KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Kampus IPB Darmaga, Bogor 16680
Telepon (0251) 8622642, Facsimile (0251) 8622708, http://www.ipb.ac.id
FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan : ………(diisi petugas)* Nomor Pendaftaran : ……… Permohonan Informasi : ……… Tujuan Penggunaan Informasi : ……… Identitas Pemohon
Nama : ……… Alamat : ……… Pekerjaan : …...………..……… Nomor Telepon : ………. Identitas Kuasa Pemohon**
Nama : ………. Alamat : ………. ………. B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***
a. Permohonan informasi di tolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana mestinya e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. KASUS POSISI
……… ………
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN**** :
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih. ………, ………..*****
Mengetahui,******
Petugas Informasi Pengaju Keberatan (Penerima Keberatan)
( ………..) ( ………..)
Keterangan :
* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa
*** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu KIP
***** Tanggal diisi dengan tangga diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan
