Formulir Pertandingan Ipsi - Word 2012 Bkswod_2

(1)

I I P P S S I I O O T T B B E E S S I I – – 2 2 0 0 1 1 4 4 ( ( R R ) ) H H a a l l – –

1

Ha

Hara ra didi ererbabann ak ak sesesusuaai ki kebebututuhuhaan mn maasisinn -m-masasiin n KoKontntinin eenn

BIODATA PESILAT

IPSI

IPSI / / Kontingen Kontingen :: Asal Perguruan Silat

Asal Perguruan Silat :: Nama

Nama lengkap lengkap :: Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : PUTRA PUTRA / / PUTRIPUTRI Tempat

Tempat tanggal tanggal lahir lahir :: Pendidikan

Pendidikan akhir akhir :: A A l l a a m m a a t t :: Email/Telepon Email/Telepon : : :: Facebook Facebook Tinggi

Tinggi , , Berat Berat Badan Badan :: ………. ………. Cm Cm , , ……… ……… KgKg Golongan

Golongan Darah Darah :: …….……. Didaftarkan d

Didaftarkan dalam palam pertandingan Pencak ertandingan Pencak Silat Silat Kategori Kategori Tanding padTanding pada Ka Kelas elas ::

A

B

C

D

E

PUTRA

F

G

H

I

J

TUNGGAL

GANDA

REGU

TUNGGAL

GANDA

REGU

PUTRI

Catatan

Catatan : : Lingkari Lingkari yang yang diikuti diikuti

PAS FOTO PAS FOTO

4 4 X

X 6

6

3 3 X

X 4

4

3 3 X

X 4

4

4 4 X

X 6

6

... ... ... , , ... Pengurus

Pengurus IPSI IPSI / / Kontingen Kontingen ... Ketua Ketua

……….

Nama terang Nama terang

(2)

2

DATA KESEHATAN PESILAT

Nama

Nama Pesilat

Pesilat

::

………..

Tanggal

Tanggal Lahir

Lahir

::

………..

Kontingen

:

Kontingen

:

………..

TANDING

TANDING TUNGGAL . TUNGGAL . GANDA GANDA , , REGUREGU A

A B B C C D D E E TUNGGAL TUNGGAL GANDAGANDA F

F G G H H I I J J R R E E G G UU P

P U U T T R R A A P P U U T T R R II



Pulmo

:

………..



Mata

:

………..



Cor

:

………..



Telinga

:

………..



Tekanan

Tekanan Darah

Darah

::

………..

Dokter Pertandingan

Catatan :Catatan :

………

Tanggal : ……….

(3)

2

DATA KESEHATAN PESILAT

Nama

Nama Pesilat

Pesilat

::

………..

Tanggal

Tanggal Lahir

Lahir

::

………..

Kontingen

:

Kontingen

:

………..

TANDING

TANDING TUNGGAL . TUNGGAL . GANDA GANDA , , REGUREGU A

A B B C C D D E E TUNGGAL TUNGGAL GANDAGANDA F

F G G H H I I J J R R E E G G UU P

P U U T T R R A A P P U U T T R R II



Pulmo

:

………..



Mata

:

………..



Cor

:

………..



Telinga

:

………..



Tekanan

Tekanan Darah

Darah

::

………..

Dokter Pertandingan

Catatan :Catatan :

………

Tanggal : ……….

(4)

3

3 FORMULIR KONFIRMASI PESERTA

FORMULIR KONFIRMASI PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini , Yang bertanda tangan dibawah ini ,

IPSI

IPSI / / Kontingen Kontingen :: Email/Telepon Email/Telepon Facebook Facebook A l a m a t A l a m a t ::

memberikan Konfirmasi Peserta

memberikan Konfirmasi Peserta Pertandingan Pertandingan Pencak Pencak Silat Silat ………..………..………..……….. sebagai

sebagai berikut berikut ::

Kategori :

TUNGGAL

TUNGGAL GANDA GANDA REGU REGU PUTRAPUTRA TUNGGAL

TUNGGAL GANDA GANDA REGU REGU PUTRIPUTRI

Kelas :

A A B B C C D D EE F F G G H H I I J J PUTRAPUTRA A

A B B C C D D E E F F PUTRIPUTRI

1.

1. Lingkari yang diikuti atau beri tandaLingkari yang diikuti atau beri tanda

“

“ X

X ”

”

yang yang tidak tidak diikutidiikuti 2.

