PERBANDINGAN PENUTUPAN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT SECARA TRANSKATETER DENGAN PEMBEDAHAN PADA ANAK: TELAAH SISTEMATIS DAN META ANALISIS SKRIPSI

PERBANDINGAN PENUTUPAN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT SECARA TRANSKATETER DENGAN PEMBEDAHAN PADA ANAK: TELAAH SISTEMATIS DAN META ANALISIS. SKRIPSI. Oleh: ALVIN IVANDER 170100123. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2021. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

PERBANDINGAN PENUTUPAN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT SECARA TRANSKATETER DENGAN PEMBEDAHAN PADA ANAK: TELAAH SISTEMATIS DAN META ANALISIS. SKRIPSI. Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran. Oleh: ALVIN IVANDER 170100123. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2021. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya penulis mampu menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya walaupun di tengah pandemik COVID-19. Skripsi ini berjudul “Perbandingan Penutupan Ventricular Septal Defect secara Transkateter dengan Pembedahan pada Anak: Telaah Sistematis dan Meta Analisis” yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak. Untuk ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H, M.Hum selaku rektor Universitas Sumatera Utara yang telah memfasilitasi dan mengayomi penulis sebagai mahasiswa di lingkungan Universitas Sumatera Utara. 2. Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memfasilitasi dan mengayomi penulis serta memberikan dukungan kepada penulis sebagai mahasiswa di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 3. dr. Rizky Adriansyah, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku dosen pembimbing yang telah memberikan waktu, arahan, masukan serta dukungan dalam membimbing penulis untuk dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik. 4. dr. Ika Citra Dewi Tanjung, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku ketua dosen penguji dan dr. Abdul Halim Raynaldo, M.Ked(Cardio), Sp.JP, FIHA selaku anggota dosen penguji untuk setiap kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi ini. 5. Dr. dr. Adi Muradi Muhar, Sp.B-KBD selaku dosen pembimbing akademik yang senantiasa membimbing dan memberikan motivasi selama masa perkuliahan 7 semester.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

6. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan ilmu yang diberikan dari mulai awal perkuliahan hingga penulis menyelesaikan skripsi ini. 7. Seluruh peneliti dan dokter yang terlibat dalam penulisan jurnal yang ditelaah dari mancanegara mulai dari Republik Indonesia, Republik Rakyat Tiongkok, Republik Arab Mesir, dan Kanada yang telah melaksanakan penelitian dan mengemasnya serta mengedarkannya sedemikian rupa sehingga dapat ditelaah oleh peneliti. 8. Jie Bun Hai dan Alm. Lim Siu Ling selaku orang tua dan sanak saudara yang telah memberikan dukungan dan do’a untuk penulis dalam menuntut ilmu. 9. Teman-teman sejawat angkatan 2017 yang telah memotivasi dan membantu terselesainya skripsi ini. 10. Seluruh pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu. Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih belum sempurna baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran agar penulis dapat menyempurnakan skripsi ini. Demikianlah kata pengantar ini penulis sampaikan. Semoga penelitian ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua. Medan, 20 Januari 2021 Penulis,. Alvin Ivander NIM. 170100123. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

DAFTAR ISI Lembar Pengesahan.................................................................................................... i Kata Pengantar ......................................................................................................... iii Daftar Isi .................................................................................................................. iv Daftar Gambar........................................................................................................ viii Daftar Tabel ............................................................................................................. ix Daftar Singkatan....................................................................................................... ix Abstrak .................................................................................................................... xii Abstract .................................................................................................................. xiii BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah .............................................................................. 3 1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................ 3 1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................... 3 1.3.2 Tujuan Khusus .......................................................................... 3 1.4 Manfaat Penelitian.............................................................................. 4 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 5 2.1 Jantung ................................................................................................ 5 2.1.1 Embriologi Jantung ................................................................... 5 2.1.2 Anatomi Jantung ....................................................................... 8 2.1.3 Fisiologi Jantung ....................................................................... 9 2.2 Penyakit Jantung Bawaan ................................................................ 11 2.2.1 Definisi Penyakit Jantung Bawaan ........................................ 11 2.2.2 Epidemiologi Penyakit Jantung Bawaan ............................... 11 2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko Penyakit Jantung Bawaan ........... 12 2.2.4 Klasifikasi Penyakit Jantung Bawaan .................................... 12 2.3 Ventricular Septal Defect ................................................................. 13 2.3.1 Definisi Ventricular Septal Defect ......................................... 13 2.3.2 Epidemiologi Ventricular Septal Defect ................................ 14 2.3.3 Etiologi dan Faktor Resiko VentricularSeptal Defect ........... 14 2.3.4 Klasifikasi Ventricular Septal Defect .................................... 15 2.3.5 Patofisiologi Ventricular Septal Defect ................................. 17 2.3.6 Manifestasi Klinis Ventricular Septal Defect ........................ 18 2.3.7 Penegakan Diagnosis Ventricular Septal Defect ................... 19 2.3.8 Tata Laksana Ventricular Septal Defect ................................ 20 2.3.9 Komplikasi Ventricular Septal Defect ................................... 22 2.4 Kerangka Teori ................................................................................. 24 2.5 Kerangka Konsep ............................................................................. 25 2.6 Hipotesis ........................................................................................... 25 BAB III. METODE PENELITIAN ...................................................................... 26 3.1 Jenis Penelitian ............................................................................... 26 3.2 Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi ............................................ 26 3.3 Penelusuran Literatur ..................................................................... 27 3.4 Telaah Kualitas Jurnal .................................................................... 27 3.5 Metode Pengumpulan Data ............................................................ 29. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

