HYPERTENSIVE HEART DISEASE

(1)

HYPERTENSIVE HEART

DISEASE

Yerizal Karani MD, FIHA Yerizal Karani MD, FIHA

Division of Internal Medicine and Cardiology Division of Internal Medicine and Cardiology

Medical Faculty University of Andalas Medical Faculty University of Andalas

Regional Cardiac Centre / M.Djamil Hospital Regional Cardiac Centre / M.Djamil Hospital

(2)

Definition

 Penyakit Jantung HipertensiPenyakit Jantung Hipertensi adalah adalah

komplikasi hipertensi terhadap jantung ditandai

dengan hipertrofi ventrikel kiri (LVH)

 HipertensiHipertensi kerusakan target organ kerusakan target organ

Stad I

Stad I : Jantung normal: Jantung normal Stad II : LVH

Stad II : LVH

Stad III : PJK atau Gagal Jantung

LVHLVH : penebalan dinding dan penambahan : penebalan dinding dan penambahan massa ventrikel kiri

(3)

Pengertian Hipertensi

Tekanan darah ditentukan oleh

Tekanan darah ditentukan oleh : :

Volume cairan yang mengisi pemb.darah, Volume cairan yang mengisi pemb.darah,

besarnya ditentukan oleh curah jantung besarnya ditentukan oleh curah jantung

Tahanan (resistensi) perifer terhadap Tahanan (resistensi) perifer terhadap

aliran darah yg mengalir aliran darah yg mengalir

TD sistolik : merefleksikan nilai curah TD sistolik : merefleksikan nilai curah

jantung jantung

TD diastolik : merefleksikan resistensi TD diastolik : merefleksikan resistensi

perifer perifer

(4)

Tekanan Darah

Memberi informasi curah jantung (Memberi informasi curah jantung (kardiokardio) )

dan dan resistensi perifer (

dan dan resistensi perifer (vaskulervaskuler) )

Tekanan Darah refleksi sistem Tekanan Darah refleksi sistem

Kardiovaskuler

Kardiovaskuler..

(Hipertensi adalah kondisi abnormal dari hemodinamik) (Hipertensi adalah kondisi abnormal dari hemodinamik)

(5)

ESH 2003 & JNC VII

ESH-ESC ESH-ESC BP Classification BP Classification BP BP BPBP JNC VIIJNC VII Bp Classification Bp Classification Optimal

Optimal <120 / <80<120 / <80 <120/<80<120/<80 NormalNormal

Normal

Normal 120-129 / 80-84120-129 / 80-84 120-129 /80-84120-129 /80-84 PrehypertensionPrehypertension High normal

High normal 130-139 / 85-89130-139 / 85-89 130-139 / 85-89130-139 / 85-89 PrehypertensionPrehypertension Grade 1 Hypertension

Grade 1 Hypertension

(mild)

(mild) 140-159140-159 / 90-99 / 90-99 140-159 / 90-99140-159 / 90-99 HypertensionHypertensionStage 1 Stage 1 Grade 2 Hypertension

Grade 2 Hypertension

(moderate)

(moderate) 160-179 /100-109160-179 /100-109 _{>160 / >100}_{>160 / >100} HypertensionHypertensionStage 2 Stage 2 Grade 3 Hypertension Grade 3 Hypertension (severe) (severe) >> 180 / 180 / > >110110 Isolated Systolic Isolated Systolic Hypertension

(6)

Klasifikasi :

< 120/80 mm Hg : normal< 120/80 mm Hg : normal

120/80-139/89mmHg: prehipertensi 120/80-139/89mmHg: prehipertensi 140/90-159/99mmHg: Hip tingkat 1 140/90-159/99mmHg: Hip tingkat 1 =/>160/=>100 mmHg : Hip tingkat 2 =/>160/=>100 mmHg : Hip tingkat 2

(sesuai JNC 7)

=/>140/< 90mmHg : Hip sistolik =/>140/< 90mmHg : Hip sistolik

terisolasi

(7)

Target end-organs should be assessed Target end-organs should be assessed

by history and physical examination by history and physical examination

Components of Risk Stratification

Target Organ Damage/Clinical Cardiovascular Disease

Brain Brain Heart Heart Kidneys Kidneys Eyes Eyes Arteries Arteries

Adapted from: JNC VI. Arch Intern Med 1997;157: 2413-46

(8)

Resiko total /absolut

1.

