PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2OO9 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI AGAM,

(1)

Dokumentasi Hukum Pemkab Agam

1 PERATURAN DAERAH

NOMOR 8 TAHUN 2OO9

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI AGAM,

Menimbang

: a. bahwa kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

yang baik dan berkualitas merupakan salah satu hak warga

negara yang harus dipenuhi dengan penyediaan sarana dan

prasarana yang memadai ;

b. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 66

Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah, maka Retribusi

Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu jenis Retribusi

Jasa Umum yang dipungut di Daerah ;

c. bahwa untuk Kabupaten Agam, Retribusi Tarif Biaya

Pelayanan Kesehatan yang telah diatur dengan Peraturan

Daerah Nomor 5 Tahun 2002 sudah tidak sesuai lagi dengan

kebutuhan dan mutu pelayanan kesehatan, maka untuk

peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat perlu

dilakukan penyempurnaan terhadap Peraturan Daerah yang

telah ada ;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, b dan c perlu membentuk Peraturan Daerah

tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah Otonom Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi

Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1956 Nomor 25);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara

Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981

Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3209);

(2)

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor

100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3495);

4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah

dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437), sebagaimana

telah dua kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor

12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4484);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4438);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang

Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor

36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3258);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4139);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

(3)

3 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian

Urusan

Pemerintahan

Antara

Pemerintah,

Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah

Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4737);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006

tentang

Pedoman

Pengelolaan

Keuangan

Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 59 tahun 2007;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 3 Tahun 2008

tentang

Pokok-pokok

Pengelolaan

Keuangan

Daerah

(Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun 2008 Nomor 3);

13. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 6 Tahun 2008

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas

Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun 2008

Nomor 6);

14. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 7 Tahun 2008

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga

Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun

2008 Nomor 7).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN AGAM

dan

BUPATI AGAM

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

(4)

.Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Agam.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur

penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Bupati adalah Bupati Agam.

4. Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah adalah Dinas

Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Agam.

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Agam.

6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah

sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

7. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik

yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi

perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik

negara atau daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi,

koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi masa,

organisasi sosial politik atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap

dan bentuk badan lainnya.

8. Unit Pelaksana Teknis Dinas selanjutnya disebut UPTD adalah unsur pelaksana

operasional dinas di lapangan yang terdiri dari Puskesmas.

9. Rumah Sakit Daerah yang selanjutnya disebut RSUD Lubuk Basung adalah

sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan

secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat.

10. Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut

UPTD Puskesmas adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani

kunjungan rawat jalan tingkat pertama.

11. Kas Daerah adalah Bank Nagari (Bank Pembangunan Daerah) cabang Lubuk

Basung.

12. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan

berfungsi menunjang dan membantu kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas

dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.

13. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh

Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 ( empat ), kendaraan roda

2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan

kesehatan yang ada.

14. Polindes adalah unit pelayanan kesehatan khusus dibidang persalinan di tingkat

Nagari yang merupakan bagian dari Puskesmas.

(5)

5 15. Poskesri adalah unit pelayanan kesehatan di tingkat Nagari yang merupakan

bagian dari Puskesmas.

16. Ambulan adalah kendaraan roda 4 (empat) yang khusus membawa orang

sakit/jenazah dari dan ke rumah sakit atau dari rumah sakit ke tempat tinggal

pasien/korban.

17. Mobil Jenazah adalah kendaraan roda 4 (empat) yang khusus membawa

jenazah/mayat dari dan ke rumah sakit atau dari rumah sakit/rumah ke tempat

pemakaman.

18. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,

rehabilitasi medik, atau pelayanan kesehatan lainnya.

19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa

tinggal/menginap di rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu, polindes, dan

poskesri.

20. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya

dengan tinggal/menginap di rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu,

polindes dan poskesri.

21. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan tingkat lanjutan yang harus diberikan

secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

22. Tindakan Gawat Darurat (emergency) adalah tindakan yang harus diberikan

secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat.

23. Pelayanan rawat sehari atau One day care di rumah sakit adalah pelayanan

kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi

medis, dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari

1 ( satu ) hari.

24. Pasien umum adalah semua orang yang datang untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan atau menggunakan fasilitas rumah sakit tanpa ada ikatan kerjasama

dengan rumah sakit.

25. Pasien swasta adalah semua orang yang datang untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan atau menggunakan fasilitas rumah sakit yang merupakan anggota atau

tanggungan dari perusahaan swasta yang melakukan ikatan kerja sama dengan

rumah sakit dalam mendapatkan pelayanan kesehatan, kecuali peserta Askes,

Jamkesmas, Jamkesda atau Jamsostek.

26. Kerjasama dengan pihak ketiga adalah kerjasama dengan perusahaan swasta

dalam memanfaatkan fasilitas RSUD untuk mendapat pelayanan kesehatan.

(6)

27. Dokter referal adalah dokter spesialis yang bukan pegawai rumah sakit,

memberikan pelayanan medis atau tindakan medis terhadap pasien rumah sakit

melalui suatu kesepakatan bersama antara dokter atau instansi yang mewakili

dengan rumah sakit.

28. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan

oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta

dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

29. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah

pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum, Puskesmas,

Puskesmas Pembantu, Polindes dan Poskesri.

30. Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi komponen jasa sarana dan jasa

pelayanan sesuai kebutuhan masing–masing pelayanan.

31. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana,

fasilitas rumah sakit, bahan,obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis

pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan

dan rehabilitasi.

32. Jasa Pelayanan adalah jasa atau imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan

atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka obsevasi, diagnosis,

pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan/ atau pelayanan lainnya.

33. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan

Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi,

termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

34. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SPdORD

adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data objek

retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi

yang terutang menurut peraturan perUndang-Undangan Retribusi Daerah.

35. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat

ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi.

36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disebut SKRDLB

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran

retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang

atau tidak seharusnya terutang.

