LAMPIRAN IX
SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011
… [Nama Pengadilan/Satuan Kerja] … [alamat, nomor telepon, faksimili, email]
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PELAYANAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan
(diisi oleh petugas)
: _____________________________________
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi
: ______________________________________
Tujuan Penggunaan Informasi : ______________________________________
Identitas Pemohon
Nama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Nomor Telepon : ______________________________________
Pekerjaan : ______________________________________
Identitas Kuasa Pemohon*
Nama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Nomor Telepon : ______________________________________
B. ALASAN KEBERATAN**
a. Permohonan informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan. c. Permintaan informasi tidak ditanggapi.
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta. e. Permintaan informasi tidak dipenuhi.
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar.
g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila diperlukan)
___________________________________________________________________________
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN (diisi oleh petugas):
[tanggal], [bulan], [tahun]
-____________________________________________________________ Logo
LAMPIRAN IX
SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih.
_____________________(tempat),___________[tanggal], [bulan], [tahun]***
Petugas Informasi,
(Penerima Keberatan)
( ) Nama & Tanda Tangan
Pengaju Keberatan,
( ) Nama & Tanda Tangan
Keterangan
* Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.
LAMPIRAN IX
SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011
… [Nama Pengadilan/Satuan Kerja] … [alamat, nomor telepon, faksimili, email]
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PELAYANAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan
(diisi oleh petugas)
: _____________________________________
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi
: ______________________________________
Tujuan Penggunaan Informasi : ______________________________________
Identitas Pemohon
Nama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Nomor Telepon : ______________________________________
Pekerjaan : ______________________________________
Identitas Kuasa Pemohon*
Nama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Nomor Telepon : ______________________________________
B. ALASAN KEBERATAN**
a. Permohonan informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan. c. Permintaan informasi tidak ditanggapi.
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta. e. Permintaan informasi tidak dipenuhi.
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar.
g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila diperlukan)
___________________________________________________________________________
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN (diisi oleh petugas):
[tanggal], [bulan], [tahun]
-____________________________________________________________
Logo
Pengadilan
LAMPIRAN IX
SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih.
_____________________(tempat),___________[tanggal], [bulan], [tahun]***
Petugas Informasi,
(Penerima Keberatan)
( ) Nama & Tanda Tangan
Pengaju Keberatan,
( ) Nama & Tanda Tangan
Keterangan
* Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.
