• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
PERIODE PEMBUKUAN :
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
(1)
JBA
BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO
(1)
Halaman ke- dari halaman Lampiran-V D.1.1.32.41
10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1.
NAMA ALAMAT NPWP JABATAN
(2) (3) (4) (5)
JUMLAH BAGIAN A
(5)
(2) (3) (4)
NO NAMA ALAMAT NPWP JUMLAH MODAL DISETOR
(US$)
ID
E
N
T
IT
A
S
s.d.
F
ORM
UL
IR
(US$) %
DIVIDEN
T
A
H
U
N
P
A
J
A
K
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
LAMPIRAN - V
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1771 - V/$
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
(7)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
(6)
100%