1. Resiko kardiovaskularResiko kardiovaskular

Dahulu : Umur,merokok,kadar kolesterol, Dahulu : Umur,merokok,kadar kolesterol, tingginya tekanan darah,diabetes mellitus tingginya tekanan darah,diabetes mellitus (sesuai studi Framingham)

(sesuai studi Framingham)

Sekarang : + Lingkar perut dan CRP (C Sekarang : + Lingkar perut dan CRP (C

reaktif protein) reaktif protein)

(9)

Resiko total / absolut

2. Kerusakan Organ Target :2. Kerusakan Organ Target :

Hipertrofi Ventrikel Kiri (LVH per ECG/ECHO)Hipertrofi Ventrikel Kiri (LVH per ECG/ECHO) Kenaikan kadar kreatininKenaikan kadar kreatinin

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

Gangguan pembuluh darah (penebalan intima-Gangguan pembuluh darah (penebalan intima-media, plak sklerotik)

(10)

Resiko total / absolut

3. Penyakit penyerta

3. Penyakit penyerta : :

 Serebrovaskular (stroke iskemik/ perdarahan,TIA)Serebrovaskular (stroke iskemik/ perdarahan,TIA)  Jantung (infark miokard,angina pektoris,gagal Jantung (infark miokard,angina pektoris,gagal

jantung,revaskularisasi koroner) jantung,revaskularisasi koroner)

 Ginjal(nefropatidiabetik,proteinuria,ganguan Ginjal(nefropatidiabetik,proteinuria,ganguan

fungsi ginjal) fungsi ginjal)

 Pembuluh darah perifer Pembuluh darah perifer

 Retina /retinopati : (eksudat,perdarahan,edema Retina /retinopati : (eksudat,perdarahan,edema

papil)

(11)

Stratifikasi faktor risiko dan

Rencana penanggulangan(CPC Rencana penanggulangan(CPC Singapore 2005) Singapore 2005) Tekanan Tekanan darah darah (mmHg) (mmHg) Risiko A Risiko A (tanpa (tanpa faktor risiko faktor risiko Risiko B Risiko B (1-2 faktor (1-2 faktor risiko) risiko) Risiko C Risiko C (>3faktor (>3faktor risiko/DMTO risiko/DMTO D/ACC D/ACC 130/80 130/80 -139/89

-139/89 Perubahan pola hidupPerubahan pola hidup Perubahan pola hidupPerubahan pola hidup Perubahan pola hidup + Perubahan pola hidup + obat obat 140/90 – 140/90 – 159/99 159/99 PPH+obat

PPH+obat PPH+obatPPH+obat PPH+obatPPH+obat

>160/100

(12)

Stratification of Risk in Hypertensive Patients

(13)

Patofisiologi

Hipertensi (stimulasi fisika mekanik dan faktor humoral)

Jantung (adaptasi struktural)

Hipertrofi & Hiperplasi miosit, deposit kolagen (LVH

konsentrik / eksentrik)

Gangguan Relaksasi ventrikel (disfungsi diastolik),

penebalan otot polos koroner, aliran koroner menurun

Fungsi sistolik menurun malkompensasi (RAAS dan

simpatis) mekanisme Frank-Starling, curah jantung

meningkat Dilatasi ventrikel Gagal jantung

(14)

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men

Neaton et al. In: Laragh et al (eds). Hypertension: Raven, 1995:127

Systolic Blood Pressure and

Cardiovascular Mortality

Mean Systolic Blood Pressure (mm Hg)

R el at iv e R is k o f D ea th R el at iv e R is k o f D ea th R el at iv e R is k o f D ea th R el at iv e R is k o f D ea th Stroke (n=1233 Stroke (n=1233)) 168 <120 125 135 148 2 4 8 16 32 Coronary Disease (n=11,149 Coronary Disease (n=11,149)) 168 120 125 135 148 16 8 4 2 1

(15)

LVH Iskemia Miokard

1.