37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya

disebut SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas

jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

38. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat

untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga

dan/atau denda.

(7)

7 39. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap

SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, SKRDLB atau terhadap

permotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh wajib

retribusi.

40. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan,

mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan

kewajiban Retribusi Daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan

ketentuan peraturan perUndang-Undangan retribusi daerah.

41. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan

yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut

Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat

terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan

tersangkanya.

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan retribusi jasa umum dalam bentuk

pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD Lubuk Basung, UPTD Puskesmas,

Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri, dan Puskesmas Keliling.

Pasal 3

(1) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi :

a. Pelayanan kesehatan di RSUD Lubuk Basung ;

b. Pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas ;

c. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu;

d. Pelayanan kesehatan di Polindes ;

e. Pelayanan kesehatan di Poskesri; dan

f. Pelayanan puskemas keliling

(2) Tidak termasuk objek retribusi adalah kejadian luar biasa dan bantuan sosial

lainnya yang disetujui oleh Bupati.

Pasal 4

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan

kesehatan dari RSUD Lubuk Basung, UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu,

Polindes, Poskesri, dan Puskesmas Keliling.

(8)

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis, kelompok dan frekuensi

pelayanan kesehatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 7

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan

untuk

membantu

biaya

penyelenggaraan

pelayanan

kesehatan

dengan

mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DAERAH

Pasal 8

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan

kesehatan.

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pada RSUD Lubuk Basung, UPTD Puskesmas,

Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri ditetapkan sebagaimana tercantum

dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

(3) Struktur dan besaran tarif retribusi terdiri dari komponen jasa sarana dan jasa

pelayanan. Besaran dan distribusi jasa sarana dan jasa pelayanan selanjutnya di

tetapkan dengan Peraturan Bupati.

(4) Jasa pelayanan dikembalikan ke RSUD, UPTD Puskesmas, Puskesmas pembantu,

Polindes, dan Poskesri setiap bulan sesuai dengan syarat – syarat tertentu dan

aturan yang telah ditetapkan.

(5) Struktur dan besarnya tarif retribusi yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga

minimal menempati ruangan rawat inap kelas II dan tarif dikenakan tambahan biaya

(9)

9 10 % (sepuluh persen) dari total tarif, kecuali untuk kerjasama dengan aturan dan

ketentuan lain yang mengatur seperti ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, dan

Jamsostek.

Tambahan biaya sebagaimana yang dimaksud sebagai tambahan komponen jasa

pelayanan.

(6) Struktur dan besaran tarif retribusi bagi pasien yang mengalami peningkatan kelas

rawatan dihitung berdasarkan kelas rawatan yang terakhir ditempati

(7) Struktur dan besaran tarif retribusi bagi pasien yang mengalami penurunan kelas

rawatan sesuai dengan kelas rawatan yang ditempati

(8) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 9

Retribusi yang terutang dipungut di Daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.

BAB VIII

TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10

(1) Pemungutan retribusi dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah terkait.

(2) Retribusi dipungut melalui loket pembayaran atau tempat yang telah ditetapkan,

diketahui dan terbuka untuk umum, pada RSU, UPTD Puskesmas, Puskesmas

Pembantu, Polindes, Poskesri tempat pelayanan kesehatan dilakukan

(3) Retribusi untuk pelayanan rawat jalan dipungut satu kali untuk setiap kali berobat

dan pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan pelayanan kesehatan.

(4) Retribusi untuk pelayanan rawat inap dipungut satu kali setelah mendapatkan

pelayanan kesehatan

(5) Retribusi unuk kerjasama dengan pihak ketiga disesuaikan dengan tata cara yang

tertulis dalam perjanjian kerjasama

(6) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(7) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan dan SKRDKBT.

(10)

BAB IX

TATA CARA PENDAFTARAN

Pasal 11

(1)

Wajib retribusi wajib mengisi SPdOPRD.

(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini harus diisi dengan jelas,

benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai bentuk, isi serta tata cara pengisian dan

penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan

Keputusan Bupati.

BAB X

PENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 12

(1)

Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat 1 ditetapkan

retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.

(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data

yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi

yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3) Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan dan SKRDKBT.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau

dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XI

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 13

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi terutang harus dilunasi oleh wajib retribusi pada waktu :

a. mendaftar bagi pasien rawat jalan ; dan/atau

b. melapor meninggalkan tempat perawatan bagi pasien rawat inap.

(3) Retribusi terutang dibayar melalui petugas loket pembayaran sebesar yang

tercantum dalam SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dengan SKRDKBT

dan SKRDDKB.

(11)

11 Pasal 14

Tempat pembayaran retribusi yang terutang dilakukan pada masing-masing tempat jasa

sarana yang digunakan dan tindakan pelayanan yang diberikan sebagai berikut :

a. RSU ;

b. UPTD Puskesmas ;

c. Puskesmas Pembantu ;

d. Polindes ; dan/atau

e. Poskesri.

BAB XII

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 15

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar

dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dan

retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIII

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 16

(1) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan

SKRDKBT dan STRD serta Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah

retribusi yang harus dibayar bertambah yang tidak atau kurang dibayar wajib

retribusi dapat ditagih melalui Badan Urusan Piutang dan Lelang Negara (BUPLN ).

(2) Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan

perUndang-Undangan yang berlaku.

BAB XIV

TANGGAL MULAI BERLAKU RETRIBUSI

Pasal 17

Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 mulai berlaku sejak diterbitkannya

SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan STRD.

BAB XV

KEBERATAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 18

(12)

(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang

ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan

SKRDLB.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai

alasan-alasan yang jelas.

(3) Dalam hal wajib retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, wajib

retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak

tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB

diterbitkan, kecuali apabila wajib retribusi tertentu dapat menunjukan bahwa jangka

waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

ayat (3), dan ayat (4) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak

dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan

pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 19

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat

Keberatan diterima harus memberi Keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau

sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati

tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap

dikabulkan.

