Buku Petunjuk Teknis Praktek Kerja Nyata Inter Professional Collaboration (PKN IPC)

(1)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

Buku Petunjuk Teknis

Praktek Kerja Nyata

Inter Professional Collaboration

(PKN IPC)

Tim Penyusun :

Panitia PKN(Kuliah Kerja Nyata) IPC Tahun 2016

Diterbitkan oleh:

Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (UPPM)

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Sekretariat:

Kantor UPPM Poltekkes Semarang, GedungDirektorat Lt. III

JalanTirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang

Telp. (024) 7460274, Fax (024) 7460274

(2)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

HALAMAN PENGESAHAN

Panduan

Kuliah Kerja Nyata

Inter Profesional Collaboration

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

“Pemberdayaan Keluarga - One Team One Family”

OLEH :

Sugiyanto,SPd,M.App.Sc

DR.drg. Supriyana,M.Pd

Anton Kristijono,M.Kes

Nina Indriawati,M.Kes

DR.M.Choiroel Anwar,SKM,M.Kes

Fatimah,SST,Mkes

drg. Betty Saptiwi, MKes

Drg. Irma HY Siregar MH.Kes

Semarang, Mei 2016 Direktur

PoltekkesKemenkes Semarang

Sugiyanto, SPd, M.App. Sc NIP. 196607221989031002a UPPM

(3)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya yang telah memampukan tersusunnya Buku Panduan Program Kuliah Kerja Nyata Inter Profesional Collaboration (PKN IPC). Buku Panduan ini disusun sebagai panduan umum penyelenggaraan Program PKN IPC di Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang. Tema Program PKN IPC tahun 2016 ini adalah “Pemberdayaan Keluarga - One Team One Family”.

Buku Panduan ini merupakan pedoman bagi Pengelola Program PKN IPC, Dosen Pembimbing Lapangan (DPL), Tokoh Masyarakat dan Pemangku jabatan dari instansi-instasi terkait dalam menjalankan perannya guna memperoleh kejelasan dan kesamaan pemahaman mengenai rencana maupun proses kegiatan PKN IPC. Buku panduan ini juga memberikan arahan bagi mahasiswa dalam merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi Program Pemberdayaan Kesehatan masyarakat secara kolaboratif dan terintegrasi dalam komitmen untuk mewujudkan visi dan misi Poltekkes Kemenkes Semarang.

Program PKN IPC ini diharapkan dapat memberikan dampak positif bagi proses pembelajaran mahasiswa maupun masyarakat sehingga pembangunan kesehatan menuju masyarakat sejahtera dapat diwujudkan dengan baik. Kekurangan dalam penyusunan Buku Petunjuk Teknis ini patutlah dimaklumi dan dapat digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki diri dalam penyusunan Buku Petunjuk Teknis selanjutnya. Segala pihak yang telah turut memberikan bantuan dan dukungan dalam penyusunan buku Panduan ini patut diapresiasi dalam ucapan terimakasih yang mendalam.

Semarang, Mei 2016 Penyusun

(4)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang DAFTAR ISI Kata Pengatar Daftar Isi BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang 1.2 Ketentuan Umum 1.3 Dasar Pelaksanaan 1.4 Tema PKN - IPC 1.5 Tujuan 1.6 Sasaran

1.7 Prinsip Dasar Pelaksanaan

BAB II PENGELOLAAN PKN-IPC ... 7 2.1 Struktur Pengelola 2.2 Tata Kelola 2.3 Ruang Lingkup 2.4 Jenis Program 2.5 Alokasi Waktu 2.6 Sosialisasi 2.7 Pendanaan

BAB III PELAKSANAAN PKN-IPC ... 13 3.1 Pembekalan

3.2 Intervensi di Lapangan 3.3 Pembuatan Laporan 3.4 Responsi/Evaluasi 3.5 Sumber Penilaian

BAB IV TATA TERTIB DAN PENILAIAN ... 20 4.1 Tata Tertib Tahap Pembekalan

4.2 Tata Tertib Tahap Pelaksanaan Survey 4.3 Tata Tertib Tahap Operasional

4.4 Sangsi Pelanggaran

BAB V PELAPORAN ... 22 BAB VI PENUTUP ... 24

(5)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Semarang 1

BAB I - PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Praktek Kerja Nyata Inter Profesional Collaboration (PKN IPC) di Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang dirintis dan dilaksanakan pada tahun 2016 sebagai proses pembelajaran di lapangan bagi mahasiswa dalam mengkolaborasikan berbagai disiplin ilmu dan sekaligus sebagai wahana pemberdayaan kesehatan keluarga. Skema ini direncanakan dan dilaksanakan secara sistematis dan terpadu berdasarkan permasalahan yang digali dari keluarga, dirumuskan dan dilaksanakan bersama keluarga. Dari kegiatan ini diharapkan dapat memacu kemampuan keluarga dalam mengenali masalah, pengembangan diri dan lingkungannya sehingga kualitas hidup, kesehatan dan kesejahteraannya meningkat.

Program PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang dengan tema“Pemberdayaan Keluarga - One Team One Family” merupakan bentuk perwujudan visi dan misi Poltekkes Kemenkes Semarang dalam menunjang Tri Dharma PerguruanTinggi - khususnya di bidang Pengabdia Masyarakat. Melalui Program ini diharapkan dapat meningkatkan empati, kepedulian, kerjasama mahasiswa dari berbagai latarbelakang keilmuan dengan pendekatan kolaboratif untuk peningkatan kualitas hidup keluarga dan masyarakat serta mendorong terciptanya learning community.

Pelaksanaan Program ini sebagai bentuk pendidikan dengan cara memberikan pengalaman belajar kepada mahasiswa untuk hidup di tengah masyarakat di luar kampus. Bersama dengan masyarakat, mahasiswa secara langsung dapat mengidentifikasi serta menangani masalah kesehatan dan lingkungan yang terjadi. Kegiatan-kegiatan yang dilakukan untuk membantu menyelesaikan persoalan pembangunan kesehatan di daerah dilakukan secara kolaboratif dari berbagai jenis latarbelakang pendidikan kesehatan dengan pendekatan “One Team One Family”.

Kegiatan PKN IPC ini diharapkan dapat menjadi kegiatan civitas akademika Poltekkes Kemenkes Semarang dalam membantu memberikan solusi terhadap permasalahan kesehatan masyarakat pedesaan dan dapat menjadi suatu kegiatan yang berkesinambungan dan berkelanjutan dalam pemberdayaan kesehatan masyaraka tdesa.Oleh karena itu perlu ada suatu

(6)

mekanisme pengaturan dan koordinasi kegiatan pengabdian masyarakat yang terstruktur dan berkesinambungan oleh institusi Poltekkes Kemenkes Semarang sehingga luaran dan dampak yang dihasilkan dapat lebih baik dan lebih dirasakan oleh masyarakat luas.