3.6 Analisis Data................................................................................... 29 3.7 Definisi Operasional ....................................................................... 30 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .................................... 31 4.1 Pemilihan Literatur ......................................................................... 31 4.1.1 Deskripsi Pemilihan Literatur .............................................. 31 4.1.2 Pemeriksaan Kualitas Jurnal ................................................ 34 4.2 Hasil Penelitian dan Pembahasan .................................................. 35 4.2.1 Perbandingan Luaran dan Pirau Residual ............................ 35 4.2.2 Perbandingan Komplikasi .................................................... 36 4.2.3 Perbandingan Lama Prosedur dan Lama Rawat Inap .......... 39 4.2.4 Perbandingan Transfusi Darah ............................................. 40 4.2.5 Perbandingan Biaya .............................................................. 41 4.2.6 Bias Publikasi ....................................................................... 42 4.2.7 Keterbatasan Studi ................................................................ 43 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN................................................................ 45 5.1 Kesimpulan ....................................................................................... 45 5.2 Saran ................................................................................................. 45 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 46 LAMPIRAN ........................................................................................................... 50 Lampiran A. Biodata Penulis .................................................................. 50 Lampiran B. Surat Pernyataan Orisinalitas ............................................ 52 Lampiran C. Ethical Clearance ............................................................... 53 Lampiran D. Surat Izin Penelitian .......................................................... 53 Lampiran E. Output Data RevMan 5.4.1 ................................................ 55. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

DAFTAR GAMBAR Nomor. Halaman. 2.1. Tabung Jantung ................................................................................... 6. 2.2. Proses Looping Jantung ...................................................................... 6. 2.3. Pembentukan Septum Jantung ............................................................ 7. 2.4. Anatomi Jantung ................................................................................. 8. 2.5. Aliran Darah di Jantung .................................................................... 10 2.6. 2.7. Klasifikasi VSD ................................................................................ 17 2.8. 2.9. Kurva Hubungan Tekanan dan Volume di Ventrikel Kiri.................11. Diagram Blok Jantung pada VSD Kecil, Sedang, dan Besar ............18. Skema Amplatzer Muscular VSD Occluder.......................................22. 2.10. Kerangka Teori Penelitian ....................................... 24. 2.11. Kerangka Konsep Penelitian ................................... 25. 4.1. Alur Pemilihan Literatur ................................................................... 32. 4.2. Forrest Plot Perbandingan Luaran ....................................................35. 4.5. 4.3. Forrest Plot Perbandingan Kejadian Pirau Residual ......................... 36. 4.4. Forrest Plot Perbandingan Kejadian Komplikasi ............................. 37. Forrest Plot Perbandingan Lama Prosedur ...................................... 39 4.6. Forrest Plot Perbandingan Lama Rawat Inap ................................... 40. 4.7. Forrest Plot Perbandingan Jumlah Pasien yang Membutuhkan Transfusi Darah .................................................................................40. 4.8. Forrest Plot Perbandingan Biaya dalam Mata Uang Dollar Amerika Serikat .................................................................................41. 4.9. Forrest Plot Perbandingan Biaya dalam Mata Uang Rupiah ............ 42. 4.10. Funnel Plot dari Perbandingan Luaran .................... 43. 4.11. Funnel Plot dari Perbandingan Komplikasi .............43 4.11 Funnel Plot dari Perbandingan Pirau Residual .................................. 43. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