BAB XVI

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 20

(1) Atas kelebihan pembayaran restribusi, wajib retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Permohonan pengembalian kelebihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya

menyebutkan :

a.

nama dan alamat wajib retribusi;

b.

masa retribusi;

c.

besarnya kelebihan pembayaran; dan

d.

alasan yang singkat dan jelas.

(13)

13 (3) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara

langsung atau melalui pos tercatat.

(4) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat

merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 21

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya

permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal

20 harus memberikan Keputusan.

(2) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah dilampaui dan

Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, permohonan pengembalian kelebihan

retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu

paling lama 1 (satu) bulan.

(3) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran

retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) langsung diperhitungkan untuk

melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(4) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan

SKRDLB.

(5) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat

jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2%

sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 22

(1) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dengan menerbitkan Surat perintah

Membayar Kelebihan Retribusi.

(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi

lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (3), pembayaran dilakukan

dengan cara pemindah bukuan dan bukti pemindah bukuan juga berlaku sebagai

bukti pembayaran.

BAB XVII

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 23

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi

yang dalam pelaksanaannnya dapat didelegasikan kepada Kepala Dinas

Kesehatan dan/atau Direktur Rumah Sakit.

(14)

(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain untuk

mengangsur.

(3) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dapat diberikan kepada wajib retribusi kurang mampu yang dibuktikan

dengan Surat Keterangan tidak mampu dari pejabat yang berwenang.

(4) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan

kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan, keringanan dan

pembebasan retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XVIII

KADALUARSA PENAGIHAN

Pasal 24

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi kadaluarsa setelah melampaui jangka

waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi kecuali apabila wajib

retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.

(2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh

apabila :

a.

Diterbitkan surat teguran; atau

b.

Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun

tidak langsung.

BAB XIX

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Pasal 25

Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan pemungutan retribusi dilakukan

oleh Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah.

BAB XX

PENYIDIKAN

Pasal 26

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di

bidang Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum

Acara Pidana.

(15)

15 (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a.

menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan

berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah agar keterangan

atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b.

meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi

atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan

dengan tindak pidana Retribusi Daerah ;

c.

meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan

sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

d.

memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain

berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

e.

melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan

pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap

bahan bukti tersebut;

f.

meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan

tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g.

menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan

atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa

identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada

huruf e;

h.

memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daeah;

i.

memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai

tersangka atau saksi;

j.

menghentikan penyidikan; dan

k.

melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak

pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung

jawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya

penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum

sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang tentang Hukum

Acara Pidana.

(16)

BAB XXI

KETENTUAN PIDANA

Pasal 27

(1)

Setiap orang yang melanggar ketentuan Pasal 13 dan Pasal 15 dipidana dengan

pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 4 (empat)

kali jumlah retribusi terutang.

(2)

Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah Pelanggaran.

BAB XXII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 28

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2002

tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun

2002 Nomor 5 ) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 29

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini

dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Agam.

Ditetapkan di Lubuk Basung

pada tanggal 30 Juni 2009

BUPATI AGAM

ARISTO MUNANDAR

Diundangkan di Lubuk Basung

pada tanggal 30 Juni 2009

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN AGAM

SYAFIRMAN, SH

NIP. 19580424 198611 1 001

(17)

Dokumentasi Hukum Kabupaten Agam

1

LAMPIRAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM NOMOR 08 TAHUN 2009

TANGGAL 30 JUNI 2009

1. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, POLINDES DAN POSKESRI

No JENIS PELAYANAN TARIF RAWAT JALAN 1 - Retribusi Pelayanan 3.500 2 PERTOLONGAN PERSALINAN

a. Persalinan Normal oleh Bidan 200.000 b. Persalinan Normal oleh dokter 250.000

c. Persalinan dengan penyulit 500.000

d. Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh Dokter 40.000 e. Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh bidan 30.000 f. Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Dokter 35.000 g. Pemasangan / Pengangkatan IUD KB oleh bidan 30.000

h. Injeksi KB 2.500

3 TINDAKAN GAWAT DARURAT

a. Pemeriksaan Dokter umum/Dokter gigi 10.000 b. Perawatan luka tanpa hecting 4.000 c. Perawatan luka tanpa hecting dgn suntikan ATS 15.000 d. Perawatan luka hecting ≤ 5 tanpa suntikan ATS 20.000 e. Perawatan luka hecting ≤ 5 dengan suntikan ATS 35.000 f. Perawatan luka hecting 6 - 10 dengan suntikan ATS 50.000 g. Perawatan luka hecting > 10 dengan suntikan ATS _100.000

g. Insisi Abses 15.000

h. Tindakan dengan kateter 15.000

i. Tindakan dengan Sonde 15.000

j. Tindakan dengan pemakaian bidai/spalk 15.000 k. Eksterpasi korpus Alienum dengan anestesi lokal 30.000

l. Pemberian oksigen per atm 800

m. Pemberian Vaksin rabies umum 450.000

n. Pasang Infus 15.000

o. Vena sectie 50.000

4 TINDAKAN MEDIK RINGAN

a Tindik daun telinga 10.000

b Sunat/sirkumsisi pria 75.000

c Minor sugeri 50.000

(18)

5 TINDAKAN POLIKLINIK GIGI

a. Pencabutan gigi

a. Gigi sulung 10.000

b. Gigi permanent

- Normal 15.000

- Dengan faktor penyulit 25.000 - Pencabutan gigi Molar 3 40.000

b. Penambalan gigi

- Amalgam 15.000

- Fuji 20.000

- Tambalan sementara 10.000

- Tambalan sinar 30.000

c. Perawatan saluran akar 15.000

d. Pulp Caping 10.000

e. Pulpotomi (satu kali kunjungan) 10,000 f. Pulpectomy (satu kali kunjungan) 10.000

g. Membersihkan karang gigi 30.000

h. Perawatan abses gigi

- ringan 10,000

- berat 15,000

i. Odontectomy sederhana 100,000

6 RAWAT INAP

A. Rawat inap ( perhari )

- Bangsal 25.000

- Kelas I 40.000

- VIP 75.000

- Rawat bayi baru lahir normal 5.000

- Rawat bayi baru lahir dengan inkubator 10.000 B. Visite ( per hari )