1.2 DASAR PELAKSANAAN

Dasar hukum yang menjadi acuan pelaksanaan PKN IPC ini adalah :

1 Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional PendidikanTinggi

2 Kemenkes Republik Indonesia Nomor HK.02.03/I.206284/2014 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.03.05/I.2/03085/2012 tentang Petunjuk Teknis Organisasi dan Tatalaksana Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

3 Pedoman Praktik Kolaborasi Interprofesi melalui Pengabdian kepada Masyarakat BPPSD Kesehatan tahun 2016

4 SK Direktur Politeknik KesehatanKemenkes Semarang HK.03.06/A.III/234/2015 tentang Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Politeknik Kesehatan Semarang Tahun 2015-2018

5 SK Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang HK.03.06/A.III/392 /2016 Tentang Penunjukan tim tugas Praktek Kerja Nyata - Inter Profesional Collaboration (PKN IPC) Politeknik kesehatan kemenkes semarangTahun 2016

1.3 TEMA

Tema PKN IPC tahun 2016 ini adalah Pemberdayaan Kesehatan Keluarga berupa“Pemberdayaan Keluarga - One Team One Family”

1.4 TUJUAN

1. Mengembangkan pengetahuan, sikap, dan keterampilan mahasisw adalam mengidentifikasi, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program pemberdayaan kesehatan keluarga dalam arti luas dan lingkungan secara terintegrasi (interdisipliner antar profesi di Poltekkes Kemenkes Semarang), 2. Meningkatkan kepedulian dan komitmen, serta mempersiapkan mahasiswa

terampil berkomunikasi dan bekerjasama antar profesi secara kolaboratif dalam mengatasi permasalahan kesehatan yang ada di masyarakat,

(7)

3. Mempersiapkan mahasiswa mampu mengembangkan jejaring kerjasama dalam upaya pemecahan masalah untuk memenuhi kebutuhan dalam dinamika kehidupan aktual di masyarakat.

4. Meningkatkan Kesehatan masyarakat melalui pemberdayaan keluarga cinta sehat

5. Mempersiapkan mahasiswa dan masyarakat dalam pemberdayaan program

OSOC (One Student One Client) dalam program-program selanjutnya

1.5 SASARAN

PKN IPC ini diarahkan pada tiga sasaran yaitu mahasiswa, masyarakat dan PerguruanTinggi

1. Mahasiswa

a. Memperdalam pengertian, pemahaman dan pengalaman mahasiswa tentang cara bekerja interdisipliner secara kolaboratif sehingga dapat menghayati adanya ketergantungan dan keterkaitan kerjasama antar sektor

b. Melatih pola pikir mahasiswa dalam menganalisis dan menyelesaikan masalah yang ada di masyarakat secara pragmatis ilmiah

c. Membentuk sikap dan rasa cinta, kepeduliaan sosial, dan tanggungjawab mahasiswa terhadap kemajuan kesehatan di masyarakat

d. Memberikan ketrampilan kepada mahasiswa untuk melaksanakan program-program pengembangan dan pembangunan

e. Membina mahasiswa agar menjadiseorang inovator, motivator, dan

problem solver

2. Masyarakat

a. Masyarakat dalam unit kecil yaitu keluarga mempunyai prospek peningkatan kemampuan serta ketrampilan sumber daya manusia dalama spek kesehatan

b. Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam pembangunan daerah

c. Meningkatkan kinerja dan kemampuan kader-kader kesehatan dalam upaya membangun kesehatan dan kesejahteraan masyarakat

d. Memperoleh bantuan tenaga dan pikiran dalam merencanakan dan melaksanakan pembangunan khususnya di bidang kesehatan

(8)

3. Peguruan Tinggi

a. Terciptanya kawasan binaan di wilayahJawa Tengah

b. Berkembangnya kemitraan dengan dunia usaha, institusi pemerintah, perguruan tinggi dan masyarakat umum

c. Meningkatnya budaya peduli masyarakat berbasis entre-dan

technopreneurship di kalangan civitas akademikaPoltekkes Kemenkes Semarang

d. Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat di wilayah binaan

e. Menggali dan mengembangkan sumber daya lokal dan sumber daya lainnya dalam upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat

f. Meningkatkan kepekaan sosial mahasiswa terhadap permasalahan- permasalahan sosial yang berkembang di masyarakat

1.6 PRINSIP DASAR PELAKSANAAN PKN IPC

1. Keterpaduan aspek Tri Dharma PerguruanTinggi

Aspek pendidikan, pengajaran dan pengabdian kepada masyarakat menjadi landasan dalam perencanaan, pelaksanaan, dan tolok ukur evaluasi PKN IPC

2. Empati-Partisipatif

PKN IPC dilaksanakan untuk menggerakkan masyarakat dalam pembangunan bidang kesehatan melalui berbagai kegiatan yang dapat melibatkan, mengikutsertakan, dan menumbuhkan rasa cinta sehat kepada diris endiri, keluarga, komunitas dan masyarakat serta lingkungan. Keterlibatan kedua belah pihak dalam setiap kegiatan mutlak diperlukan. Konsekuensinya, para mahasiswa dan pengelola PKN IPC harus mampu mengadakan pendekatan sosio-kultural terhadap masyarakat sehingga masyarakat menjadi lebih kooperatif dan partisipatif

3. Kolaboratif

PKN IPC dilaksanakan oleh mahasiswa yang berasal dari berbagai disiplin ilmu di lingkunganPoliteknik KesehatanKemenkes Semarang. Dalam operasionalnya mahasiswa mengembangkan mekanisme pola pikir dan pola kerja interdisipliner secara kolaboratif untuk memecahkan permasalahan yang ada di lokasi PKN IPC.

(9)

4. Komprehensif-Komplementatif dan berdimensi luas

PKN IPC berfungsi sebagai pengikat, perangkum, penambah dan pelengkap kurikulum yang ada. Dengan demikan diharapkan mahasiswa peserta PKN IPC mampu mengaktualisasikan diri secara profesional dan proporsional.

5. Realistis-Pragmatis

Program-program kegiatan yang direncanakan pada dasarnya bertumpu pada permasalahan dan kebutuhan nyata di lapangan sehingga dapat dilaksanakan sesuai dengan daya dukung sumberdaya yang tersedia di lapangan dan memberikan manfaat bagi masyarakat, baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang.

1.7 KETENTUAN UMUM

1. PKN IPC

Merupakan Kuliah Kerja Nyata yang dilaksanakan dengan pendekatan Inter Professional Collaboration yaitu pendekatan pemecahan masalah secara kolaborasi oleh berbagai sudut pandang dari berbagai bidang pendidikan tenaga kesehatan

2. Status dan Bobot Kredit

PKN IPC ini dilaksanakan sebagai matakuliah wajib bagi Mahasiswa Semester VI Prodi D IV di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang yang diikuti oleh 8 (delapan) Prodi D IV yaitu Prodi D IV Keperawatan Semarang, Prodi D IV Keperawatan Magelang, Prodi D IV Kebidanan Semarang, Prodi D IV Kebidanan Magelang, Prodi D IV TRR, Prodi D IV Keperawatan Gigi, Prodi D IV Kesehatan Lingkungan dan Prodi D IV Gizi

Bobot PKN IPC ini adalah 0 SKS dengan jumlah jam kegiatan setara 3 SKS yang meliputi Kuliah Pembekalan, Pelaksanaan di Lapangan, Pelaporan dan Evaluasi. Jumlah jam kegiatan sekitar 136 jam yang berdasarkan perhitungan sebagai berikut: 3 SKS x 16 Tatap Muka x 170 menit. Pelaksanaan PKN IPC ini mengaplikasikan Intra Professional Collaboration yaitu adanya integrasi kerja interdisipliner dalam memberdayakan kesehatan keluarga di lapangan dengan menggunakan tinjauan berbagai sudut pandang ilmu kesehatan yang relevan atau tepat guna secara terpadu

(10)

3. Peserta dan Penyelenggara PKN IPC

Peserta adalah mahasiswa Program Diploma IV Poltekkes Kemenkes Semarang yang telah menyelesaikan perkuliahan sekurang-kurangnya 90-100 SKS dengan IPK ≥ 2 dan telah melakukan registrasi untuk mengikuti PKN IPC ini.

