Nomor SOP : Tgl. Pembuatan : Tgl. Revisi : Tgl. Efektif : No. Revisi : Disahkan oleh : NAMA SOP :
Dasar Hukum : Kualifikasi Pelaksana :
1. 1. Mampu menganalisa kondisi fisik bangunan atau sarana
2. 2.
3. 3.
3. Mampu memberikan hasil rekomendasi 4.
5.
6.
7.
Keterkaitan : Peralatan / Perlengkapan :
1.
Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) Kabupaten Majalengka 1.
2.
Laboratorium Kesehatan Lingkungan (Labkesling) Kabupaten Cirebon 2. Formulir/ Checklist pemeriksaan 3. ATK
Peringatan : Pencatatan dan Pendataan :
1. 1. Kartu Kontrol berdasarkan hasil pemeriksaan
2. Sertifikat jika memenuhi persyaratan (untuk sarana yang baru) 2.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MAJALENGKA
BIDANG PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN
LINGKUNGAN PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM PADA DEPOT AIR MINUM (DAM)
Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Mampu mengukur cahaya, kelembaban dan suhu ruangan di sarana DAM isi ulang
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1996 tentang Pangan.
Mampu melakukan teknik pengambilan sampel air DAM secara Mikrobiologi dan secara Kimia
Peraturan Daerah No. 8 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Umum
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 416/ MENKES/ PER/ IX/ 1990 tentang Syarat-syarat Pengawasan Kualitas Air.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 492/ MENKES/ PER/ IV/ 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 736/ MENKES/ PER/ VI/ 2010 tentang Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum
Pedoman Pengawasan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum DASK APBD Propinsi Jawa Barat Tahun 2005 Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat.
Alat pemeriksaan sanitasi (Termo Hygro meter, Lux meter, pH meter, Sound Level meter)
Surat Sertifikat Laik Sehat tidak dapat diterbitkan jika Inspeksi ini tidak dilakukan
Hasil rekomendasi dari Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan dan minuman harus dilaksanakan, jika tidak akan menimbulkan Penyakit Akibat Kerja yang berdampak pada Kesehatan dan
Kepala Dinas Tanda Tangan
Mampu menganalisa kondisi fisik bangunan atau sarana
Mampu memberikan hasil rekomendasi
Sertifikat jika memenuhi persyaratan (untuk sarana yang baru)
PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM PADA DEPOT AIR MINUM (DAM)
Mampu mengukur cahaya, kelembaban dan suhu ruangan di sarana DAM isi ulang
Mampu melakukan teknik pengambilan sampel air DAM secara Mikrobiologi dan secara Kimia
Alat pemeriksaan sanitasi (Termo Hygro meter, Lux meter, pH meter, Sound Level meter)
Nomor SOP : Tgl. Pembuatan : Tgl. Revisi : Tgl. Efektif : No. Revisi : Disahkan oleh : NAMA SOP : No. Kegiatan
Pelaksana Mutu Baku
Kepala Labkesda Waktu
1.
Surat permohonan 1 jam
2.
Jadwal pemeriksaan 1 hari
3. 1 hari 4. 1 hari 5. 15 menit
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MAJALENGKA
BIDANG PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN
LINGKUNGAN PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM PADA DEPOT AIR MINUM
Fungsional
Sanitarian Kepala Seksi BidangKepala Kepala Dinas Kelengkapan Dokumen
Pemohon datang ke Dinas Kesehatan melalui Seksi PL untuk mengajukan permohonan Laik sehat DAM nya
Permohonan diterima oleh Seksi PL selanjutnya dibuat janji/ kesepakatan kapan pemeriksaan akan dilaksanakan
Sesuai jadwal yang telah ditentukan,
alat dan bahan pemeriksaan disiapkan. Jadwal, alat dan
bahan Pemeriksaan dilaksanakan, meliputi
fisik bangunan, suhu dan kelembaban ruangan, cahaya dan mengambilan
sampel air DAM. Cheklist, buku visum, buku rekap
pemeriksaan
Pengambilan sampel secara Mikrobiologi, langkah-langkahnya sebagai berikut : Kran air yang akan diambil sampelnya dinyalakan supaya air mengalir setelah 2 menit tutup kran dan disterilkan dengan alkohol atau diplambir api, ambil botol sampel buka tutup botol dengan hati-hati dan selalu di dekat nyala api supaya keadaan tetap steril, isi botol dengan 2/3 sampel air lalu jilapkan ke api sebelum ditutup. masukkan botol sampel kedalam wadah kedap air (cool box) yang diisi es batu supaya sampel tetap steril dan
jumlah bakteri tidak bertambah. pengambilan sampel Alat dan bahan
mikrobiologi Mulai
Nomor SOP : Tgl. Pembuatan : Tgl. Revisi : Tgl. Efektif : No. Revisi : Disahkan oleh : NAMA SOP : No. Kegiatan
Pelaksana Mutu Baku
Kepala Labkesda Waktu
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MAJALENGKA
BIDANG PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN
LINGKUNGAN PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM PADA DEPOT AIR MINUM
Fungsional
Sanitarian Kepala Seksi BidangKepala Kepala Dinas Kelengkapan Dokumen
6. 30 menit 7. 1 hari 7 hari 2.