1. Peninggian tegangan dinding LVPeninggian tegangan dinding LV

2.

2. Penambahan massa miokardPenambahan massa miokard

3.

3. Pengurangan cadangan koronerPengurangan cadangan koroner

4.

4. Peninggian resistensi koronerPeninggian resistensi koroner

5.

5. Plak aterosklerosos karena disfungsi Plak aterosklerosos karena disfungsi

endotel koroner akibat tekanan mekanis endotel koroner akibat tekanan mekanis

pada HT pada HT

(16)

Arti klinis LVH

LVH bukan sekadar kompensasi LVH bukan sekadar kompensasi

LVH faktor risiko independen LVH faktor risiko independen

LVH meningkatkan morbiditas dan LVH meningkatkan morbiditas dan

mortalitas kardivaskuler mortalitas kardivaskuler

Yaitu : Yaitu :

Iskemia miokard, aritmia, gagal jantung Iskemia miokard, aritmia, gagal jantung

(17)

Disfungsi Diastolik LV

Gangguan awal HHDGangguan awal HHD

Karena komplien LV berkurangKarena komplien LV berkurang

Gejala spt gagal jantung kongestif : Gejala spt gagal jantung kongestif :

dispnea on effort, orthopneu, PND, dispnea on effort, orthopneu, PND,

intoleransi latihan, edema. intoleransi latihan, edema.

(18)

Disfungsi sistolik

Terjadi belakangan sesudah disfungsi Terjadi belakangan sesudah disfungsi

diastolik akibat penururunan kontraksi LV

Stadium akhir HHDStadium akhir HHD

Penurunan kontraksi LV akibat :Penurunan kontraksi LV akibat :

1. Peninggian regangan diding LV

2. Penurunan kontraksi miokard karena

iskemi oleh HHD

Gejala spt gagal jantung dan biasanya Gejala spt gagal jantung dan biasanya

lebih berat.

(19)

Hypertension: A Major Risk

Factor for CHF

Hypertension LVH MI Obesity Diabetes Smoking Dislipidemia Diabetes Left Ventricular Remodeling Subclinical Left Ventricular Dysfunction Overt Heart Failure CHF Deat h

Time, decades _{Time, month} (Adapted from Vasan RS., 1996, Levy D. Arch Intern Med.1996;156:1789-1796)

Diastolic Dysfunction

Systolic Dysfunction

(20)

The Cardiovascular Continuum

Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

Risk factors Diabetes, hypertension Atherosclerosis and LVH Myocardial infarction

Remodeling Ventricular_dilation

Heart failure End-stage heart disease Death CAMELOT CAMELOT PREVENT PREVENT

(21)

DIAGNOSIS

(22)

1. LVH

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik : :

- Pulsasi apek terlihat, kuat, lama, posisi - Pulsasi apek terlihat, kuat, lama, posisi

bergeser kekiri bawah dan terlokalisirbergeser kekiri bawah dan terlokalisir - Terdengar Gallop S4 pada LVH

- Terdengar Gallop S4 pada LVH

- Gallop S3 pada disfungsi sistolik dan - Gallop S3 pada disfungsi sistolik dan

(23)

 Secara EKG (Kriteria voltase):Secara EKG (Kriteria voltase):