DAFTAR TABEL Nomor Halaman 2.1 Klasifikasi PJB ................................................................................... 13 3.1. Strategi Pencarian Literatur ................................................................26. 3.2. Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale ..................................... 28. 3.3. Definisi Operasional ...........................................................................30. 4.1. Karakteristik Studi .............................................................................33. 4.2. Hasil Telaah Kualitas Jurnal ...............................................................34. 4.3. Angka Kejadian Komplikasi yang Timbul ......................................... 38. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

DAFTAR SINGKATAN ACE-i. : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor. ADO. : Amplatzer Ductal Occluder. AMVO. : Amplatzer Muscular VSD Occluder. Ao. : Aorta. ASD. : Atrium Septal Defect. BBLR. : Bayi Berat Lahir Rendah. BB. : Berat Badan. CAVB. : Complete Atrioventricular Block. CoA. : Coarctation of Aorta. DCSA. : Double Commited Sub Arterial VSD. DORV. : Double Outlet Right Ventricle. EKG. : Elektrokardiogram. GJK. : Gagal Jantung Kongestif. HLH. : Hypoplastic Left Heart. IK. : Interval Kepercayaan. LA. : Left Atrium. LV. : Left Ventricle. MRI. : Magnetic Resonance Imaging. MSCT. : Multi-sliced Computed Tomography. NHLBI. : National Heart, Lung and Blood Institute. NHS. : National Health Service. NOS. : Newcastle Ottawa Quality Assessment Scale. OR. : Odds Ratio. PA. : Pulmonary Artery. PDA. : Patent Ductus Arteriosus. PERKI. : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

PJB. : Penyakit Jantung Bawaan. pmVSD. : Perimembranosus VSD. PRISMA. : Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses. PV. : Pulmonary Vein. RA. : Right Atrium. RBBB. : Right Bundle Branch Block. RV. : Right Ventricle. RVP. : Resistensi Vaskular Pulmonaris. SMDVO. : Shanghai Multi-disk VSD Occluder. TA. : Truncus Arteriosus. TAPVR. : Total Anomalous Pulmonary Vein Return. TB. : Tinggi Badan. TGA. : Transposition of Great Arteries. ToF. : Tetralogy of Fallot. VC. : Vena Cava. VDA. : Volume Diastolik Akhir. VSA. : Volume Sistolik Akhir. VSD. : Ventricular Septal Defect. WMD. : Weighted Mean Difference. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

ABSTRAK Latar Belakang. Ventricular Septal Defect adalah Penyakit Jantung Bawaan yang ditandai dengan adanya satu lubang pada septum interventrikular atau lebih yang terjadi akibat kegagalan fusi septum intraventrikular saat perkembangan janin. VSD sendiri adalah jenis PJB yang paling sering timbul pada anak dan mengakibatkan penurunan kualitas hidup anak sehingga terapi korektif menjadi penting agar anak dapat tumbuh dengan baik. Prosedur transkateter diharapkan menjadi salah satu alternatif terapi korektif yang lebih baik dibandingan dengan pembedahan dalam pengobatan korektif VSD. Tujuan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat perbandingan penutupan VSD secara transkateter dibandingkan dengan pembedahan . Metode. Penelitian ini merupakan telaah sistematik dan meta analisis yang patuh pada kaidah pedoman PRISMA lalu dianalisis menggunakan Review Manager 5.3. Hasil. Penelitian ini menemukan 1.991 jurnal namun hanya 10 jurnal yang memenuhi kriteria inklusi. Telaah tersebut menemukan bahwa tidak ada perbedaan signifikan antara luaran prosedur transkateter atau pembedahan (RR = 0,99) namun analisis yang dilakukan menemukan bahwa transkateter lebih aman dalam segi kejadian komplikasi (R = 0,54), kejadian pirau residual (RR = 0,56), dan transfusi darah (RR = 0,03) dan lebih murah dalam hal biaya serta lebih cepat baik prosedur maupun lama rawat inap. Kesimpulan. Hasil analisis ini menemukan bahwa prosedur transkateter lebih aman, murah, dan lebih cepat dalam hal prosedur serta lama rawat inap dibandingkan pembedahan. Prosedur transkateter direkomendasikan sebagai pilihan prosedur untuk pengobatan korektif VSD. Kata Kunci: Ventricular Septal Defect, transkateter, pembedahan, anak. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

