Daftar Riwayat Hidup
I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :...
2. No. Pendaftaran/Test :...
3. Jalur Penerimaan :...
4. NIM :...
5. Program Studi : ...
6. Jenis kelamin : ...
7. Tempat, tanggal lahir :...
8. Kewarganegaraan :...
9. Kesehatan :...
10. Agama : ...
11. NIK : ...
12. No. Kartu Keluarga : ...
13. Alamat lengkap :
a. Asal : ...
b. Malang : ...
No. Telepon, HP : ...
No. Email : ...
II. Keterangan Badan
1. Tinggi : ... cm
2. Berat badan : ... kg
3. Rambut : ...
4. Bentuk muka : ...
5. Warna kulit : ...
6. Ciriciri khas : ...
7. Cacat tubuh : ...
III. Riwayat Pendidikan Formal
1. SD/MI/Sederajat : Lulus Tahun ... di ...
2. SLTP/MTs/Sederajat : Lulus Tahun ... di ...
3. SLTA/MA/Sederajat : Lulus Tahun ... di ...
IV. Prestasi
1. Akademik : a. ... b. ... c. ...
2. Non Akademik : a. ... b. ... c. ...
V. Lampiran Yang Dikumpulkan 1. Akta Kelahiran
2. Ijasah SMA
3. Daftar Riwayat Hidup
Pas Foto Berwarn a 3 x 4
VI. Data Orang Tua
1. Bapak :
a. Nama : ...
b. Alamat : ...
c. Pekerjaan : ...
d. No. Telepon, HP : ...
e. NIK : ...
f. NPWP : ...
2. Ibu :
a. Nama : ...
b. Alamat : ...
c. Pekerjaan : ...
d. No. Telepon, HP : ...
e. NIK : ...
f. NPWP : ...
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarbenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ... Yang membuat,