2. Konfirmasi bisa dKonfirmasi bisa dikirim melalui surat ikirim melalui surat ditujukan kepditujukan kepada Panitia ada Panitia PenyelenggaraPenyelenggara dengan

dengan alamat alamat ……….………. ….………..….……….. Fax. ……….. Telepon ………

Fax. ……….. Telepon ………

...

... ,

, ...

...

Pengurus IPSI

Pengurus IPSI / Kontingen

/ Kontingen ...

...

Ketua

………..

Nama terang/stempel Nama terang/stempel

(5)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

4 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , Pengurus IPSI / Kontingen : A l a m a t :

No.telp/email/facebook :

mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat ……… dengan anggota Kontingen sebagai berikut :

A. OFFICIAL

a. Manajer Tim : Hp/email/Facebook : b. Pelatih : 1. 2. 3. 4.

B. PESILAT

Seperti tersebut dalam lampiran .

Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada : 1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *) 2. Selambat-lambatnya tanggal ……… *) Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan .

... , ... Pengurus IPSI / Kontingen ...

Ketua

……….

(6)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

5 FORMULIR PENDAFTARAN ATLIT

Nama-nama Pesilat IPSI / Kontingen : ...

Telepon/email/Facebook

: ...

Manajer Tim

: ...

Pelatih 1

: ...

Pelatih 2

: ...

Pelatih 3

: ...

Pelatih 4

: ...

P U T R A

KELAS

P U T R I

A B C D E F G ===== H ===== I ===== J ===== TUNGGAL GANDA REGU ……… , ………..

Pengurus IPSI / Kontingen ...

Ketua

……….

(7)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

6 PEMERIKSAAN PERSYARATAN PESILAT

Nama Pesilat

:

………...

Kontingen

:

………

Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat :

Kategori :

TUNGGAL

GANDA

REGU

PUTRA

Kelas :

A

B

C

D

E

PUTRI

F

G

H

I

J

A. HASIL PENIMBANGAN BADAN

Berat Badan Penimbangan

:

Kg

Disahkan bertanding pada Kelas : PUTRA PUTRI B . PERSYARATAN ADMINISTRASI

1.

_{Surat Mandat}

:

S A H TIDAK SAH

2. Usia / tanggal lahir

:

S A H TIDAK SAH

3. Tempat tinggal / domisili

:

S A H

TIDAK SAH

4. Surat Keterangan Sehat

:

A D A TIDAK ADA

5. Pas foto

:

LENGKAP TIDAK LENGKAP

6. Uang Kontribusi

:

L U N A S TIDAK LUNAS

……….. , ...

Panitia Penyelenggara

PAS FOTO Sekretaris

3 X 4 Cm

(8)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

7 KEABSAHAN BERAT BADAN

( Setiap kali akan bertanding )

Pertandingan tanggal :

……….

Babak

: ……….

KELAS : PUTRA PUTRI

Partai ke

:

Antara Pesilat :

SUDUT MERAH

SUDUT BIRU

NAMA

KONTINGEN

BERAT BADAN

DINYATAKAN DINYATAKAN

SAH / TIDAK SAH

Bertanding dalam Kelas :

PUTRA PUTRI

……….. , ……….

Petugas Timbang Badan

………..

Mengetahui / Menyetujui

Official Tim Sudut Merah

Official Tim Sudut Biru

………

Nama terang

……….

(9)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

8 DATA NILAI

KATEGORI TANDING

GELANGGANG : I II

KELAS : PUTRA PUTRI PARTAI :

Pertandingan Tanggal : ………. Babak : ………..

Wasit : ………

Nama : ………. Nama : ………

Kontingen : ……… Kontingen : ………..

SUDUT MERAH

SUDUT BIRU

JML HUK. NILAI BBK NILAI HUK. JML

I

II

III

JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI

Keputusan Pemenang : Juri nomor : Keputusan Pemenang : Juri nomor :

N a m a : ………. Nama Juri : ………. S u d u t : ………. Tanda Tangan: ………. Catatan :

ANGKA

TEKNIK MUTLAK DISK. W.M.P. U.D.

