UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI
Kode: Form/Permohonan Pengunduran Diri/DAAK
Revisi: 2
Dengan Hormat, Bersama ini saya ;
Nama : ______ NPM : _____
Jurusan : ______ Tempat/Tanggal Lahir : ______
Alamat Asal : ______ Telp :
IPK terakhir : Jumlah SKS :
Menyatakan mengundurkan diri secara resmi sebagai mahasiswa STMIK “AMIKOM” YOGYAKARTA
terhitung sejak semester Tahun Akademik ……..……/…………... dengan alasan * : Pindah ke Universitas/Akademilain
(Sebutkan: ……….……….*) Lain-lain
( Sebutkan :………..………...*) (Beri tanda pada kolom yang anda pilih )
Saya menyadari sepenuhnya dengan pengunduran diri ini, saya kehilangan hak sebagai mahasiswa UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.
Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.
Yogyakarta, , , Hormat Saya,
( )
Mengetahui :
Ka Prodi :……… 1
Ka. UPT/ Perpust :... 2
Wa. Rek III : Achmad Fauzi, S.E., M.M. 3___________
Dir Ket dan Per : Widiyanti K, S.E.Akt, M.Akt 4