Penyelenggara PKN IPC ini merupakan Panitia yang telah dibentuk dan ditetapkan melalui SK Direktur dan selanjutnya berkoordinasi dengan Kaprodi di setiap Jurusan/Prodi. Kegiatan mahasiswa di lapangan akan dibimbing oleh Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) yang ditetapkanmelalui SK Direktur

4. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

Merupakan dosen yang ditunjuk melalui SK Direktur untuk membimbing dan mengarahakan mahasiswa dalam pelaksanaan praktek PKN IPC di lahan agar tujuan yang diinginkan dapat tercapai secara optimal.

5. Luaran

Luaran yang diharapkan dari Program PKN IPC ini adalah terciptanya suasana pembelajaran kolaboratif di lapangan dari berbagai jenis mahasiswa tenaga kesehatan melalui kegiatan-kegiatan pemberdayaan kesehatan masyarakat. Pembelajaran kolaboratif lapangan ini diharapkan dapat membekali pengetahuan, ketrampilan dan kemampuan profesional mahasiswa ketika kelak bekerja sebagai tenaga kesehatan di FasilitasPelayanankesehatan.

Melalui program PKN IPC ini juga diharapkan dapat meningkatkan kemampuan berfikir, bersikap dan bertindak masyarakat khususnya unit keluarga dalam meningkatkan pemberdayaan kesehatan individu maupun komunitas sehingga paradigma Hidup Sehat dapat diaplikasikan dalam program pembangunan kesehatan di daerah

(11)

BAB II – PENGELOLAAN PKN IPC

2.1 TATA KELOLA

1. Penanggungjawab:

a. Menetapkan kebijakan PKN IPC

b. Melakukan pembinaan kegiatan PKN IPC 2. Pengarah :

a. Memberikan pertimbangan kebijakan pelaksanaan PKN IPC

b. Memberikan pertimbangan akademik dalam pelaksanaan PKN IPC c. Memberikan pertimbangan pengembangan Program PKN IPC 3. Ketua :

a. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PKN IPC mulai dari perencanaan, pelaksanaan, evaluasi sampai dengan penarikan mahasiswa

b. Mengkoordinasikan kerjasama dengan lembaga, Pemerintah Daerah dan instansi-instansiterkait

c. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinir, mengawasi dan membuat keputusa dalam kegiatan Program PKN IPC

d. Mengatasi permasalahan dan mengambil keputusan untuk dapat diselesaikan pada tingkat bawahannya

4. Sekretaris:

a. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan administrasi PKN IPC b. Membantu pelaksanaan kebijakan Ketua Program PKN IPC

c. Mengkoordinasikan kerjasama antara pengelola dengan pihak-pihak terkait dalam pelaksanaan PKN IPC

5. Bendahara:

a. Menyelenggarakan perencanaan dan pelaksanaan administrasi keuangan Program PKN IPC

b. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan administrasi keuangan Program PKN IPC

c. Berkoordinasi dengan Pengelola terkait dalam proses administrasi keuangan

6. Bidang Program:

(12)

b. Berkoordinasi dengan koordinator Pembekalan dan Pelatihan dalam persiapan materi, narasumber tempat dan waktu pembekalan dan pelatihan bagi peserta PKN IPC

c. Berkoordinasi koordinator Evaluasi dan Pelaporan dalam mengembangkan instrumen-instrumen evaluasi dan laporan PKN IPC d. Berkoordinasi dengan Kaprodi terkait dalam persiapan dan pelaksanaan

Pembekalan di Prodi/Jurusan

e. Berkoordinasi dengan Bidang teknis dalam mempersiapkan sosialisasi eksternal

f. Melakukan evaluasi dan menyampaian laporan hasil pelaksanaan Program PKN IPC

7. BidangTeknis:

a. Membuat perencanaan dan pelaksanaan teknis di lapangan

b. Berkoordinasi dengan koordinator Survey dan Perijinan dalam upaya mencari lahan, sosialisasi eksternal dan pelaksanaan program Surveilance di masyarakat

c. Berkoordinasi dengan Koordinator Lapangan dalam merencanakan dan mengevaluasi pelaksanaan Program PKN IPC oleh Korcam dan Kordes d. Berkoordinasi dengan Koordinator Logistik dan Akomodasi

e. Berkoordinasi dengan tokoh masyarakat dan instansi terkait dalam penyelenggaraan program yang efektif

Pelaksanaan teknis Program PKN IPC di lapangan dibantu oleh Koordinator lapangan, Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dan petugas lainnya dengan kriteria kerja sebaga iberikut:

1. Koordinator Lapangan:

a. Bertanggungjawab dan menkoordinir pelaksanaan tugas harian di lokasi PKN IPC

b. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan dan mengawasi kegiatan pelaksanaan PKN IPC

c. Mengatasi permasalahan dan mengambil keputusan untuk dapat diselesaikan pada tingkat di bawahnya

d. Berkoordinasi dengan mahasiswa, DPL, Pemda dan pemangku jabatan terkait lainnya

(13)

e. Mempersiapkan agenda penempatan, monitoring dan evaluasi serta penarikan

f. Mengkoordinir pengumpulan nilai sebelum waktu penarikan 2. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL):

a. Bertindak sebagai anggota Tim Pengelola Program PKN IPC di lapangan b. Membantu melancarkan proses pendekatan sosial mahasiswa dengan

masyarakat dan instansi atau dinas di lokasi

c. Menumbuhkan disiplin dan motivasi serta mendampingi mahasiswa dalam melaksanakan program PKN IPC dan membantu memecahkan masalah yang dihadapinya agar Program PKN IPC dapat terlaksana. d. Mendorong dan menumbuhkan interaksi positif antar mahasiswa PKN

IPC dengan perangkat pemerintahan dan instansi terkait. e. Membimbing mahasiswa dalam pelaksanaan PKN IPC

f. Melakukan penilaian kegiatan mahasiswa dan kepuasan penerima manfaat dalam rangka evaluasi

g. Menyusun laporan tertulis mengenai kegiatan pembimbingan mahasiswa PKN IPC yang telah dilakukan dan memberikan saran-saran untuk perbaikan laporan

h. Memberi laporan setiap melaksanakan kunjungan kelokasi PKN IPC 3. Koordinator Mahasiswa Tingkat Kecamatan (Korcam):

a. Melakukan koordinasi dengan koordinator desa (kordes) dan memberikan saran / masukan kepada Kordes

b. Melakukan perencanaan program di tingkat kecamatan

c. Melaksanakan, mengkoordinasikan dan membuat laporan program akhir bersama-sama dengan Kordes dibawahnya

d. Mengkoordinasi pembuatan reportase kegiatan tingka tdesa/kecamatan dengan DPL untuk dilaporkan/dikirim ke Koordinator Evaluasi setiap minggu

4. Koordinator Mahasiswa Tingkat Desa (Kordes): a. Melakukan koordinasi dengan aparat Desa b. Melakukan perencanaan Program Desa c. Melaksanakan Program PKN IPC tingkat desa

(14)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Semarang 10 2.2 RUANG LINGKUP

1. Kegiatan dalam program PKN IPC yang dilakukan oleh mahasiswa di setiap lokasi

harus sesuai dengan permasalahan dan kebutuhan nyata di lokasi masing-masing.