- VIP 7.500

- Kelas I 5.000

- Bangsal 3.500

7 TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA

a. gula darah 5.000

b. LED (Laju Endap Darah) 2.500

c. HB- Manual (Haemoglobin manual) 2.500

d. Eritrosit 3.000

e. Retikulasit 4.000

f. Hematokrit 5.000

g. Leukosit 3.000

h. Difcount / Hapusan Darah 5.000

(19)

3

j. Golongan darah 5.000 k. Urin 3.000 l. Protein urin 2.000 m. Reduksi Urin 2.000 n. Urobilin Urin 2.000 o. Bilirubin 9.000 p. Sedimen Urin 5.000 q. Tinja 5.000 r. Bleeding time 3.500 s. Cloting time 3.000 t. Glukosa Urin 4.000

8 TINDAKAN LABORATORIUM SEDANG

a. Total protein 4.500 b. Albumin 8.000 c. Total bilirubin 9.000 d. Ureum 14.000 e. Kreatinin 14.000 f. Uric Acid 14.000

g. Widal Test dan plano test 13.500

h. Pemeriksaan cholesterol 17.000

i. Pemeriksaan Total Protein 8.000

j. Pemeriksaan SGOT 10.500

k. Pemeriksaan SGPT 10.500

9 PENGUJIAN KESEHATAN

a. Surat Keterangan berbadan sehat untuk pelajar 5.000 b. Surat Keterangan berbadan sehat untuk umum 10.000

c. Visum et repertum 40.000

d. Keterangan kematian 10.000

e. Surat keterangan tidak buta warna 10.000

f. Pemeriksaan EKG 25.000

g. Pemeriksaan USG 40.000

h. Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri 10.000

10 PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE

a. Jarak 5 Km dari Puskesmas 30.000

b. Jarak diatas 5 s/d 9 KM dari Puskesmas 40.000 c. Jarak diatas 10 KM dari Puskesmas / Km 4.000

( Dari Tarif yang di terima dipergunakan langsung untuk BBM, Jasa Sopir, dan Jasa Petugas sesuai aturan dan sisanya di setor. )

11 KONSULTASI

Klinik gizi/sanitasi 5.000

(20)

12 PEMAKAIAN PUSKESMAS UNTUK LAHAN PRAKTEK BAGI SEKOLAH ATAU AKADEMI ( PER MAHASISWA )

A. Strata I

Paket I ( 1 -4 minggu ) 50.000

Paket II ( 5 – 8 minggu ) 25.000

Paket III ( > 8 minggu ) 100.000

B. D3

Paket I ( 1- 4 minggu ) 40.000

Paket II ( 5 – 8 minggu ) 60.000

Paket III ( > 8 minggu ) 80.000

2. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN AGAM

I. RAWAT JALAN/POLIKLINIK

No Jenis Pelayanan Total Tarif

1 Pemeriksaan Dokter Umum/Dr. Gigi 7.500

2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 15.000

3 Konsultasi antara Dokter Spesialis di Poliklinik 15.000

4 Konsultasi Gizi 7.500

5 Konsultasi Psikologi 7.500

Keterangan :

1. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan dengan tarif pasien rawat inap kelas II.

2. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan klinik/perusahaan/dokter swasta disamakan dengan tarif pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat inap kelas II.

II. UNIT GAWAT DARURAT.

No Jenis Pelayanan Total Tarif

1 Penanganan oleh Dokter Umum 12.500

2 Konsultasi dgn dokter spesialis di IGD 20.000 3 Konsultasi dengan dokter Gigi di IGD 10.000 4 Perawatan Luka Bersih tanpa heacting 10.000

5

Perawatan luka kotor tanpa Heacting/Jahitan • Kecil (∅_≤ 5 cm) • Sedang (∅ 5 – 10 cm) • Besar (∅_≥ 10 cm) 10.000 15.000 20.000 6 Perawatan luka dengan Heacting/Jahitan 1 – 5 30.000 7 Perawatan luka dengan heacting/Jahitan 6 – 15 50.000 8 Perawatan luka dengan heacting/Jahitan > 15 70.000 9 Exterpasi Korpus Alienum tanpa Anastesi lokal 20.000 10 Exterpasi Korpus Alienum dengan Anastesi lokal 40.000 11 Exterpasi kuku dengan anestesi lokal 40.000 12 Pemasangan infus, cateter, NGT, injection pump 15.000

(21)

5

14 Tindakan vulva hygiene, penis hygiene 10.000

15 Incisi Abses kecil < 5 cm 15.000

16 Incisi Abses sedang 5 – 10 cm 20.000

17 Insisi Abses besar > 10 cm 50.000

17 Pemasangan bidai/Spalk 30.000 18 Pemasangan Gips - Kecil 50.000 -Sedang 100.000 - Besar 150.000 19 Vena seksi 150.000

20 Perawatan Luka Bakar

- < 10 % 26.000

- 10% - 40 % 41.000

- > 40 % 66.000

21 Pasang Ransel Verban 50.000

22 Injeksi ATS / VAR 4.000

23 Pungsi Buli-buli 60.000

24 Spooling telinga 20.000

25 Klisma 27.500

26 Pasang Infus Intraosseus 100.000

27 Kateter Umbilikal 150.000

28 Resusitasi jantung paru tanpa ETT 100.000

29 Resusitasi jantung paru dengan ETT 150.000

30 Terapi nebuliezer 70.000

31 Pemakaian Ventilator/hari 100.000

32 Ganti Verband ( per hari )

- Kecil ( < 5 cm ) 7.500

- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000

- Besar ( > 10 cm ) 15.000

Keterangan :