- Sensitifitas 20-50% - Sensitifitas 20-50%

- Metode standar diagnosis LVH (lebih - Metode standar diagnosis LVH (lebih

sensitif dari foto toraks)sensitif dari foto toraks) - Krieria Sokolow-Lyons : - Krieria Sokolow-Lyons : S di V1 + R di V5/V6 > 35 mmS di V1 + R di V5/V6 > 35 mm - Kriteria McPhie : - Kriteria McPhie :

Jumlah R dan S tertinggi di prekordial >4.5 mmJumlah R dan S tertinggi di prekordial >4.5 mm - Kriteria Cornel :

- Kriteria Cornel :

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

Radiologis :Radiologis : - Rontgen Torak - Rontgen Torak - Cor analisa - Cor analisa - CT scan - CT scan - MRI - MRI - Angiografi Radionclide - Angiografi Radionclide

(29)

(30)

(31)

Echocardiography :Echocardiography :

- non invasif - non invasif

- dapat mengukur dilatasi & hipertrofi LV, - dapat mengukur dilatasi & hipertrofi LV,

Massa LV Massa LV

- Sensitifitas 95 -100% - Sensitifitas 95 -100%

- Kriteria LVH : remodeling, eksentrik dan - Kriteria LVH : remodeling, eksentrik dan

konsentrik konsentrik

(32)

2. Disfungsi Diastolik LV

Diperiksa secara EchocardiografiDiperiksa secara Echocardiografi

Doppler katup Mitral dan V.pulmonalisDoppler katup Mitral dan V.pulmonalis

Secara anatomis sudah ada LAH dan LVHSecara anatomis sudah ada LAH dan LVH Kriteria :Kriteria : 1. Normal 1. Normal 2. Gangguan relaksasi 2. Gangguan relaksasi 3. Pseudo normal 3. Pseudo normal 4. Restriktif 4. Restriktif

(33)

Disfungsi sistolik LV

 Disfungsi sistolik LV seringkali diikuti dengan Disfungsi sistolik LV seringkali diikuti dengan

gagal jantung

 Lebih mudah didiagnosis :Lebih mudah didiagnosis :

 Pemeriksaan Fisik : nafas sesak, cepat lelah, Pemeriksaan Fisik : nafas sesak, cepat lelah,

edema/asites, kardiomegali, peningkatan tek

V.Jugularis, gallop S3 dan S4, hepatomegali.

 Foto rontgen : opasifikasi hilus akibat pelebaran Foto rontgen : opasifikasi hilus akibat pelebaran

v.pulmonalis

 Echocardiografi :menilai dilatasi ruang jantung, Echocardiografi :menilai dilatasi ruang jantung,

fraksi ejeksi rendah dan abnormalitas gerakan

dinding LV

(34)

Penatalaksanaan

Tujuan umum pengobatan hipertensi :

pengendalian tekanan darah untuk pengendalian tekanan darah untuk

memperbaiki kualitas hidup dan memperbaiki kualitas hidup dan

memperpanjang usia. memperpanjang usia.

(35)

Tujuan pengobatan HHD

1.

1. Pengobatan HTPengobatan HT

2.

2. Pencegahan LVH dan regresi LVH bila Pencegahan LVH dan regresi LVH bila

sudah terjadi sudah terjadi

3.

3. Pncegahan dan pengobatan PJK, Pncegahan dan pengobatan PJK,

disfungsi sistolik/diastolik dan aritmia disfungsi sistolik/diastolik dan aritmia

(36)

1.Terapi Non Farmakologis

Smoking CessationSmoking Cessation

Moderate of alcohol consumption (limit Moderate of alcohol consumption (limit

alcohol intake <20gr/day) alcohol intake <20gr/day)

Exercise : 30 min aerobic physical activity, Exercise : 30 min aerobic physical activity,

3-4x/wk (ideally daily). Mild exercise can 3-4x/wk (ideally daily). Mild exercise can

lower SBP by 4-8 mmHg lower SBP by 4-8 mmHg

Wt reduction : Goal BMI for Asian adult Wt reduction : Goal BMI for Asian adult

18.5 – 22,9 kg/m2 18.5 – 22,9 kg/m2

(37)

Reduction of Na intake : <100mmol NaCl Reduction of Na intake : <100mmol NaCl

(2.4 g Na or 6 g of NaCl). This can lower (2.4 g Na or 6 g of NaCl). This can lower

BP 4-6 mmHg or more. BP 4-6 mmHg or more.