Kegiatan dapat bersifat:

 rintisan,

 pelengkap,

 penunjang maupun

 kelanjutan program.

Dalam pelaksanaan kegiatantersebut, mahasiswa berperan sebagai Inovator, Motivator dan Problem Solver

2. Pelaku utama dalam pelaksanaan kegiatan adalah masyarakat di lokasi sebagai subjek dan objek pembangunan masyarakat.

3. Berdasarkan pada substansi temanya, ruang lingkup PKN meliputi: a. Pemberdayaan keluarga sehat

b. Peningkatan sanitasi dan kesehatan lingkungan (rumah, sekolah, lingkungan desa)

c. Pemberdayaan kader kesehatan masyarakat

d. Pengembangan perilaku hidup sehat berdasarkan kearifan lokal

2.3 JENIS PROGRAM

1. Program Tematik (IPC) :

Mahasiswa menentukan minimal 4 keluarga yang akan diintervensi dengan kegiatan2 kesehatan kolaboratif (minimal 3 program kesehatan kolaboratif diaplikasikan pada 1 keluarga). Bentuk intervensi berupa program2 kesehatan kolaboratif dengan indikator dan target perubahan positif yang terukur

2. Program Non Tematik :

Berupa program layanan sosial dan ekonomi yang dapat dilakukan seperti kerja bakti, memberikan bimbingan belajar, pengajian, membantu pengarsipan desa, pemberdayaan sumber daya lokal, peningkatan program kewirausahaan desa, dll

3. Program Fakultatif :

Program seni dan olahraga yang dilakukan untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam rangka hari besar nasional atau

(15)

mendukung perayaan HUT Kemerdekaan, misal Pentas seni, inisiator lomba (keluarga sehat, rumah sehat, balita sehat, lansia sehat, dll), kegiatan sosial.

2.4 ALOKASI WAKTU

1. Jumlah SKS PKN IPC adalah 0 SKS. Namun PKN IPC merupakan kewajiban yang harus diikuti oleh mahasiswa. Kegiatan yang dilakukan setara dengan 3 SKS yang berarti: 3 x 16 TM x 170 menit = 136 jam

Bila beban pembelajaran mahasiswa dihitung 6 jam per hari, maka alokasi waktu yang diperlukan 23 hari

2. Pembagian waktu kerja :

Tabel 2.2 – Alokasi Waktu Kegiatan Program PKN IPC

NO KEGIATAN ALOKASI WAKTU

1

Bobot Pembekalan :

a. Di Poltekkes (1 x 6 jam) 6 jam b. Di Lahan PKN IPC (1 x 6 jam) 6 jam 2 Bobot Surveilance dan Pemetaan 24 jam 3 Bobot kegiatan Intervensi Lapangan 100 jam

T OT A L 136 jam

2.5 SOSIALISASI

1. Internal

Sosialisasi ini dimaksudkan untuk memberikan informasi tentang Program PKN IPC yang telah disetujui dan akan dilaksanakan pada Prodi DIV di Lingkungan Poltekkes (Prodi Keperawatan Semarang, Prodi Keperawatan Magelang, Prodi Kebidanan Semarang, Prodi kebidanan Magelang, Jurusan Gizi, Jurusan Keperawatan Gigi, Jurusan TRR, Jurusan Kesehatan Lingkungan).

2. Eksternal (Pemda dan Instansi lain)

Sosialisasi ini dimaksudkan untuk memberikan informasi tentang kegiatan PKN IPC kepada Pemda dan Instansi lain maupun stakeholders lainnya yang akan menjadi mitra kegiatan PKN IPC agar dapat mempersiapkan pelaksanaan kegiatan ini di wilayahnya. Kerjasama ini meliputi tahap persiapan, pelaksanaan (operasional), monitoring, dan evaluasi.

(16)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Semarang 12 2.6 PENDANAAN

Dana yang digunakan untuk pelaksanaan kegiatan PKN IPC ini bersumber dari dana DIPA PoltekkesKemenkes Semarang Tahun 2016 dan dana-dana partisipasi masyarakat yang sifatnya tidak mengikat

(17)

BAB III – PELAKSANAAN

3.1 TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN:

1. Pelaksanaan Program PKN IPC ini diselenggarakan di Desa dan Dusun Kecamatan Gemawang dan Kecamatan Jumo yang terletak di KabupatenTemanggung.

2. Waktu Pelaksanaan berlangsung selama 23 hari di Lapangan sejak tanggal 01 - 23 Agustus 2016.

3.2 TAHAP PERSIAPAN

1. Pembekalan Mahasiswa

Pembekalan Langsung (Tatap Muka) dibagi dalam 2 tahapan yaitu : a. Tahap I : di Poltekkes (1 hari x 6 jam)

Pembekalan ini dilaksanakan di Poltekkes Semarang oleh Dosen Pembimbing Lapangan dan dibawah Supervisi Tim Program

b. Tahap II : di lokasi PKN (1 hari x 6 jam)

Pembekalan diberikan oleh pihak terkait seperti BAPPEDA, Dinas Kesehatan, BAPERMADES dan Kecamatan/Kelurahan. Setelah pembekalan akan dilaksanakan pemilihan Kordes dan Korcam

2. Pembekalan DPL

Pembekalan Langsung dalam bentuk workshop sekaligus menyusun buku materi Panduan PKN IPC

3. Syarat mengikuti PKN IPC

a. Mahasiswa telah memenuhi syarat administratif untuk mengikuti PKN IPC

b. Mahasiswa wajib mengikuti program PKN IPC dengan jumlah kehadiran 100%

c. Mahasiswa wajib mengikuti PreTest dan lulus dengan nilai minimum 70 (B). Bila tidak lulus, maka diharuskan mengikuti Program Remedi sebelum diterjunkan ke lapangan

d. Mahasiswa yang tidak dapat mengikuti pembekalan harus memproses surat ijin dan tetap diwajibkan untuk mengikuti PreTest

(18)

4. Pelaksanaan Pembekalan

a. Pembekalan dilaksanakan di Poltekkes Kemenkes Semarang dengan pendalaman materi keilmuan dan pendalaman materi kolaborasi inter profesi (IPC) dan dinamika kelompok simulasi lapangan serta pembentukan struktur pengurus tingkat Kecamatan dan Desa (Korcam dan Kordes) yang dibimbing oleh DPL wilayah masing-masing

b. Pembekalan dilaksanakan di lokasi PKN pada hari pertama PKN IPC dan dilanjutkan dengan tindakan surveylance dalam arahan Koordinator Lapangan beserta Kaprodi dan Panitia