1. Tarif pemeriksaan penunjang di IGD disamakan dengan tarif rawat inap kelas II. III. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK MATA

No Jenis Pelayanan Tarif

1 Streak Retynoscopy 22.500 2 Tonometri 22.500 3 Funduskopy 22.500 4 Aplanasi 22.500 5 Ganioskopy 22.500 6 Kampimetri 22.500 7 Irigasi mata 22.500 8 Anel 17.500 9 Epilasi 17.500 10 Heacting af mata 35.500

(22)

11 Ekstraksi benda asing pada mata 35.500

12 Chalazion/hordeolum 66.500

IV. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK THT

1 Redresing 10.000

2 Ekstraksi benda asing 20.000

3 Ekstraksi benda asing di tenggorokan 50.000

4 Ekstraksi serumen/irigasi telinga 20.000

V. SURAT KETERANGAN KESEHATAN.

1 Kesehatan Pelajar/Mahasiswa (tanpa pemeriksaan golongan darah) 7.000 2 Kesehatan Pelajar/Mahasiswa (dengan pemeriksaan golongan

darah) 12.000

3 Kesehatan Umum (tanpa pemeriksaan golongan darah) 12.500 4 Kesehatan Umum (dengan pemeriksaan golongan darah) 17.500 5 Keterangan tidak mengkonsumsi Narkoba 90.000

6 Keterangan tidak Buta Warna 15.000

7 Keterangan Kematian 12.500

8 Keterangan untuk Asuransi 20.000

9 Keterangan cacat/tdk cacat 12.500

VI. MEDICAL CHECK UP

1 Medical Check Up I 1. Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan Dokter Umum - Pemeriksaan Dokter Gigi

- Pemeriksaan Dokter Spesialis penyakit dalam 2. Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan urin rutin - Pemeriksaan Feces rutin - Pemeriksaan Kimia Klinik

• Gula darah Puasa • Gula darah 2 jam PP • Kolesterol • Total bilirubin • SGOT • SGPT • Ureum • Creatinin 311.000 10.000 10.000 25.000 31.000 14.500 7.500 7.500 7.500 18.000 13.000 16.000 16.000 13.000 12.000

(23)

7

3. Pemeriksaan EKG

4. Pemeriksaan Roentgen foto thorax 5. Administrasi 40.000 60.000 10.000 2 Medical Check Up II 1. Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan dokter umum - Pemeriksaan Dokter gigi

- Pemeriksaaan Dokter spesialis penyakit dalam - Pemeriksaan Spesialis Mata

- Pemeriksaan Spesialis THT 2. Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan urine rutin - Pemeriksaan feces rutin - Pemeriksaan kimia klinik

• Gula darah Puasa • Gula darah 2 jam PP • Cholesterol • Total bilirubin • SGOT • SGPT • Ureum • Creatinin Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Roentgen Foto Thorax

Admininstrasi 361.000 10.000 10.000 25.000 25.000 25.000 31.000 14.500 7.500 7.500 7.500 18.000 13.000 16.000 16.000 13.000 12.000 40.000 60.000 10.000 General Check Up 1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dokter umum

Pemeriksaan dokter gigi

Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam

Pemeriksaan dokter spesialis mata

Pemeriksaan dokter spesialis THT 2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan urin rutin

Pemeriksaan feces rutin

Pemeriksaan Kimia klinik • Gula darah puasa • Gula darah 2 jam PP • Total protein • Albumin • Total bilirubin • Ureum • Creatinin • Asam urat • SGOT • SGPT • HDL Cholesterol • LDL cholesterol • Trigliserida 519.000 10.000 10.000 25.000 25.000 25.000 36.000 14.500 7.500 7.500 7.500 12.500 8.500 13.000 13.000 12.000 18.000 16.000 16.000 24.000 24.000 24.000

(24)

3. Pemeriksaan EKG

4. Pemeriksaan foto Roentgen Thorax 5. Pemeriksaan USG 6. Administrasi 40.000 60.000 60.000 10.000

VII. TINDAKAN MEDIK TERAPI POLIKLINIK GIGI.

1 Tambal Sementara 10.000 2 Penambalan tetap - Amalgam 20.000 - GIC 30.000 - Tambalan dgn sinar 90.000 3 Ekstraksi kecuali M3 20.000

4 Ekstraksi Gigi sulung 10.000

5 Ekstraksi Gigi M3/dengan penyulit 50.000

6 Perawatan Saluran Akar (1x kunjungan) 20.000

7 Pulp Cupping 10.000

8 Pulpotomy 10.000

9 Pulpectomy 30.000

10 Pengisian Saluran Akar 30.000

11 Scaling ¼ regio/pembersihan karang gigi ¼ regio 20.000 12 Perawatan Abses Gigi/ Incisi

Ringan 20.000

Sedang 35.000

Eksisi 50.000

13 Debridemant 15.000

14 Tindakan Medik Terapi Gigi dan Mulut Lainnya

- Odontectomy 250.000

- Alveolectomy 50.000

VIII. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK BEDAH.