(10)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

9

(11)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

0

(12)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

(13)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

2 KEABSAHAN SENJATA

TUNGGAL PUTRA GANDA PUTRI Pertandingan tanggal : ……….. Nomor Undian : N a m a : 1. 2. Kontingen :

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap senjata yang akan dipergunakan dalam pertandingan Pencak Silat kategori tersebut di atas , Ketua Pertandingan menyatakan bahwa :

1. Senjata Golok : _SAH _{TIDAK SAH} 2. Senjata Toya : _SAH _{TIDAK SAH} Untuk dipergunakan dalam Pertandingan Pencak Silat

……….………..……….

……… , ………. Ketua Pertandingan

Kategori Tunggal , Ganda , Regu

………..

Nama terang

(14)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

3

PB.IPSI - 13

DISKRIPSI KATEGORI GANDA

P U T R A P U T R I BABAK : POOL : TANGGAL : S E N J A T A J A T U H Golok …………. kali Toya …………. Kali

Senjata Tambahan : ………..jatuh / tidak jatuh Official Kontingen ……….

……….

==================

Gunting di sini

================

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

DISKRIPSI KATEGORI GANDA

P U T R A P U T R I BABAK : POOL : TANGGAL : S E N J A T A J A T U H Golok …………. kali Toya …………. Kali

Senjata Tambahan: ………Jatuh / Tidak Jatuh Official Kontingen ……….

(15)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

4

(16)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

5

(17)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

6 PENUGASAN WASIT JURI

( KATEGORI TANDING )

Gelanggang : I

_II

Pertandingan Tanggal : ……….. Babak : ………

KELAS : PUTRA PUTRI Partai ke :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

NAMA KONTINGEN

Wasit : ……….

JURI N A M A

1 Dewan Wasit Juri

2 3

4 ……….

Nama terang

(18)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

7

(19)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

8

PENUGASAN JURI

KATEGORI T - G - R .

PENUGASAN JURI KATEGORI T , G , R .

POOL : A B

KATEGORI :

TUNGGAL GANDA REGU

PUTRA PUTRI

PERTANDINGAN TANGGAL :

WAKTU :

WIB

JURI N A M A

1 Dewan Wasit Juri

2

3

4 ………..

(20)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

1

9

KEPUTUSAN PEMENANG

Tanggal : ………. BABAK ……… .

KELAS PUTRA PUTRI PARTAI GELANGGANG : I II Wasit : _………..

PESILAT SUDUT MERAH PESILAT SUDUT BIRU

N A M A

KONTINGEN

DIMENANGKAN DENGAN / KARENA :

ANGKA TEKNIK MUTLAK DISK. W.M.P. UNDUR DIRI

BABAK : I II III

Oleh Pesilat : ……….

Sudut : MERAH BIRU

Kontingen : ……….

JURI HASIL NILAI PEMENANG KET.

MERAH BIRU

I MERAH BIRU

II MERAH BIRU

III MERAH BIRU

IV MERAH BIRU

V MERAH BIRU

JUMLAH KEMENANGAN

Keputusan Pemenang diumumkan pada pukul

: WIB

Ketua Pertandingan Ketua Dewan Wasit Juri

(21)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

0 CATATAN KETUA PERTANDINGAN

KATEGORI : TUNGGAL G A N D A R E G U P U T R A P U T R I BABAK : PENYISIHAN F I N A L

Tanggal :

…..………

NO NAMA /

KONTINGEN SENJATA JATUH KELUAR ARENA PAKAIAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

(22)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

1 CATATAN WAKTU

KATEGORI : TUNGGAL G A N D A R E G U P U T R A P U T R I

BABAK :

PENYISIHAN

F I N A L

Tanggal :

…..……… N a m a : K o n t i n g e n : Nomor Undian : Waktu peragaan :

Waktu peragaan kurang / lebih : detik

Mengetahui Pengamat Waktu Ketua Pertandingan

(23)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

2 KATEGORI TANDING

CATATAN KETUA PERTANDINGAN / DEWAN WASIT JURI

TANGGAL : ……….

KELAS : ………… PUTRA PUTRI GELANGGANG : I II NO

.

PARTA I

SUDUT MERAH

_BAB

AK

SUDUT BIRU

PERINGATAN TEGURA N JATUHA N JATUHA N TEGUR AN PERINGATA N

I

II

III

TANGGAL : ………..