Kartu kontrol 1 hari 3.
Kartu kontrol 1 hari
4.
1 hari
9. Menandatangani sertifikat Laik Sehat
30 menit Teknik pengambilan sampel secara
kimia, sebagai berikut : ambil jerigen uk. 2 liter, bilas dengan sampel air sebanyak 3 kali, nyalakan kran biarkan air mengalir. Setelah 2 menit baru isi
jerigen dengan air sampel 2/3 nya. Alat dan bahan
pengambilan sampel kimia
Sampel air yang telah diambil secara Mikrobiologi maupun Kimia segera dikirim ke Laboratorium untuk segera
diperiksa Sampel Mikrobiologi dan Kimia
Sampel air diperiksa oleh petugas labkesda secara Mikrobiologi atau
secara Kimia Sampel Mikrobiologi
dan Kimia
Memaparkan hasil pemeriksaan fisik bangunan kepada pemilik
Memberikan rekomendasi/ penyuluhan untuk perbaikan sarana kepada pemilik (bila perlu)
Membuat Sertifikat Laik Sehat untuk DAM yang sudah Memenuhi Syarat Kesehatan berdasarkan skoring hasil pemeriksaan dan hasil laboratorium dengan nilai bakteri e.coli dan total coli Nol (0). Jika bakteri masih ada (≥ 1) maka dilakukan pengambilan dan
pemeriksaan sampel ulang untuk DAM Sertifikat Laik Sehat DAM
Sertifikat Laik Sehat DAM Koreksi? Tidak A A Ya Selesai
Kepala Dinas Tanda Tangan
Mutu Baku
Keterangan Waktu
1 jam Surat permohonan
1 hari Jadwal pemeriksaan
1 hari
1 hari Hasil pemeriksaan
15 menit Sampel Mikrobiologi
PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM PADA DEPOT AIR MINUM
Output yang dihasilkan
Jadwal, alat dan bahan pemeriksaan
Kepala Dinas Tanda Tangan
Mutu Baku
Keterangan Waktu
PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM PADA DEPOT AIR MINUM
Output yang dihasilkan
30 menit Sampel Kimia
1 hari
7 hari
1 hari
1 hari
Sertifikat Laik Sehat
30 menit
Sampel air secara Mikrobiologi dan Kimia Hasil pemeriksaan sampel secara Mikrobiologi dan Kimia Paparan hasil pemeriksaan Rekomendasi hasil pemeriksaan
Sertifikat Laik Sehat di tanda tangani
PERMOHONAN LAIK SEHAT HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Minat : Seksi Penyehatan Lingkungan di
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Nomor KTP : ... Alamat : ...
Mengajukan Permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk mendapatkan Sertifikat Laik Sehat Hygiene Sanitasi Depot Air Minum sebagai salah satu persyaratan dasar untuk mendapatkan Izin Usaha dari Pemerintah Daerah, adapun :
Nama Perusahaan : ... Alamat : ... : ...
Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan berkas permohonan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi, sebagai berikut :
KTP pemohon yang berlaku Denah Bangunan
Pernyataan dan Penunjukan sebagai penanggungjawab
Sertifikat/ Piagam Kursus Hygiene Sanitasi Depot Air Minum (DAM) : a. Pengusaha
b. Karyawan
Demikian permohonan kami, dengan harapan Bapak/ Ibu dapat meluluskan untuk memberikan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum yang kami kelola, dan kami ucapkan terima kasih.
