Kepada:
Yth. Dekan Fakultas _________________ Universitas Kristen Maranatha
BANDUNG
S
SU
UR
RA
AT
T
P
PE
ER
RM
MO
OH
HO
ON
NA
AN
N
A
AK
KT
TI
IF
F
S
ST
TU
UD
DI
I
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : _________________________________________
N R P : _________________________________________
Fakultas / Prodi : _________________________________________
Alamat lengkap : _________________________________________
_________________________________________
No.Telp/HP. : ____________________ / ____________________
Mengajukan permohonan untuk aktif kembali dalam kegiatan akademik pada Semester Ganjil / Genap*) Tahun Akademik _____/ _____
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ____________________
Pemohon
__________________________
Mengetahui Dosen Wali Ttd.
Dosen Wali
Mengetahui Ketua Prodi Ttd.& cap
Ka.Prodi
Telah Menyelesaikan Kewajiban Keuangan Ttd.& cap Wakil Dekan
Telah Menyelesaikan semua kewajiban di
Perpustakaan Ka. PerpustakaanTtd.& cap
Catatan :
1) *) coret yang tidak perlu;
2) Surat permohonan Aktif studi diajukan minimal dua minggu sebelum masa perwalian.