KELAS : ………… PUTRA PUTRI GELANGGANG : I II

I

II

III

I

II

III

I

II

III

Ketua Pertandingan / Dewan Wasit Juri

(24)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

3

(25)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

4

(26)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

5

(27)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

6

(28)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

7

(29)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

8

(30)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

2

9

(31)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

0

(32)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

1 SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :

Jabatan : Dokter Pertandingan Pencak Silat ……….

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dalam pertandingan :

Tanggal : Partai : Gelanggang : I II

Nama Pesilat : Kontingen :

Kelas

:

PUTRA PUTRI

Sudut

:

MERAH

BIRU

TIDAK DAPAT MELANJUTKAN PERTANDINGAN

karena :

……… , ………

……….

(33)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

2 KATEGORI TANDING

REKOMENDASI DOKTER PERTANDINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :

Jabatan : Dokter Pertandingan Pencak Silat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dalam pertandingan :

Tanggal : Partai : Gelanggang : I II

Nama Pesilat : Kontingen :

Kelas : PUTRA PUTRI

Sudut : MERAH BIRU

Telah dinyatakan tidak dapat melanjutkan pertandingan karena cedera yang diderita akibat pelanggaran yang dilakukan oleh Pesilat sudut MERAH / BIRU , dan oleh karenanya Pesilat tersebut diatas dinyatakan menang diskualifikasi .

Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pertandingan Pencak Silat Ikatan Pencak Silat Indonesia hasil Keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012 , berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan secara cermat dan teliti sesuai dengan prosedur medis , maka Pesilat tersebut diatas dinyatakan :

DAPAT TIDAK DAPAT

UNTUK BERTANDING PADA PARTAI SELANJUTNYA Demikian untuk mendapatkan perhatian seperlunya .

………. , ……….

……….

(34)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

3 PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , N a m a :

Kontingen :

mengajukan masalah pertandingan tanggal ……….. dalam :

TUNGGAL

GANDA

REGU

PUTRA

PUTRI

Kontingen :

Nomor Undian : ………

TANDING

PUTRA

PUTRI

Partai ke : Kelas :

Gelanggang :

I II Antara Pesilat :

SUDUT MERAH

SUDUT BIRU

N A M A

Kontingen

Permasalahan yang kami ajukan adalah :

Diterima pukul :

Keputusan Pemenang

Diumumkan pukul :

Telah membayar uang protes sebesar

Rp. 2.000.000,-. Kontingen ………. Manejer Tim , ………. Nama terang

(35)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

4 KEPUTUSAN PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN

Berdasarkan kepada :

1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII - 2012 2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas

3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan

maka dalam menangani Pengaduan Masalah Pertandingan yang dilakukan oleh Manejer Kontingen : ………

mengenai pertandingan tanggal : ……….. , dalam :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

Nama Pesilat :

TANDING PUTRA PUTRI

Partai ke : Kelas : Gelanggang : I II

Antara Pesilat :

N A M A Kontingen

Ketua Pertandingan memutuskan :

………. , ...……… Disampaikan kepada Manejer Ketua Pertandingan , Kontingen yang bersangkutan

pada pukul :

……….. Nama terang

(36)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

5 FORMULIR NAIK BANDING

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

N a m a :

Kontingen :

mengajukan Banding atas keputusan Ketua Pertandingan terhadap pengaduan masalah pertandingan tanggal ……… , dalam :

Kontingen :

TANDING PUTRA PUTRI

Antara Pesilat :

N A M A Kontingen

Permasalahan yang kami ajukan adalah :

Diterima pukul : Keputusan tingkat I pukul :

Sekretaris Pertandingan ---Kontingen ………. Manejer Tim , ………. Nama terang ( diisi oleh Sekretaris Pertandingan )

(37)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

6 KEPUTUSAN TINGKAT BANDING

Berdasarkan kepada :

1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012 2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas

3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan

maka dalam menangani masalah “Naik Banding” yang dilakukan oleh Manejer Kontingen …….………..

mengenai pertandingan tanggal : ………, dalam :

Nama Pesilat :

TANDING PUTRA PUTRI

Antara Pesilat :

N A M A Kontingen Diputuskan dan ditetapkan sebagai berikut :

………. , ...………..

N A M A JABATAN STATUS TANDA TANGAN

Delegasi Teknik Ketua Asisten Delegasi Teknik Anggota

(38)

I P S I O T B E S I – 2 0 1 4 ( R ) H a l –

3

7

Lanjutan Keputusan Ketua Pertandingan

………, ………..

Ketua Pertandingan

……….