Dietary : advice to eat more fruit, Dietary : advice to eat more fruit,

vegetables, fish, reducing saturated fat vegetables, fish, reducing saturated fat

and cholesterol and cholesterol

(38)

Algoritma penanggulangan

hipertensi

Hipertensi tingkat1(=/>140/90-</=159/99 mm Hg) Hipertensi tingkat1(=/>140/90-</=159/99 mm Hg)

 Nilai resiko kardiovaskular_{Nilai resiko kardiovaskular}  Nilai kerusakan organ target _{Nilai kerusakan organ target}

 Nilai penyakit penyerta dan diabetes melitus_{Nilai penyakit penyerta dan diabetes melitus}

 Mulai usaha perubahan pola hidupMulai usaha perubahan pola hidup  Koreksi faktor resiko kardiovaskular_{Koreksi faktor resiko kardiovaskular}

 Tanggulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus_{Tanggulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus}

 Tentukan resiko total/absolut_{Tentukan resiko total/absolut}

(39)

Algoritma penanggulangan

hipertensi

Hipertensi tingkat 2 (=/>160 / 100 mmHg)Hipertensi tingkat 2 (=/>160 / 100 mmHg)

 !_!

Penanggulangan dengan obat_{Penanggulangan dengan obat}  !_!

Nilai resiko kardiovaskular_{Nilai resiko kardiovaskular} Nilai kerusakan target organ_{Nilai kerusakan target organ}

Nilai penyakit penyerta dan diabetes melitusNilai penyakit penyerta dan diabetes melitus  !!

Tambahkan usaha perubahan pola hidupTambahkan usaha perubahan pola hidup Koreksi resiko kardiovaskularKoreksi resiko kardiovaskular

Tangulangi penyakit penyerta dan diabetes Tangulangi penyakit penyerta dan diabetes

melitus

(40)

Pilihan obat pada indikasi

khusus (1)

Indikasi

Indikasi DiuretikDiuretik Beta Beta block

block ACEI

ACEI ARBARB CCBCCB Anti Anti aldos aldos Gagal Gagal Jantung Jantung ++ ++ ++ ++ ++ Pasca Pasca MI MI ++ ++ ?? ++ Jantung Jantung koroner koroner + + ++ ++ ?? ++

(41)

Pilihan obat pada indikasi

khusus (2)

Indikasi

Indikasi DiurDiur etik

etik Beta blockBeta block ACEIACEI ARBARB CCBCCB Anti aldosAnti aldos Diab Diab mell mell + + ++ ++ ++ ++ Peny Peny ginjal ginjal kronik kronik ++ ++ Cegah Cegah Strok Strok ulang ulang ++ ++

(42)

Hipertensi dengan LVH

Semua obat anti hipertensi dapat Semua obat anti hipertensi dapat

digunakan untuk menurunkan TD digunakan untuk menurunkan TD

Hati-hati Hati-hati Diuretik Diuretik AritmiaAritmia

Regresi LVHRegresi LVH : ACE inhibitor, ARB dan : ACE inhibitor, ARB dan

CCB CCB

Regresi LVH akan memperbaiki fungsi Regresi LVH akan memperbaiki fungsi

diastolik

(43)

Daftar obat utama

Diuretik (dosis rendah)Diuretik (dosis rendah) Beta BlockerBeta Blocker

ACEI (ACE inhibitor)ACEI (ACE inhibitor)