Majalengka, ... 20... Pemohon,
PERMOHONAN LAIK SEHAT HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM
Mengajukan Permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk mendapatkan Sertifikat Laik Sehat Hygiene Sanitasi Depot Air Minum sebagai salah satu persyaratan dasar untuk mendapatkan Izin Usaha dari Pemerintah Daerah,
Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan berkas permohonan Sertifikat Laik Hygiene
Demikian permohonan kami, dengan harapan Bapak/ Ibu dapat meluluskan untuk memberikan Sertifikat
Majalengka, ... 20... Pemohon,
UJI LAIK SEHAT HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM I. PROFILE DAM 1. Nama DEPOT : ……… 2. Nama Pemilik : ……… 3. Alamat DEPOT : ……… 4. Perijinan : ……… 5. Penanggungjawab Proses : ……… 6. Jumlah Karyawan : ………
7. Sumber Air Baku : ………
8. Jumlah Unit Produksi : ………
9. Kapasitas Produksi : ………
II. KRITERIA PENILAIAN
N0. Aspek Penilaian Parameter
1. Lokasi Kegiatan Jarak sumber pencemar
Pekarangan
2. Bangunan Sesuai dengan standar bangunan
3. Air baku Sumber
4. Tendon air baku Bahan
Waktu penyimpanan
5. Alat produksi
Sertifikasi alat produksi Filter
Tendon air hasil filtrasi Mikro filter
Desinfeksi Kran penghubung
Pompa dan pipa penyalur
6. Proses pengemasan Pencucian galon Pengisian galon Lebeling 7. Sarana pelengkap Tempat penyimpanan Tempat cuci tangan Tempat sampah Dispenser 8. Manajemen mutu SOP Dokumen produksi Dokumen OM
Pengujian laboratorium air baku Pengujian laboratorium air minum
8. Manajemen mutu
Dokumen pelanggan
N0. Aspek Penilaian Parameter
9. Pengendalian mutu
Frekuensi pengujian air baku Frekuensi pengujian air produksi Parameter pengujian laboratorium
10. Pengawasan kebersihan
Ruang unit produksi Ruang penyimpanan Ruang tunggu Tandon air baku
Pengelolaan sampah dan limbah
11. Karyawan
PHBS Kesehatan
Pengetahuan hygiene sanitasi Jumlah
Keterangan :
- Nilai diberikan apabila sesuai dengan parameter yang memenuhi syarat - Skore adalah Bobot X Nilai
Majalengka, ………..
Penanggungjawab/ Pengusaha Depot, Petugas Pemeriksa
……… ………
NIP. ………. - Batas Nilai Laik Sehat Hygiene Sanitasi DAM Isi Ulang minimal 70%, termasuk hasil laboratorium yang memenuhi syarat
UJI LAIK SEHAT HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
Bobot Nilai Score
6 5 5 8 10 10 10 10 5 5 10 2 2 1 1 2 1 1 10 4 4 2 8 2 3 2 3 10
10
Bobot Nilai Score
10 8 10 100 Majalengka, ……….. Petugas Pemeriksa ……… NIP. ………. - Batas Nilai Laik Sehat Hygiene Sanitasi DAM Isi Ulang minimal 70%, termasuk hasil laboratorium yang memenuhi syarat
PENGAMBILAN/ PENGIRIMAN CONTOH DAN SPESIMEN DEPOT AIR MINUM
Nama Perusahaan : ...
Tanggal pengambilan : ...
Petugas yang mengambil : ... Uraian contoh yang diambil : ...
No. Nama contoh/ Spesimen Code Banyaknya
Majalengka, ... 20... PENGUSAHA, PETUGAS, (...) (...) NIP. ... Tanggal diterima ... Petugas Laboratorium ( ... ) NIP. ...
PENGAMBILAN/ PENGIRIMAN CONTOH DAN SPESIMEN DEPOT AIR MINUM
: ... : ... : ... : ...
Untuk diperiksa Catatan
Majalengka, ... 20... PETUGAS, (...) NIP. ... Tanggal diterima ... Petugas Laboratorium ( ... ) NIP. ...
BERITA ACARA KELAIKAN FISIK
Nama Perusahaan : ...
Alamat : ...
Yang dilakukan oleh petugas pemeriksaan dari ...
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Majalengka, ... 20...
Mengetahui : Petugas Pemeriksa :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka, 1. ...
2. ...
3. ...
(……….)
Pada hari ini ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ... Telah dilakukan penelitian Uji kelaikan fisik hygiene sanitasi depot air minum dengan formulir DAM1 terhadap :
Kesimpulan pemeriksaan fisik persyaratan hygiene sanitasi depot air minum mendapat nilai : ... ( ...dengan huruf...) sudah layak/ belum layak *) untuk mendapatkan Sertifikat Laik Sehat Hygiene Sanitasi.
BERITA ACARA KELAIKAN FISIK
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Majalengka, ... 20...
Petugas Pemeriksa :
1. ...
2. ...
3. ...
Pada hari ini ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ... Telah dilakukan
Kesimpulan pemeriksaan fisik persyaratan hygiene sanitasi depot air minum mendapat nilai : ... ( ...dengan huruf...) sudah layak/ belum layak *) untuk mendapatkan Sertifikat Laik Sehat Hygiene Sanitasi.
