİNEKOLOJİ HASTA TANILAMA FORMU
I. TANITICI ÖZELLİKLER
ADI-SOYADI: YATIŞ TARİHİ:
YAŞI: YATAK NO:
EĞİTİM DURUMU: ALLERJİ:
MESLEĞİ: KAN GRUBU:
MEDENİ DURUMU: EVLİLİK YAŞI:
EŞİNİN YAŞI: YAŞADIĞI İL/İLÇE:
EŞİNİN EĞİTİMİ: EŞİNİN MESLEĞİ:
SAĞLIK GÜVENCESİ: KAÇINCI EVLİLİĞİ:
II. ALIŞKANLIKLARI
SİGARA: SIVI ALIMI:
III. GENEL SAĞLIK ÖYKÜSÜ
MEVCUT HASTALIKLARI: GEÇİRDİĞİ AMELİYATLAR: İLAÇ KULLANIMI:
VI. ŞUANKİ SAĞLIK SORUNU
HASTANEYE BAŞVURU NEDENİ: TANI:
OBSTETRİK ÖYKÜ
JİNEKOLOJİK ÖYKÜ
GEBELİK SAYISI: İLK ADET YAŞI: MENEPOZ YAŞI:
GEBELİK SAYISI: NSD:
C/S: MENSTRUASYON SÜRESİ:
YAŞAYAN ÇOCUK SAYISI: MENSTRUASYON SIKLIĞI:
ÇOCUKLARIN YAŞLARI: MENSTRUASYON BOZUKLUĞU: ÖLÜ DOĞUM SAYISI VE NEDENİ: SON SMİR (SMEAR) TARİHİ VE
SONUCU:
ABORTUS SAYISI VE NEDENİ: PROBE KÜRETAJ: KÜRETAJ SAYISI VE NEDENİ: CİNSEL AKTİVİTE:
ANOMALİLİ DOĞUM ÖYKÜSÜ: DOĞUM KONTROL YÖNTEMİ: ÖNCEKİ GEBELİK/DOĞUMA
İLİŞKİN SORUNLAR: (ERKEN DOĞUM, DÜŞÜK DOĞUM
AĞIRLIĞI, RİSKLİ GEBELİK VB. )
GEÇİRDİĞİ JİNEKOLOJİK SORUNLAR:
V. SİSTEMLERLE İLİŞKİN
GENEL BULGULAR
SOLUNUM SİSTEMİ: TA:
DOLAŞIM SİSTEMİ: NABIZ: SİNDİRİM SİSTEMİ: ATEŞ:
ENDOKRİN SİSTEM: SOLUNUM:
NÖROLOJİK SİSTEM: BEDEN KİTLE İNDEKSİ: KİLO:
BOY: ÜROGENİTAL SİSTEM: ÖDEM: KAS-İSKELET
SİSTEMİ/EKSTREMİTELER: VARİS:
İMMÜN SİSTEM: DİĞER:
CİLT VE MUKOZA: RUHSAL DURUM:
VI.LABORATUVAR
BULGULARI
ERİTROSİT: TROMBOSİT:
LÖKOSİT: HTC:
HB: DİĞER:
TİT:
VII. HASTANIN GENEL GÖRÜNÜŞÜ
VIII. HASTANIN TEDAVİYE UYUMU
IX. İLAÇ TEDAVİSİ
1. 2. 3. 4. 5.
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH Etiyolojik HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA(-dı, -di) DEĞERLENDİRME
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç (-mak, -mek)
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı: Klinik: Oda/Yatak No: Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI PLANLAMA UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