3.3 TAHAP OPERASIONAL / INTERVENSI LAPANGAN

1. Tahap Surveilance dan Pemetaan

a. Surveilance dilaksanakan dalam waktu 3 hari x 6 jam = 18 jam dengan tujuan identifikasi masalah kesehatan dalam masyarakat guna perencanaan pelayanan kesehatan kolaboratif yang aplikatif dalam masyarakat

b. Surveilance dilakukan di bawah bimbingan Koordinator Lapangan beserta Kaprodi dan Panitia sehingga diperoleh program kerja yang akan di aplikasikan di lapangan berupa :

1) Data kesehatan Kuantitatif dan Kualitatif

2) Penentuan keluarga rentan / resiko tinggi yang akan diintervensi secara kolaboratif (minimal 4 keluarga)

3) Perencanaan dan penyusunan program tematik dalam bentuk kolaboratif (minimal 3 program dalam 1 keluarga) yang dapat meningkatkan kondisi kesehatan individu, keluarga, masyarakat dan lingkungan

4) Perencanaan dan penyusunan program non tematik dalam bentuk layanan sosial kepada masyarakat (minimal 2 program)

2. Tahap Penyusunan RencanaProgram Kerja:

a. Penyusunan rencana program kerja berdasarkan pada hasil observasi lapangan di bawah bimbingan DPL

b. Rencana Program kerja tersebut harus melibatkan masyarakat dan dapat menumbuhkan animo cinta sehat serta perubahan perilaku hidup sehat yang lebih baik

(19)

c. Rencana program kerja tersebut dituangkan dalam bentuk Laporan Rencana Program yang disahkan oleh :

1) Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) 2) Kepala Desa

Dan dipresentasikan dalam forum Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 3. Program One Team One Family:

a. Intervensi keluarga rentan ditangani secara kolaboratif oleh 1 tim melalui program One Team One Family

b. Tim mendisain program One Team One Family berdasarkan masalah yang terdapat dalam keluarga tersebut dengan indicator dan target perubahan positif yang terukur

c. Tim tersebut mendampingi keluarga rentan tersebut setiap hari selama 2 (dua) minggu dalam menjalankan program-program yang telah dirancang dan disetujui untuk dijalankan oleh tiap anggota keluarga tersebut

d. Tim tersebut akan memonitor dan mengevaluasi perubahan yang terjadi di akhir pelaksanaan Program serta mendorong keluarga tersebut untuk tetap menjalankan perubahan-perubahan positif yang telah mereka lakukan

4. Tahap Implementasi program:

Pelaksanaan intervensi dilaksanakan sesuai dengan program kerja yang telah ditetapkan

3.4 TAHAP PELAPORAN

Jenis laporan yang harus dibuat adalah sebagai berikut: 1. Laporan Rencana Program IPC (LRP IPC) yang meliputi :

a. Rencanan Kegiatan program :

1) Rencana Kegiatan Program Tematik:

Merupakan Rencana Kegiatan yang akan dilakukan secara kolaboratif yang terdiri dari:

a) Rencana Kegiatan One Team One Family pada minimal 4 keluarga rentan/resiko tinggi

b) Rencana Kegiatan Kolaboratif (minimal 2 Program) di tingkat desa 2) Rencana Kegiatan Program Non Tematik:

(20)

Merupakan rencana kegiatan layanan sosial di tingkat desa (minimal 2 kegiatan)

3) Rencana Program Fakultatif:

Merupakan rencana kegiatan fakultatif yang akan dilaksanakan di tingkat Kecamatan dalam rangka perayaan hari Kemerdekaan

b. DPL akan memeriksa, mengevaluasi dan memberi nilai atas Laporan Rencana Program PKN IPC

c. Rencana Program dipresentasikan di dalam Forum Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dengan melibatkan anggota dan tokoh masyarakat dan diberi penilaian oleh Kepala Desa

d. LRP IPC disahkan oleh DPL dan Kepala Desa.

e. LRP IPC dikumpulkan kepada DPL dan selanjutnya diserahkan ke Tim Evaluasi dan Laporan

2. Laporan Pelaksanaan Program IPC (LPP IPC): a. Laporan Pelaksanaan Program Tingkat Desa:

1) Merupakan laporan pelaksanaan program Tematik, Non Tematik dan Fakultatif/Optional yang telah dilaksanakan di tingkat desa di bawah bimbingan DPL. Laporan ini merupakan tanggungjawab Kordes 2) DPL akan memeriksa, mengevaluasi dan memberi nilai atas laporan

pelaksanaan program tingkat desa ini

3) Laporan disahkan oleh DPL dan Kepala Desa

4) Laporan dikumpulkan pada hari terakhir pelaksanaan Program PKN IPC ke Koordinator Lapangan

b. Laporan Pelaksanaan Program tingkat Kecamatan:

1) Laporan ini merupakan rangkuman dari kegiatan-kegiatan yang dilakukan di setiap desa dalam lingkup kecamatan tersebut. Laporan ini merupakan tanggungjawab Korcam yang dibuat bersama dengan Kordes

2) Koordinator Lapangan akan memeriksa, mengevaluasi dan memberi nilai atas laporan pelaksanaan program tingkat desa ini

3) Laporan disahkan oleh Koordinator Lapangan dan Ketua Pelaksana PKN IPC

4) Laporan dikumpulkan 1 minggu setelah selesainya pelaksanaan Program PKN IPC ke Koordinator Lapangan

(21)

3. Presentasi Laporan;

a. Presentasi Laporan Rencana Program (LRP IPC):

Dilaksanakan di depan forum Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)dengan memaparkan rencana kegiatan program yang akan dilakukan sebagai intervensi di desa/dusun

b. Presentasi Laporan Pelaksanaan Program (LPP IPC):

Dilaksanakan pada hari terakhir PKN sebagai bentuk pertanggungjawaban peserta PKN IPC atas kegiatan-kegiatan program yang telah dilaksanakan

3.5 TAHAP EVALUASI

Evaluasi pelaksanaan PKN IPC ini ada dibawah kendali Koordinator Evaluasi dan Laporan.

1. Bentuk Evaluasi yang akan dilaksanakan dalam PKN IPC ini berupa : a. Penilaian Pembekalan

b. Penilaian Laporan (Rencana Program dan Pelaksanaan Program) c. Penilaian Implementasi Program

d. Penilaian Kemampuan Personal 2. Sumber Penilaian:

Penilaiaian yang diberikan berdasarkan masukan dari: a. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

b. Kepala Desa / Lurah

c. Masyarakat sasaran (keluarga rentan/resiko tinggi) d. Koordinator Lapangan

3. Hasil Penilaian dituangkan dalam buku Logbook Mahasiswa (lihat lampiran) 4. Di akhir Pelaksanaan Program PKN IPC, buku Logbook Mahasiswa tersebut

dikumpulkan ke Koordinator Lapangan dalam koordinasi Kordes yang selanjutnya diserahkan ke Koordinator Evaluasi danLaporan

Tabel 3.1 – SistemPenilaian Program PKN IPC

NO KEGIATAN YANG

DINILAI BOBOT KETERANGAN PENILAI

1

(N1)

Pembekalan 10%

Penilaian berdasarkan kehadiran 100% dannilai kelulusan Pre Test

(minimal 70)