ARB (Angiotensin Receptor Blocker)ARB (Angiotensin Receptor Blocker) CCB (Calcium Channel Blocker)CCB (Calcium Channel Blocker)

(44)

Hipertensi dengan PJK

Tujuan :Tujuan :

-

- Menurunkan tekanan darahMenurunkan tekanan darah

- Mengendalikan sindroma koroner / iskemik

- Menghambat progresivitas aterosklerosis

- Mengendalikan faktor pencetus (anemia,

tirotoksikosis,dll)

- Program rehabilitasi

(45)

Obat yang dianjurkan :

 Beta blokerBeta bloker :menurunkan TD, mengurangi :menurunkan TD, mengurangi

kebutuhan oksigen miokard

 Nitrat :Nitrat : dilatasi koroner, menurunkan TD, dilatasi koroner, menurunkan TD,

memperbaiki perfusi miokard

 Calsium antagonisCalsium antagonis : mengurangi afterload, : mengurangi afterload,

menurunkan TD, mengurangi kebutuhan

oksigen miokard

 ACE inhibitorACE inhibitor : menurunkan TD, memperbaiki : menurunkan TD, memperbaiki

fungsi endotel & ventrikel sehingga

menghambat proses aterosklerosis

(46)

Hipertensi dg Gagal Jantung

 Tujuan “Tujuan “

1.

1. Menurunkan tekanan darahMenurunkan tekanan darah

2.

(47)

Obat obat :

1.

1. Diuretik Diuretik : volume overload: volume overload

2.

2. VasodilatorVasodilator (after load) (after load)

3.

3. DigoksinDigoksin (inotropik ventrikel) (inotropik ventrikel)

4.

4. Betabloker Betabloker : disfungsi ventrikel yg : disfungsi ventrikel yg

euvolume euvolume

5.

5. ACE inhibitorACE inhibitor : memperbaiki remodeling, : memperbaiki remodeling,

memperpanjang hidup dan mengurangi memperpanjang hidup dan mengurangi

mortalitas. mortalitas.

(48)

(49)

Goals of Anthihypertensive

Therapy

Maintenance of normal BP (avoidance Maintenance of normal BP (avoidance

of stroke, CHF) of stroke, CHF)

Cardioprotection (primary/secondary)Cardioprotection (primary/secondary) RenoprotectionRenoprotection

Quality of life (avoidance of side Quality of life (avoidance of side

effects) effects)

Non-interference with concurrent Non-interference with concurrent

diseases/treatments diseases/treatments

(50)

R ed u ct io n in L V m as s in d ex % *P < 0.05 vs beta-blockers †_{P < 0.09 vs beta-blockers}

Schmieder RE et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(suppl A):abstract

–13 –11 –9 –7 –5 –3 –1 1 Beta-blockers

Diuretics CCBs ARBs ACEIs

†

* *

Regression of LVH

Meta-analysis of 72 studies involving 2925 patients with equivalent blood pressure lowering

(51)

Antihypertensive Therapy

Non-pharmacologic therapy: lifestyle

changes changes -Dietary changes -Weight reduction -Salt-intake reduction -Exercise -Smoking cessation -Alkohol Reduction

Pharmacologic therapy: six classes of drugs

-Diuretics -Symptholyties > Central sympathoinhibitory > -adrenergic blockers > -adrenergic blockers -Direct vasodilators

-Calcium chanel blockers

-Angiotensin converting enzime (ACE) inhibitors -Angiotensin II receptor blockers (ARBs)

(52)

Summary of ACC/AHA

Clinical Treatment

Guidelines

 Systolic Ventricular Systolic Ventricular

Disfunction

 Diastolic Ventricular Diastolic Ventricular

Disfunction Disfunction - ACE inhibitors - Hydralazine + Isosorbide dinitrate - Digoxin - Anticoagulants - Beta-blockers - Diuretic - Nitrates - Drugs suppressing atrioventricular conduction - Anticoagulants

(53)