1 Eksterpasi/insisi kecil 50.000

2 Eksterpasi/insisi sedang 75.000

3 Eksterpasi/insisi besar 100.000

4 Redressing / perawatan luka

- Kecil 10.000 - Sedang 15.000 - Besar/luas 20.000 5 Buka Gips - Kecil 15.000 - Sedang 20.000 - Besar 30.000 6 Buka Jahitan < 10 Jahitan 7.500

(25)

9

IX.TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK KEBIDANAN

1 Pemasangan Implant KB

- Oleh Dokter Spesialis 75.000

- Oleh Dokter Umum 50.000

- Oleh Bidan 40.000

2 Pemasangan I U D

- Oleh Bidan 40.000

3 Pengangkatan I U D /Implant

- Oleh Bidan 40.000 4 Vaginal Swab - Oleh Dr.Spesialis 40.000 - Oleh Dr. Umum 25.000 - Oleh Bidan 20.000 5 Vulva Hygiene 10.000

6 Pasang / Buka Pesarium 50.000

7 Tamponade 30.000 8 Injeksi KB 4.000 > 10 Jahitan 15.000 7 Ganti Verband - Kecil ( < 5 cm ) 7.500 - sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000 - Besar ( > 10 cm ) 15.000

8 Pemasangan Ransel Verband 50.000

9 Businasi Urethra / anus 35.000

10 Dilatasi Pimosis 35.000

11 Circumcisi 125.000

12 Aspirasi cairan

- Pungtie cairan sendi (diagnostik) 60.000

- Pungtie/Joint tap terapeutik 100.000

13 Pemasangan W S D 150.000

(26)

X. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK ANAK

1 Immunisasi 12.500

2 Mantoux Test 75.000

Keterangan :

1. Tarif diatas juga berlaku diruang rawat inap.

XI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

1 Flow Metri 15.000

2 Tes Spirometri 70.000

3 Ankle Brachial Indeks 30.000

4 Echo Cardiographi 90.000

5 Aspirasi Cairan sendi/ Cairan Pleura Diagnostik, 60.000

6 Treatmill 135.000

7 Terapi nebuliezer 70.000

8 Chest Fisioterapi 100.000

9 Pungsi cairan Ascites/Pleura 60.000

10 Pungsi/Joint tap terapeutik 100.000

XII. RADIO DIAGNOSTIK

1 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sederhana 30.000 2 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sederhana 37.000 3 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sederhana 45.000 4 Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sederhana 60.000 5 Pemeriksaan Radio Diagnostik PKS Sederhana 75.000 6 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sedang 40.000 7 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sedang 50.000 8 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sedang 60.000 9 Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sedang 75.000 10 Pemeriksaan Radio Diagnostik PKS Sedang 100.000 11 Pemeriksaan Radio Diagnostik dengan Zat Kontras 400.000 12 Pemeriksaan Rontgen Gigi (Foto Dental) 32.500

(27)

11

XIII. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK

1. Pemeriksaan Ultra Sonografi ( USG ).

1 Kelas III 40.000

2 Kelas II 50.000

3 Kelas I 60.000

4 VIP 75.000

5 Paviliun Khusus ( PKS ) 100.000

2. Pemeriksaan Elektro Kardiografi ( EKG ).

1 Kelas III 25.000 2 Kelas II 32.000 3 Kelas I 40.000 4 VIP 65.000 5 Paviliun Khusus ( PKS ) 80.000 Keterangan :

1. Tarif EKG tiga chanel lebih tinggi 30% dari tarif EKG diatas. 3. Pemeriksaan Cardio Topografi ( CTG ).

1 Kelas III 40.000

2 Kelas II 50.000

3 Kelas I 60.000

4 VIP 75.000

5 Paviliun Khusus ( PKS ) 100.000

XIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK.

a. Kelas III

A KIMIA KLINIK 1 Gula darah 5.000 2 Cholesterol 12.000 3 Trigliserida 21.000 4 HDL cholesterol 16.000 5 LDL cholesterol 16.000 6 T. Bilirubin 9.000 7 D-1 Bilirubin 9.000 8 T Protein 8.500

(28)

9 Albumin-Globulin 6.000 10 Alkali pospatase 16.000 11 SGOT 10.500 12 SGPT 10.500 13 Ureum 9.000 14 Asam Urat 12.000 15 Creatinin 8.000 16 Paket K/Na/Cl 64.000

17 Astrup/Analisa Gas Darah 110.000

18 Gama GT 18.000

19 LDH 18.000

20 HBAIC 20.000

21 Analisa Batu Ginjal 24.000

22 CK-MB 20.000

23 Glukosa Toleransi Test 37.000

24 Kreatinin Kliren 18.000

25 Glukosa Darah cyto (strip) 16.000

B HEMATOLOGI 1 Hb Cyanment 4.000 2 Leukosit 4.000 3 Eritrosit 4.000 4 Trombosit 4.000 5 Hitung Jenis 6.500 6 LED 3.000 7 Bleeding 3.000 8 Clothing Time 3.000 9 Hemarokrit 2.000 10 Hematologi lengkap 24.000 11 Hematologi rutin 21.000

12 Gambaran Darah tepi 7.500

13 Golongan darah 4.000 14 Malaria/Filariasis 4.000 15 PT 36.000 16 APTT 36.000 17 Pembendungan 3.000 18 Refrasi Bekuan 5.000 19 MCV 4.000 20 MCH 4.000 21 MCHC 4.000

(29)

13

C IMUNOLOGI/SEROLOGI 1 Widal 13.500 2 HbsAg (strip) 24.000 3 Anti HBsAg 24.000 4 Rheumatoid faktor 13.500 5 Plano test 13.500 6 HIV 58.000 7 Anti HIV 77.000

8 Anti Dengue IgG-IgM 80.000

9 VDRL 9.000 10 Asto 12.000 11 T3 80.000 12 T4 80.000 13 AfP 89.000 14 Toxo IgG 83.000 15 Toxo IgM 125.000 16 CRP 16.000 17 Narkoba Metampethamin 56.000

D URINALISA 1 Urin Rutin 9.500 2 Protein Urin 2.000 3 Reduksi Urin 2.000 4 Bilirubin Urin 2.000 5 Sedimen urin 6.000 6 None + Pandy 6.000 7 Rivalta 2.500 FESES 1 Feses Rutin 5.000 2 Darah samar 9.500 b. Kelas II

A KIMIA KLINIK

(30)

