Daftar Riwayat Hidup MABA

(1)

Daftar Riwayat Hidup

I. Data Pribadi

1. Nama Lengkap :...

2. No. Pendaftaran/Test :...

3. Jalur Penerimaan :...

4. NIM :...

5. Program Studi : ...

6. Jenis kelamin : ...

7. Tempat, tanggal lahir :...

8. Kewarganegaraan :...

9. Kesehatan :...

10. Agama : ...

11. NIK : ...

12. No. Kartu Keluarga : ...

13. Alamat lengkap :

a. Asal : ...

b. Malang : ...

No. Telepon, HP : ...

No. Email : ...

II. Keterangan Badan

1. Tinggi : ... cm

2. Berat badan : ... kg

3. Rambut : ...

4. Bentuk muka : ...

5. Warna kulit : ...

6. Ciriciri khas : ...

7. Cacat tubuh : ...

III. Riwayat Pendidikan Formal

1. SD/MI/Sederajat : Lulus Tahun ... di ...

2. SLTP/MTs/Sederajat : Lulus Tahun ... di ...

3. SLTA/MA/Sederajat : Lulus Tahun ... di ...

IV. Prestasi

1. Akademik : a. ... b. ... c. ...

2. Non Akademik : a. ... b. ... c. ...

V. Lampiran Yang Dikumpulkan 1. Akta Kelahiran

2. Ijasah SMA

3. Daftar Riwayat Hidup

Pas Foto Berwarn a 3 x 4

(2)

VI. Data Orang Tua

1. Bapak :

a. Nama : ...

b. Alamat : ...

c. Pekerjaan : ...

d. No. Telepon, HP : ...

e. NIK : ...

f. NPWP : ...

2. Ibu :