BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras (Ramli,1994).
2.2. Etiologi Kanker Payudara
Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pasti,namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:
1. Konstitusi genetika Ini berdasarkan:
a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain.
b. adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa. c. pada kembar monozygote terdapat kanker sama.
d. terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita kanker payudara.
e. seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal.
2. Pengaruh hormone Ini berdasarkan:
a. kanker payudara umumnya pada wanita,pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah.
c. ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut.
3. Virogen
Terbukti pada penelitian kera,pada manusia belum terbukti. 4. Makanan
Terutama makanan yang banyak mengandung lemak. Karsinogen:terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.
5. Radiasi daerah dada.
Ini sudah lama di ketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen (Ramli, 1994).
2.3. Faktor Resiko Kanker Payudara
Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan perjalanan penyakitnya secara jelas, penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan. Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Faktor resiko yang utama berhubungan dengan keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik. Menurut Rasjidi (2009) penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan :
Faktor yang berhubungan dengan diet :
Faktor resiko yang dapat di bagi dua, yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi terjadinya kanker. Beberapa faktor yang memperberat seperti :
• Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause • Diet ala barat yang tinggi lemak.
• Minuman beralkohol.
Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti : • Peningkatan konsumsi serat
• Peningkatan konsumsi buah dan sayur. Hormon dan faktor reproduksi
• Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari 12 tahun)
• Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50 tahun) • Nulipara/belum pernah melahirkan
• Infertilitas
• Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35 tahun) • Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7
tahun)
• Tidak menyusui.
2.4. Anatomi Payudara Normal
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar-dasar tindakan pengobatan pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Menurut Ramli (1994), payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar: - superior: iga II atau III
- inferior: iga VI atau VII - medial: pinggir sternum - lateral: garis aksilaris anterior
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya: - superior: hampir sampai ke klavikula - medial: garis tengah
- lateral: muskulus latissimus dorsi
2.4.1. Struktur Payudara
Payudara terdiri dari berbagai struktur: - parenkhim epitelial
- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening - otot dan fascia
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan muara putting susu. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari kelenjar payudara (Ramli,1994).
2.4.2. Vaskularisasi Payudara
Menurut Ramli (1994), vaskularisasi payudara terdiri dari:
1. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
a. Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna. Cabang-cabang I,II,III, dan IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai,menembus muskulus pektoralis mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamma. b. Rami pektoralis arteri thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun di
antara muskulus pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus pektoralis mayor. Setelah menembus muskulus pektoralis mayor,arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).
c. Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna). Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.
d. Arteri thorako-dorsalis. Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri subskapularis. Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma,tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal matektomi,perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di control,sehingga daerah ini di namakan “the bloody angle”.
2. Vena
Pada daerah payudara terdapat 3 vena, yaitu:
a. Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna.
Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada vena mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata.
b. Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis, vena thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis.
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada vena vertebralis, kemudian bermuara pada vena azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru).
2.5. Epidemiologi
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan 3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss, 1995).
Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat. Ini adalah kanker paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan antara usia 35 dan 55. Di Inggris setiap tahun, lebih 24.000 kasus baru yang didiagnosis dan 30.000 perempuan kondisi meninggal. Kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill, 1990).
2.6. Gejala Klinis Kanker Payudara
Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan, tetapi kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita. Lebih dari 1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara.
Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri secara teratur. Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990), yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut.
2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid 3. Perubahan pada kulit payudara:
- Skin dimpling - Skin ulcer - Peau d'orange 4. Gangguan puting:
- Puting tertarik ke dalam
- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya) - Putting discharge.
2.7. Stadium Kanker Payudara
Menurut Sarwono (2008), stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T artinya tumor, N artinya nodule, M artinya metastase) dibedakan menjadi:
TIS : Tumor in situ, ialah tumor sebelum invasi (tanpa ilfiltrasi), seperti intraduktal kanker yang kecil. Paget’s disease dari putting susu tanpa teraba tumornya, hanya mengeluarkan benda-benda seperti pasir.
T1 Tumor 2 cm atau kurang:
T1a tidak ada perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis.
T1b dengan perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis.
T2 Tumor 2 cm-5 cm:
T2a tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.
T3 Tumor lebih besar dari 5 cm:
T3a tanpa perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.
T3b dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.
Perlekatan sedikit ke kulit (dimpling) atau retraksi putting susu bisa saja timbul pada T1 T2 T3.
T4 Tumor dengan besarnya berapa saja tetapi dengan ilfiltrasi ke dinding
toraks atau kulit.
T4a dengan fiksasi ke dinding toraks.
T4b dengan edema, ilfiltrasi atau ulserasi kulit, atau kulit yang
berbiji-biji.
N = kelenjar limfe regional.
N0 tidak teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral.