Tim Evaluasi & Pelaporan

(22)

NO KEGIATAN YANG

DINILAI BOBOT KETERANGAN PENILAI

2 (N2) Laporan Rencana Program IPC (LRP IPC) 20%

Penilaian berdasarkan jenis dan tujuan program kegiatan, kelayakan program danketepatan program dengan jenis program yang telah ditetapkanPoltekkes

DPL, Lurah/kades

3

(N3)

Implementasi

Program 35%

Penilaian berdasarkan presentasi rencana program, jumlah dan mutu kegiatan yang terlaksana dan dampak kegiatan bagi masyarakat serta hasil responsi dengan DPL DPL, masyarakat, lurah/kades 4 (N4) Laporan Pelaksanaan Program IPC (LPP IPC) 20%

Penilaian berdasarkan substansi isi laporan, kesesuaian dengan format laporan yang telah ditetapkan dan kesesuaian dengan program yang telah ditetapkan, manfaat/dampak implementasi Program a. DPL menilai LPP IPC tingkat desa b. Korlap menilai LPP IPC tingkat kecamatan 5 (N5) Kemampuan personal 15% Penilaian berdasarkan kemampuan personal dalam berkolaborasi, bekerjasama, kepemimpinan, toleransi, komunikasi dan Post Test

DPL

KetentuanPenilaian :

1. Penilaian hasil tiap kegiatan dinyatakan dengan angka 0 – 100 2. Nilai Akhir = 10 N1 + 20 N2 + 35 N3 + 20 N4 + 15 N5

100

3. Nilai akhir selanjutnya dinyatakan dalam bentuk nilai absolut (huruf) dengan kriteria sebagai berikut :

(23)

Tabel 3.2 – Skor Penilaian Kegiatan Program PKN IPC NO NILAI ABSOLUT ANGKA MUTU HURUF MUTU NILAI ABSOLUT ANGKA MUTU HURUF MUTU 1 70 2,99 B 79 3,51 A 2 71 3,00 B 80 3,59 A 3 72 3,08 B 81 3,67 A 4 73 3,16 B 82 3,74 A 5 74 3,24 B 83 3,75 A 6 75 3,25 B 84 3,87 A 7 76 3,33 B 85 3,99 A 8 77 3,42 B 86-100 4,00 A 9 78 3,50 B

4. Post Test akan diberikan di lapangan oleh DPL pada hari terakhir Program PKN IPC

5. Nilai akan diumumkan dalam bentuk yudisium di masing-masing Prodi/Jurusan dengan melibatkan pihak-pihak yang terkait dalam pelaksanaan Program PKN IPC

3.6 TAHAP SEREMONIAL PKN IPC:

1. Tahap Pembukaan :

a. Dilaksanakan di lokasi praktek PKN IPC dengan melibatkan instansi-instansi terkait dan tokoh-tokoh masyarakat desa

b. Prodi memperkenalkan tentang Poltekkes Kemenkes Semarang melalui acara spontanitas (terwakili dari Purwokerto, Magelang dan Semarang) 2. Tahap Penutup:

a. Dilaksanakan di hari terakhir PKN IPC dengan melibatkan instansi-instansi terkait dan tokoh-tokoh masyarakat desa

b. Diikuti dengan tampilan acara pentas seni dari masing-masing Prodi c. Dilanjutkan dengan penyelenggaraan Program Expo

3. Program Expo :

a. Merupakan pameran hasil kegiatan ataupun produk yang dihasilkan selama pelaksanaan PKN IPC di desa/dusun tersebut

b. Hasil kegiatan/ produk dapat berupa barang/jasa dan juga lomba-lomba seperti lomba gigi sehat, lomba kader, dll.

(24)

BAB IV – TATA TERTIB

4.1 Tata Tertib Tahap Pembekalan

Pembekalan yang dilaksanakan di Prodi/Jurusan dan di lokasi harus memenuhi kriteria sebagai berikut:

1. Kehadiran mahasiswa dalam Program PKN IPC adalah 100%

2. Mahasiswa wajib mengikuti Pre Test dan Program Remedi bagi yang tidak Lulus Pre Test

3. Mahasiswa yang tidak hadir karena sakit, wajib membawa surat keterangan sakit dari dokter dan selanjutnya diberikan tugas tambahan serta wajib mengikuti Post Test

4.2 Tata Tertib tahap Pelaksanaan Survey

Pelaksanaan Survey di Lapangan dibawah koordinasi dan didampingi DPL serta harus memenuhi kriteria sebagai berikut:

1. Pelaksanaan Survey dilakukan oleh mahasiswa dengan membawa surat keterangan Survey dari UP2M Poltekkes

2. Survey dilaksanakan setelah pembekalan ke 2 selesai dilaksanakan

3. Hasil Survey harus dapat digunakan untuk merencanakan kegiatan-kegiatan Program PKN IPC

4.3 Tata Tertib Tahap Operasional

Selama pelaksanaan tugas maupun kegiatan lapangan, mahasiswa berkewajiban:

1. Tinggal di lokasi / daerah yang telah ditetapkan selama 23 hari dengan selalu menggunakan atribut / tanda pengenal

2. Bila akan meninggalkan lapangan maka wajib mengisi Form Surat Ijin yang disetujui oleh DPL dan ditandatangani oleh Kordes dan Korcam

3. Batas maksimal meninggalkan lokasi PKN IPC adalah 2 kali dan tidak berturut-turut

4. Bersikap santun dan membantu masyarakat di lokasi PKN IPC serta dilarang merokok selama di lokasi PKN IPC

5. Saling membantu dan bekerjasama dalam pemecahan masalah-masalah yang dihadapi

(25)

7. Menjalin kerjasama dengan tim Kesehatan tingkat Desa maupun Kecamatan, tokoh-tokoh masyarakat dan instansi-instansi terkait lainnya 8. Menjaga nama baik dan kewibawaan almamater

4.4 Sangsi Pelanggaran:

1. Kategori pelanggaran tata tertib adalah :

a. Meninggalkan lokasi PKN IPC tanpa seijin DPL

b. Meninggalkan lokasi PKN IPC lebih dari ketentuan waktu yang diberikan c. Membuat keributan di lokasi sehingga menimbulkan keresahan di

masyarakat

d. Memberikan informasi kepada wartawan/media massa/ atau mengunggah kondisi di lapangan ke sosial media sehingga menimbulkan opini publik yang negatif

e. Pelanggaran peraturan merupakan konsekuensi dan tanggung jawab pribadi mahasiswa

2. Sangsi:

a. Sangsi pelanggaran tata tertib berupa sangsi ringan yaitu teguran dari DPL atau Koordinator Lapangan. Sangsi ringan ini diberikan bila mahasiswa melakukan kegiatan yang melanggar ketentuan namun tidak merusak nama baik almamater dan atau tidak menimbulkan dampak kerugian pada masyarakat setempat

b. Sangsi pelanggaran tata tertib berat yaitu ditarik dari PKN IPC serta mendapatkan sangsi akademis yang ditentukan oleh Keputusan dari Panitia Pengelola PKN IPC. Sangsi berat ini diberikan bila mahasiswa melakukan kegiatan yang menimbulkan ketidaknyamanan dan menimbulkan kerugian pada masyarakat setempat serta merusak nama baik almamater