2 Cholesterol 15.000 3 Trigliserida 20.000 4 HDL cholesterol 20.000 5 LDL cholesterol 20.000 6 T. Bilirubin 11.000 7 D-1 Bilirubin 11.000 8 T Protein 10.500 9 Albumin-Globulin 7.000 10 Alkali pospatase 20.000 11 SGOT 13.000 12 SGPT 13.000 13 Ureum 11.000 14 Asam Urat 15.000 15 Creatinin 10.000 16 Paket K/Na/Cl 80.000

18 Gama GT 22.500

19 LDH 22.500

20 HBAIC 25.000

22 CK-MB 25.000

13 Golongan darah 5.000 14 Malaria/Filariasis 5.000 15 PT 45.000 16 APTT 45.000 17 Pembendungan 3.500 18 Refrasi Bekuan 6.000 19 MCV 5.000 20 MCH 5.000

(31)

15

21 MCHC 5.000

C IMUNOLOGI/SEROLOGI 1 Widal 16.700 2 HbsAg (strip) 30.000 3 Anti HBsAg 30.000 4 Rheumatoid faktor 16.500 5 Plano test 17.000 6 HIV 72.500 7 Anti HIV 96.000

9 VDRL 11.000 10 Asto 15.000 11 T3 100.000 12 T4 100.000 13 AfP 111.500 14 Toxo IgG 104.000 15 Toxo IgM 157.000 16 CRP 20.000 17 Narkoba Metampethamin 70.000

D URINALISA 1 Urin Rutin 12.000 2 Protein Urin 2.500 3 Reduksi Urin 2.500 4 Bilirubin Urin 2.500 5 Sedimen urin 7.500 6 None + Pandy 7.500 7 Rivalta 3.000 FESES 1 Feses Rutin 6.000 2 Darah samar 12.000 c. Kelas I

A KIMIA KLINIK 1 Gula darah 7.500 2 Cholesterol 18.000 3 Trigliserida 24.000 4 HDL cholesterol 24.000 5 LDL cholesterol 24.000 6 T. Bilirubin 13.000

(32)

7 D-1 Bilirubin 13.000 8 T Protein 12.500 9 Albumin-Globulin 8.500 10 Alkali pospatase 24.000 11 SGOT 16.000 12 SGPT 16.000 13 Ureum 13.000 14 Asam Urat 18.000 15 Creatinin 12.000 16 Paket K/Na/Cl 96.000

18 Gama GT 27.000

19 LDH 27.000

20 HBAIC 30.000

22 CK-MB 30.000

C IMUNOLOGI/SEROLOGI

(33)

17

2 HbsAg (strip) 36.000 3 Anti HBsAg 36.000 4 Rheumatoid faktor 30.000 5 Plano test 20.000 6 HIV 87.000 7 Anti HIV 115.500

9 VDRL 13.500 10 Asto 18.000 11 T3 120.000 12 T4 120.000 13 AfP 134.000 14 Toxo IgG 125.000 15 Toxo IgM 188.500 16 CRP 24.000 17 Narkoba metampethamin 84.000

D URINALISA 1 Urin Rutin 14.500 2 Protein Urin 3.000 3 Reduksi Urin 3.000 4 Bilirubin Urin 3.000 5 Sedimen urin 9.000 6 None + Pandy 9.000 7 Rivalta 3.500 FESES 1 Feses Rutin 7.500 2 Darah samar 14.500 d. VIP

A KIMIA KLINIK 1 Gula darah 9.000 2 Cholesterol 22.500 3 Trigliserida 30.000 4 HDL cholesterol 30.000 5 LDL cholesterol 30.000 6 T. Bilirubin 16.500 7 D-1 Bilirubin 16.500 8 T Protein 15.750 9 Albumin-Globulin 10.500 10 Alkali pospatase 30.000 11 SGOT 19.500 12 SGPT 19.500 13 Ureum 16.500

(34)

14 Asam Urat 22.500

15 Creatinin 15.000

16 Paket K/Na/Cl 120.000

18 Gama GT 33.750

19 LDH 33.750

20 HBAIC 37.500

22 CK-MB 37.500

13 Golongan darah 7.500 14 Malaria/Filariasis 7.500 15 PT 67.500 16 APTT 67.500 17 Pembendungan 3.750 18 Refrasi Bekuan 9.000 19 MCV 7.500 20 MCH 7.500 21 MCHC 7.500 No Jenis Pelayanan C IMUNOLOGI/SEROLOGI 1 Widal 25.000 2 HbsAg (strip) 45.000 3 Anti HBsAg 45.000 4 Rheumatoid faktor 25.000 5 Plano test 25.500 6 HIV 108.750 7 Anti HIV 144.000

(35)

19

9 VDRL 16.500 10 Asto 22.500 11 T3 150.000 12 T4 150.000 13 AfP 167.250 14 Toxo IgG 156.000 15 Toxo IgM 235.500 16 CRP 30.000 17 Narkoba Metamphetamin 105.000

D URINALISA 1 Urin Rutin 18.000 2 Protein Urin 3.750 3 Reduksi Urin 3.750 4 Bilirubin Urin 3.750 5 Sedimen urin 11.250 6 None + Pandy 11.250 7 Rivalta 4.500 FESES 1 Feses Rutin 9.000 2 Darah samar 18.000 e. PAVILIUN KHUSUS

A KIMIA KLINIK 1 Gula darah 12.000 2 Cholesterol 30.000 3 Trigliserida 40.000 4 HDL cholesterol 40.000 5 LDL cholesterol 40.000 6 T. Bilirubin 22.000 7 D-1 Bilirubin 22.000 8 T Protein 21.000 9 Albumin-Globulin 14.000 10 Alkali pospatase 40.000 11 SGOT 26.000 12 SGPT 26.000 13 Ureum 22.000 14 Asam Urat 30.000 15 Creatinin 20.000 16 Paket K/Na/Cl 160.000

(36)