N1 teraba di ketiak homolateral kelenjar limfe yang dapat
digerakkan.
N1a kelenjar limfe yang di duga bukan anak sebar.
N1b kelenjar limfe yang diduga anak sebar.
N2 kelenjar limfe ketiak homolateral, berlekatan satu sama lain
(paket) atau melekat ke jaringan sekitarnya.
N3 kelenjar limfe infra-dan supraklavikular homolateral.
M = Anak sebar jauh
MO tidak ada anak sebar jauh.
M1 ada anak sebar jauh ditambah infiltrasi kulit sekitar payudara.
Tingkat T,N,M
Stadium I : T1a NO (N1a) M0
2.8. Diagnosis Kanker Payudara
Tahap klinis kanker payudara ditentukan terutama melalui pemeriksaan fisik kulit, jaringan payudara, dan kelenjar getah bening (aksilaris, supraklavicula, dan servikal). Namun, penentuan klinis metastasis kelenjar getah bening aksila memiliki akurasi hanya 33%. Mamografi, x-ray dada, dan intraoperativefindings (ukuran kanker primer, invasi dinding dada) memberikan diagnosa yang lebih tepat, dan dilakukan pengobatan yang terarah (Brunicardi, 2004).
Menurut Ramli (1994), diagnosis kanker payudara di perlukan : 1. Anamnesis yang lengkap :
- mengenai keluhan-keluhan - perjalanan penyakit
- keluhan tambahan - faktor-faktor resiko
2. Pemeriksaan fisik yang sistematis 3. Pemeriksaan penunjang Stadium II: T0 N1b M0 T1a N1b M0 T1b N1b M0 T2a N0 (N1a) M0 T2b N0 (N1a) M0 T2a N1b M0
Stadium III: Setiap T3 dengan N apa saja, M0
T4 dengan N apa saja, M0
T dengan N2 M0
T dengan N3 M0
2.8.1 Anamnesis
Di dahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita dapat berupa : massa tumor di payudara, rasa sakit, cairan dari putting susu, retraksi putting susu, adanya eczema sekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d’orange, atau keluhan berupa pembesaran di kelenjar getah bening aksila. Biasanya kanker payudara mempunyai cirri dengan batas yang irregular umumnya tanpa rasa nyeri,tumbuh progresif cepat membesar (Ramli,1994).
2.8.2. Pemeriksaan fisik
Karena organ payudara di pengaruhi oleh factor hormonal antara lain estrogen dan progesterone maka sebaiknya pemeriksaan payudara di lakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah mestruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama mestruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi (Ramli,1994).
Teknik pemeriksaan
Penderita di periksa dengan badan bagian atas terbuka: 1. Posisi tegak (duduk)
Penderita duduk dengan posisi tangan bebas ke samping,pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi di lihat: simetri payudara kiri-kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang,peau d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain.
2. Posisi berbaring
Posisi berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada,jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudara nya besar.palpasi ini di lakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV, dan di kerjakan secara sistematismulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6, dan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil.
Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.
3. Menetapkan keadaan tumornya
a. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara di bagi atas empat kwadran, yaitu kwadran atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta di tambah satu daerah sentral.
b. Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.
c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan muskulus pektoralis atau dinding dada. 4. Memeriksa kelenjar getah bening regional aksila, yang di raba kelompok
kelenjar getah bening:
• mammaria eksterna, di bagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila
• subskapularis di posterior aksila • sentral di bagian aksila
• apikal di ujung atas fossa aksila
Pada perabaan di tentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah berfiksasi atau tidak.
5. Organ lain ikut di periksa adalah hepar,lien untuk mencari metastasis jauh,juga tulang-tulang utama, tulang belakang.
2.8.3. Pemeriksaan penunjang kanker payudara
1. Mammografi
Suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk melihat tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening.
2. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini hanya dapat membedakan lesi solid dan kistik, pemeriksaan lain dapat berupa: termografi, xerografi.
Pemeriksaan lain seperti: - thoraks foto
- bone screening/born survey - USG abdomen/liver
2.9. Penatalaksanaan Kanker Payudara
Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi : 1) pembedahan, 2) kemoterapi, 3) terapi hormon, 4) terapi radiasi dan 5) terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual (WHO, 2003).
1) Pembedahan
Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi,hormon atau kemoterapi.
2) Terapi Radiasi
Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.
3) Terapi Hormon
Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.
4) Kemoterapi
Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya adalah
Capecitabine, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.
5) Terapi Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab.
2.10.Prognosis Kanker Payudara
Menurut Ramli (1994), prognosis kanker payudara di tentukan oleh: 1. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium I : 5-10 tahun 90-80 % Stadium II : 70-50 % Stadium III : 20-11 % Stadium IV : 0 % Untuk stadium 0 (in situ)
2. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik di bandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.