(26)

BAB V – PELAPORAN

5.1 BENTUK LAPORAN:

Laporan yang dikumpulkan merupakan LAPORAN KELOMPOK dalam bentuk : 1. Laporan Rencana Program (LRP)

Laporan ini disusun setalah selesai melaksanakan surveilance di masyarakat. Laporan ini dipresentasikan di dalam forum MMD

2. Laporan Pelaksanaan Program (LPP) Desa

Laporan ini merupakan hasil implementasi Program yang telah dilakukan di tingkat Desa yang meliputi :

a. Program Tematik : One Team One Family b. Program Non Tematik

c. Program Fakultatif / Optional

3. Laporan Pelaksanaan Program (LPP) Kecamatan

Laporan ini merupakan rangkuman dari laporan pelaksanaan di seluruh Desa. Laporan ini dipresentasikan di akhir program sebagai bentuk tanggungjawab pelaksanaan PKN IPC

5.2 PENYUSUNAN LAPORAN:

1. Format laporan:

a. Laporan diketik dengan Font Arial 11 Spasi 1,5 pada kertas A4 dengan ketentuan batas tepi samping kiri dan atas masing-masing 4 cm dan samping kanan dan bawah masing-masing 3 cm

b. Laporan dijilid dengan cover warna :

1) Putih untuk Laporan Rencana Program (LRP)

2) Oranye untuk Laporan Pelaksanaan Program (LPP) tingkat Desa 3) Merah untuk Laporan Pelaksanaan Program (LPP) tingkat Kecamatan 2. Laporan terdiri dari :

a. Halaman Sampul b. Halaman Pengesahan c. Daftar Isi

d. Kata Pengantar (1 halaman)

e. Bab I – Pendahuluan (minimal 4 halaman): 1) Latar Belakang

(27)

3) Kondisi objektif & Potensi Wilayah

f. Bab II – Perencanaan Kegiatan (dalam LRP minimal 8 halaman): 1) Perumusan masalah

2) Prioritas Pemilihan Masalah 3) Plan of Action

4) Rencana Kegiatan Tematik, Non Tematik, Fakultatif

Bab II – Pelaksanaan Kegiatan (dalam LPP minimal 10 halaman): 1) Realisasi Kegiatan

2) Faktor Pendukung dan Penghambat Program

3) Manfaat dan Dampak pelaksanaan Program di dalam Keluarga dan Masyarakat

4) Hasil yang dicapai dan Tindak Lanjut 5) Evaluasi Kegiatan

g. Bab III – Penutup (minimal 2 halaman) : 1) Kesimpulan

2) Saran h. Lampiran

5.3 PENGUMPULAN LAPORAN

Laporan Program PKN IPC dibuat oleh mahasiswa dan diselesaikan dengan jadwal pengumpulan laporan sebagai berikut:

NO JENIS LAPORAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU PENGUMPULAN DIKUMPULKAN KEPADA 1 Laporan Rencana Program (LRP) KORDES Akhir Program PKN IPC DPL 2 Laporan Pelaksanaan

Program (LPP) Desa KORDES

Akhir Program PKN IPC Koordinator Lapangan 3 Laporan Pelaksanaan Program (LPP) Kecamatan KORCAM 1 Minggu setelah Akhir Program IPC Koordinator Lapangan

DPL dan Koordinator Lapangan akan menyerahkan Laporan yang berada dalam kewenangannya kepada Tim Evaluasi dan Laporan

(28)

BAB VI – PENUTUP

Buku Petunjuk Teknis ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan PKN IPC Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang pada periode pelaksanaan Tahun 2016. Program PKN IPC ini merupakan wahana penerapan dan pengembangan pembelajaran kolaboratif civitas akademika secara integratif dan lintas disiplin keilmuan tenaga kesehatan. Pelaksanaan Program ini juga menunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi – khususnya Pengabdian Masyarakat – melalui perwujudan visi dan misi Poltekkes Kemenkes Semarang.

Pemberdayaan kesehatan masyarakat khususnya dalam unit keluarga merupakan tema sentral dari PKN IPC 2016 dengan memperhatikan potensi kearifan lokal sesuai dengan daerah pengabdian. Pembentukan Keluarga Cinta Sehat diharapkan dapat menjadi tulang punggung pembangunan kesehatan masyarakat demi mewujudkan masyarakat yang sejahtera.

(29)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Semarang

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 SK Direktur tentang Pelaksanaan PKN IPC

LAMPIRAN 2 rmat Berita Acara Penyerahan/Pemulangan Mahasiswa PKN IPC LAMPIRAN 3 Contoh Format Cover Laporan

LAMPIRAN 4 Contoh Format Halaman Pengesahan LAMPIRAN 5 Logbook Kegiatan Mahasiswa

LAMPIRAN 6 Format Jurnal Harian

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

LAMPIRAN 2 - BERITA ACARA PENYERAHAN/PENARIKAN

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENARIKAN

*)

MAHASISWA PKN IPC TAHUN 2016

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

DI KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

*)

Pada hari ini _______________ Tanggal _______ Bulan _______________ Tahun 2016, Kami Pengelola PKN IPC Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang MENYERAHKAN / MENARIK*) mahasiswa sejumlah _______ orang yang terdiri dari ______ mahasiswa putra dan _______ mahasiswa putri untuk melaksanakan PKN IPC di Kecamatan __________________, __________________, ____________________ Kabupaten ____________________________

Mahasiswatersebutberasaldari:

1. Prodi D IV Keperawatan Semarang _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) 2. Prodi D IV Keperawatan Magelang _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) 3. Prodi D IV Kebidanan Semarang _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) 4. Prodi D IV Kebidanan Magelang _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) 5. Prodi D IV Keperawatan Gigi _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) 6. Prodi D IV Gizi _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) 7. Prodi D IV TRR _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) 8. Prodi D IV Kesehatan Lingkungan _____ mahasiswa ( ___ putra & ___ putri) Demikian Berita Acara ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya

__________________ , _________________ 2016 Yang Menyerahkan, Yang menerima,

Ketua PKN IPC Bupati

Poltekkes Kemenkes Semarang Kabupaten

( _______________________ ) ( _____________________ )

NIP. NIP.

(35)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Semarang LAMPIRAN 3 - Contoh Format Cover Laporan*)

LAPORAN

____________________

**)

DESA : _______________________ KECAMATAN : _______________________ KABUPATEN : _______________________ OLEH: Namamahasiswa 1 NIM Namamahasiswa 2 NIM Namamahasiswa 3 NIM Namamahasiswa 4 NIM Namamahasiswa 5 NIM Namamahasiswa 6 NIM Namamahasiswa 7 NIM Namamahasiswa 8 NIM Namamahasiswa 9 NIM

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2016

*) cover RPP :Putih, LPP Desa : Oranye, LPP Kecamatan : Merah

(36)

LAMPIRAN 4 Contoh Format Halaman Pengesahan LRP & LPP

HALAMAN PENGESAHAN LRP DESA

Dengan selesainya Kegiatan Surveilance dan Presentasi Rencana PKN IPC di

Forum Musyawarah Masyaraka Desa (MMD) di Desa __________________

Kecamatan ____________________, maka kami dibawah ini mengajukan

pengesahan atas LRP yang telah disusun :

NO NAMA MAHASISWA NIM TANDA TANGAN

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 ______________ , __________________ 2016 MENGETAHUI

KOORDINATOR DESA MENYETUJUI

KEPALA DESA / LURAH DPL

( __________________ ) NIP. ( __________________ ) NIM. ( __________________ ) NIP.

