formulir pengunduran diri

(1)

Dengan Hormat, Bersama ini saya ;

Nama : ______ NPM : _____

Jurusan : ______ Tempat/Tanggal Lahir : ______

Alamat Asal : ______ Telp :

IPK terakhir : Jumlah SKS :

Menyatakan mengundurkan diri secara resmi sebagai mahasiswa STMIK “AMIKOM” YOGYAKARTA

terhitung sejak semester Tahun Akademik ……..……/…………... dengan alasan * : Pindah ke Universitas/Akademilain

(Sebutkan: ……….……….*) Lain-lain

( Sebutkan :………..………...*) (Beri tanda  pada kolom yang anda pilih )

Saya menyadari sepenuhnya dengan pengunduran diri ini, saya kehilangan hak sebagai mahasiswa UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.

Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

Yogyakarta, , , Hormat Saya,

( )

Mengetahui :

Ka Prodi :……… 1

Ka. UPT/ Perpust :... 2

Wa. Rek III : Achmad Fauzi, S.E., M.M. 3___________

Dir Ket dan Per : Widiyanti K, S.E.Akt, M.Akt 4