17 Astrup/ Gas Darah 275.000

18 Gama GT 45.000

19 LDH 45.000

20 HBAIC 50.000

22 CK-MB 50.000

B HEMATOLOGI 1 Hb Cyanment 10.000 2 Leukosit 10.000 3 Eritrosit 10.000 4 Trombosit 10.000 5 Hitung Jenis 16.000 6 LED 7.000 7 Bleeding 7.000 8 Clothing Time 7.000 9 Hematokrit 5.000 10 Hematologi lengkap 60.000 11 Hematologi rutin 52.000

C IMUNOLOGI/SEROLOGI 1 Widal 33.500 2 HbsAg (strip) 60.000 3 Anti HbsAg 60.000 4 Rheumatoid faktor 33.000 5 Plano test 34.000 6 HIV 145.000 7 Anti HIV 192.000

9 VDRL 22.000

(37)

21

11 T3 200.000 12 T4 200.000 13 AfP 223.000 14 Toxo IgG 208.000 15 Toxo IgM 314.000 16 CRP 40.000 17 Narkoba Metamphetamin 140.000

D URINALISA 1 Urin Rutin 24.000 2 Protein Urin 5.000 3 Reduksi Urin 5.000 4 Bilirubin Urin 5.000 5 Sedimen urin 15.000 6 None + Pandy 15.000 7 Rivalta 6.000 FESES 1 Feses Rutin 12.000 2 Darah samar 24.000

XV. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK. a. Sederhana

1 Kelas III 8,000 2 Kelas II 10.000 3 Kelas I 12.000 5 VIP 15.000 6 Paviliun Khusus ( PKS ) 20.000 b. Sedang

1 Kelas III 16.000 2 Kelas II 20,000 3 Kelas I 24.000 4 VIP 30.000 5 Paviliun Khusus ( PKS ) 40.000 c. Khusus / Canggih

1 Kelas III 32.000

2 Kelas II 40,000

3 Kelas I 48.000

4 VIP 60.000

(38)

Keterangan :

1. Tarif pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan dan pasien rujukan swasta disamakan dengan tarif pasien rawat inap kelas II.

XVI. RAWAT INAP.

1 Kelas III 30.000

2 Kelas II 60.000

3 Kelas I 90.000

5 VIP 150.000

6 Paviliun Khusus 200.000

7 One day Care 60.000

XVII. RAWAT INAP RUANGAN KHUSUS.

1 ICU 400.000

2 Incubator/ ruang perinatologi 110.000

3 RR/Emergency/ Intermediet ( High Care ) 110.000

4 Ruang Isolasi 110.000

Keterangan :

1. Tarif rawat inap ruangan khusus termasuk penggunaan alat, dan asuhan keperawatan dasar

2. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi, rehabilitasi medik dan perawatan jenazah apabila ada harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi sesuai dengan kelas perawatan sebelumnya.

3. Biaya layanan penunggu untuk ibu bayi incubator setara dengan rawat inap kelas III.

XVIII. RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR SEHAT (RAWAT GABUNG).

1 Kelas III 15.000 2 Kelas II 30.000 3 Kelas I 45.000 4 VIP 75.000 5 Paviliun Khusus ( PKS ) 100.000 Keterangan :

1. Tarif pemeriksan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi, rehabilitasi dan perawatan jenazah apabila ada harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi.

XIX.VISITE DOKTER UMUM, SPESIALIS , DAN SUB SPESIALIS

No Jenis Pelayanan Visite Dr.Umum Visite

Spesialis

(39)

23

1 Kelas III 5.000 10.000 2 Kelas II 7.500 20.000 3 Kelas I 10.000 25.000 4 VIP 20.000 40.000 5 Paviliun Khusus ( PKS ) 25.000 50.000 6 ICU/Intermediet/Incubator/RR 20.000 40.000 Keterangan :

1. Visite Dokter dihitung 1 kali dalam 1 hari untuk 1 orang pasien.

2. Permintaan pasien/keluarga untuk visite berikutnya dikenai tarif tambahan sesuai dengan tarif visite

3. Konsultasi dengan dokter spesialis disamakan dengan tarif visite dokter spesialis 4. Konsultasi dengan dokter gigi disamakan dengan tarif visite dokter umum

XX. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ANAK.

1 Tindakan IVFD bayi inkubator 22.500

2 Photo Terapi ( per hari ) 50.000

Keterangan :

1. Tindakan IVFD lebih dari 3 kali dalam satu minggu dihitung 3 kali tarif diatas XXI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI PERAWATAN INTERMEDIET / HIGH CARE.

1 Bed Monitor ( per hari ) 60.000

2 Syring Pump/ infusiom Pump ( per hari ) 20.000

3 Pemakaian CPAP ( per hari ) 50.000

XXII. TINDAKAN MEDIK DI RUANG BERSALIN a. Kelas III

Persalinan biasa Kelas III

1 Persalinan normal oleh bidan 192.000

2 Persalinan normal oleh dokter umum 240.000

3 Persalinan normal oleh spesialis 384.000

4 Persalinan dengan induksi 576.000

5 Manual Plasenta 480.000

6 Digital Plasenta 144.000

7 Kuretase 480.000

8 Aspirasi vacum manual 480.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi,kraniotomi,dll 720.000

10 Polihidramion Punctie 216.000

11 Episiotomi 144.000

b. Kelas II

(40)

1 Persalinan normal oleh bidan 240.000 2 Persalinan normal oleh dokter umum 300.000

6 Digital plasenta 180.000

7 Kuretase 600.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi,kraniotomi,dll 900.000

c. Kelas I

Persalinan biasa Kelas I

7 Kuretase 720.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi,kraniotomi,dll 1.080.000

d. VIP

Persalinan biasa Ruangan VIP

4 Persalinan dengan induksi 1.080.000

7 Kuretase 900.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi,dll 1.350.000

e. PAVILIUN KHUSUS

Persalinan biasa Ruangan PKS