(37)

HALAMAN PENGESAHAN LPP DESA

Dengan selesainya Kegiatan Pelaksanaan PKN IPC di Desa __________________

Kecamatan ____________________, maka kami dibawah ini mengajukan

pengesahan atas LPP Desa yang telah disusun :

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 ______________ , __________________ 2016 MENGETAHUI

KOORDINATOR DESA MENYETUJUI

KEPALA DESA / LURAH DPL

( __________________ ) NIP. ( __________________ ) NIM. ( __________________ ) NIP.

(38)

HALAMAN PENGESAHAN LPP KECAMATAN

Dengan

selesainya

Kegiatan

Pelaksanaan

PKN

IPC

di

Kecamatan

____________________, maka kami dibawah ini mengajukan pengesahan atas

LPP Kecamatan yang telah disusun :

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 ______________ , __________________ 2016 MENGETAHUI KOORDINATOR KECAMATAN MENYETUJUI KOORDINATOR LAPANGAN KETUA PENGELOLA PKN IPC ( __________________ ) NIP. ( __________________ ) NIM. (DR.M.Choiroel Anwar, SKM, MKes ) NIP.

(39)

LAMPIRAN 5 – LOG BOOK KEGIATAN MAHASISWA

LOG BOOK

KEGIATAN MAHASISWA

PKN IPC

NAMA MAHASISWA

NIM

NO HP

PRODI /JURUSAN

LOKASI DESA

NAMA DPL

NAMA KORDES

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2016

PASFOTO 4 X 6 BACKGROUND MERAH (WANITA) BIRU (PRIA)

(40)

Petunjuk Teknis PKN IPC Poltekkes Semarang LAMPIRAN 6 - JURNAL HARIAN MAHASISWA

?DIBUAT SEBANYAK JUMLAH HARI DI LAPANGAN

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Harike : Hari : Tanggal :

JURNAL HARIAN

A. JADWAL

NO

WAKTU

NAMA KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL

MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

(41)

CONTOH PENGISIAN JURNAL HARIAN

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Harike : 4

Hari : Jumat

Tanggal : 19 Mei 2016

JURNAL HARIAN

A. JADWAL

NO

WAKTU

NAMA KEGIATAN

1 08.00 – 10.00 Mengunjungi Keluarga rentan 1 2 10.00 – 12.00 Penyuluhan di sekolah

3 14.00 – 15.00 Mengajarkan pengajian

4 15.00 – 17.00 Diskusi dengan Pemuda Karang Taruna 5 19.00 – 20.30 Pertemuan dengan Keluarga rentan 2

B. CATATAN PENTING

C. PENGESAHAN

DPL

MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Pertemuan dengan keluarga Rentan Bpk Sayudi dan Bpk Rahmat berjalan baik. Hanya saja pada pertemuan di rumah Bpk Rahmat, Hendi (18) anak beliau tidak ada karena ada belajar bersama di rumah temannya.Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi di kedua keluarga, ternyata masih belum ada perubahan yang signifikan pada Indeks OHIS nya

Hasil diskusi dengan Pemuda Karang Taruna menunjukkan adanya kemauan untuk berperanserta dalam perayaan hari peringatan kemerdekaan RI. Mulai dibentuk panitia dan rencana kegiatannya

(42)

LAMPIRAN 7 – FORMAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

IJIN MENINGGALKAN LOKASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _______________________________ NIM : _______________________________ Prodi/Jurusan : _______________________________ Desa : _______________________________

IJIN MENINGGALKAN LOKASI

BERANGKAT Hari/Tanggal : _______________________________ Jam : _______________________________ Tujuan : _______________________________ KEMBALI Hari/Tanggal : _______________________________ Jam : _______________________________

_________,

Agustus 2016

Pemohon

Mengetahui

Mahasiswa yang

bersangkutan

Camat /Kades/

Yang dipondoki

DPL

( _____________ )

( ______________ )

CATATAN:

1. Ijin diberikan hanya 2 kali dan tidak boleh berturut-turut 2. Meninggalkan lokasi harus seijin Kordes dan DPL

(43)

INFO TAMBAHAN PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

1. BUKU PANDUAN & ATRIBUT PKN IPC

Buku Panduan dan Atribut PKN akan didistribusikan ke Jurusan/Prodi pada saat Pembekalan. Jurusan/Prodi bertanggungjawab dalam pengelolaanny kepada mahasiswa

2. PENGUMPULAN HASIL AKHIR:

a. Yang harus dikumpulkan dalam bentuk Hardcopy ke Pengelola PKN IPC (dalam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan):

 Laporan Rencana Program(LRP)

 Laporan Pelaksanaan Program Tingkat Desa (LPP Desa)

 Laporan Pelaksanaan Program Tingkat Kecamatan (LPP Kecamatan)

 Log Book setiap mahasiswa yang dikumpulkan jadi satu di bawah tanggung jawab Koordinator Desa

b. Yang harus dikumpulkan dalam bentuk Softcopy ke Pengelola PKN IPC (dalam hal ini diwakil oleh Koordinator Lapangan):

 Laporan Pelaksanaan Program Tingkat Kecamatan (LPP Kecamatan)

 Log Book setiap mahasiswa yang dikumpulkan per desa dalam 1 folder

 LPP Kecamatan dan Log Book di scan dan diformat dalambentuk PDF serta dimasukkan kedalam CD

 Tiap CD berisi folder LPP Kecamatan dan folder Log Book per desa untuk 1 (satu) Kecamatan

3. PENGESAHAN LAPORAN:

Laporan LRP dan LPP Desa

a. Setelah Laporan selesai di revisi, dimintakan pengesahan dan nilainya kepada DPL dan Kades/Lurah

b. Selanjutnya Laporan tersebut diserahkan kepada DPL

c. DPL akan menyerahkan laporan tersebut ke Tim Evaluasi dan Laporan (Sri Wahyuni ADAK Poltekkes)

(44)

Laporan LPP Kecamatan

a. Setelah Laporan selesai di revisi, dimintakan pengesahan dan nilainya kepada Koordinator Lapangan (DR. BedjoSantoso,SsiT,Mkes) dan Ketua Pengelola PKN IPC (DR. M. Choiroel Anwar, SKM., Mkes)

b. Selanjutnya Laporan tersebut diserahkan kepada Koordinator lapangan

c. Koordinator Lapangan akan menyerahkan laporan tersebut ke Tim Evaluasi dan Laporan (Sri Wahyuni ADAK Poltekkes)

4. WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN LPP KECAMATAN:

a. Dilaksanakan selambat-lambatnya 1 minggu setelah masa berakhirnya PKN IPC b. Selain dalam bentuk hardcopy juga dibuat dalam bentuk soft copy dengan format

PDF di dalam CD

c. Agar Laporan ini dapat diselesaikan tepatp ada waktunya, maka penulisan laporan dapat dicicil selama pelaksanaan PKN IPC dengan bimbingan DPL / Koordinator Lapangan