• Tidak ada hasil yang ditemukan

Lampiran IX Formulir Keberatan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Lampiran IX Formulir Keberatan"

Copied!
4
0
0

Teks penuh

(1)

LAMPIRAN IX

SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011

… [Nama Pengadilan/Satuan Kerja] … [alamat, nomor telepon, faksimili, email]

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PELAYANAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan

(diisi oleh petugas)

: _____________________________________

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

: ______________________________________

Tujuan Penggunaan Informasi : ______________________________________

Identitas Pemohon

Nama : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

______________________________________

Nomor Telepon : ______________________________________

Pekerjaan : ______________________________________

Identitas Kuasa Pemohon*

Nama : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

______________________________________

Nomor Telepon : ______________________________________

B. ALASAN KEBERATAN**

a. Permohonan informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan. c. Permintaan informasi tidak ditanggapi.

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta. e. Permintaan informasi tidak dipenuhi.

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar.

g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila diperlukan)

___________________________________________________________________________

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN (diisi oleh petugas):

[tanggal], [bulan], [tahun]

-____________________________________________________________ Logo

(2)

LAMPIRAN IX

SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih.

_____________________(tempat),___________[tanggal], [bulan], [tahun]***

Petugas Informasi,

(Penerima Keberatan)

( ) Nama & Tanda Tangan

Pengaju Keberatan,

( ) Nama & Tanda Tangan

Keterangan

* Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.

(3)

LAMPIRAN IX

SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011

… [Nama Pengadilan/Satuan Kerja] … [alamat, nomor telepon, faksimili, email]

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PELAYANAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan

(diisi oleh petugas)

: _____________________________________

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

: ______________________________________

Tujuan Penggunaan Informasi : ______________________________________

Identitas Pemohon

Nama : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

______________________________________

Nomor Telepon : ______________________________________

Pekerjaan : ______________________________________

Identitas Kuasa Pemohon*

Nama : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

______________________________________

Nomor Telepon : ______________________________________

B. ALASAN KEBERATAN**

a. Permohonan informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan. c. Permintaan informasi tidak ditanggapi.

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta. e. Permintaan informasi tidak dipenuhi.

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar.

g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila diperlukan)

___________________________________________________________________________

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN (diisi oleh petugas):

[tanggal], [bulan], [tahun]

-____________________________________________________________

Logo

Pengadilan

(4)

LAMPIRAN IX

SURAT KEPUTUSAN KETUA MA RI Nomor : 1-144/KMA/SK/I/2011 Tanggal : 5 Januari 2011

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih.

_____________________(tempat),___________[tanggal], [bulan], [tahun]***

Petugas Informasi,

(Penerima Keberatan)

( ) Nama & Tanda Tangan

Pengaju Keberatan,

( ) Nama & Tanda Tangan

Keterangan

* Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.

Referensi

Dokumen terkait

Rendahnya nilai-nilai cinta tanah air yang dimiliki oleh peserta didik hendaknya segera mendapatkan penanganan dari pihak sekolah terutama guru. Penelitian ini

Hal tersebut berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Dewi dan Prasetiono (2012) bahwa return on asset tidak berpengaruh terhadap praktik perataan laba

[r]

Berdasarkan Hasil evaluasi ulang Penawaran untuk Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Olah Raga Pekerjaan Pengurugan Lahan Sport Centre Kota Tegal TA.. 2016,

Pada tanggal 20 Maret 1986 nama AKIS berubah menjadi STMIK STIKOM SURABAYA, singkatan dari Sekolah Tinggi Manajemen Informatika & Teknik Komputer Surabaya

4. Penyusunan program, pelaksanaan, dan pengendalian kegiatan pemeriksaan pengelolaan dan tanggung jawab keuangan daerah yang dilaksanakan oleh BPK Perwakilan

Berdasarkan pengoptimalan pemanfaatan minyak sawit merah dalam pembuatan biskuit kacang dan nilai organoleptik yang dihasilkan maka formulasi minyak sawit merah dan

Kehutanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 167, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3888), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19