ABSTRACT Background. Ventricular Septal Defect is a Congenital Heart Defect characterized by an opening in interventricular septum or more that happen because of intraventricular septum’s failure to fuse during fetal development. Ventricular Septal Defect itself is the most prevalent type of CHD found on pediatric patient and decreased their quality of life thus corrective treatment become important to ensure child healthy growth. Transcatheter procedure is expected as one of the alternative for corrective treatment which is better and safer compared to surgical closure of VSD corrective treatment. Aim. This research aimed to observe the comparison of VSD closure between transcatheter compared to surgical closure. Method. This research is a systematic review and metaanalysis compliant with PRISMA guidelines and analyzed using Review Manager 5.3. Results. This research identifies 1.991 journals however, only 10 journals fulfilled the inclusion criteria. The review founded that there is no significant difference between either transcatheter or surgical closure outcome (RR = 0,99) however the analysis founded that transcatheter method are much safer in term of complication event (RR =0,54), residual shunt event (RR = 0,56), and blood transfusion (RR=0,03) while also provide a much cheaper cost with faster procedure time, and hospitalization. Conclusion. The results of data analysis found that transcatheter procedure is safer, cheaper, and have a much faster speed in term of operation duration and hospital stay compared to surgical closure of VSD. Transcatheter procedure is recommended as treatment choice for corrective treatment of patient diagnosed with VSD. Keywords: Ventricular Septal Defect, Transcatheter, Surgical closure, Child. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Ventricular Septal Defect (VSD) adalah penyakit jantung bawaan berupa satu. lubang pada septum interventrikuler atau lebih (Swiss Cheese VSD) yang terjadi akibat kegagalan fusi septum interventrikuler semasa janin. Penyakit Jantung Bawaan (PJB) sendiri adalah kelainan struktur maupun fungsi jantung yang didapat sejak masih berada dalam kandungan. PJB merupakan kelainan bawaan yang paling sering ditemukan. Angka kejadian PJB di dunia diduga berada di angka 8,6 sampai dengan 10,2 per 1.000 kelahiran hidup dengan estimasi titik pada 9,4 per 1.000 kelahiran hidup. PJB sendiri terdiri atas berbagai macam klasifikasi tergantung pada defek itu sendiri. Menurut gambaran klinisnya, PJB dapat dibedakan atas PJB sianotik dan PJB asianotik sedangkan menurut patofisiologinya, PJB dibedakan atas pirau kiri-ke-kanan, pirau kanan-ke-kiri, dan lesi obstruktif/stenotik. Menurut klasifikasi tersebut, PJB asianotik menjadi jenis yang paling sering pada seluruh kasus PJB. Di antara beragam jenis PJB asianotik, VSD menjadi PJB asianotik yang paling sering ditemukan sehingga dapat disimpulkan bahwa VSD menjadi PJB yang paling sering ditemukan. Penelitian dari Windarini (2010) menemukan bahwa pada tahun 2007 – 2009 ada 131 pasien yang menderita PJB dengan jenis PJB yang paling banyak ditemukan adalah VSD (27,5%), ToF (18,3%), PDA (17,6%), dan ASD (13,7%). (PERKI, 2015; PERKI, 2019; Liu et al., 2017; Marcdante et al., 2015; Hoffman et al., 2002; Windarini, 2010). Septum ventrikular adalah struktur kompleks yang bisa dibagi menjadi 4 komponen. Komponen terbesar disebut septum muskular. Septum posterior atau inlet terdiri dari jaringan endokardium. Septum supracristal terdiri dari jaringan konotrunkal. Terakhir, septum membranous berada dibawah katup aorta dan ukurannya relatif kecil. VSD terjadi apabila komponen-komponen ini gagal berkembang normal. VSD merupakan PJB yang paling umum dengan cakupan 25% seluruh PJB dan VSD Perimembranous menjadi jenis yang paling sering. Walaupun. 1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

lokasi VSD penting untuk prognosis dan terapi, aliran VSD hanya bergantung pada ukuran defek dan Resistensi Vaskular Pulmonal (RVP). Pada saat RVP turun pada minggu ke-6 atau ke-8 dari kehidupan, jumlah pirau akan meningkat dan gejala akan tampak. Gejala ini dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien. (Marcdante et al., 2015). Intervensi transkateter menjadi salah satu jawaban atas segala permasalahan itu. Intervensi transkateter telah berkembang pesat sejak pertama kali dideskripsikan pada tahun 1966 oleh Rashkind dan Miller dalam kasus pembesaran balon untuk terapi ASD yang bersamaan dengan TGA. Menurut Charles Mullins (1998), awalnya kasus ini ditanggapi dengan respons beragam mulai dari kekaguman hingga ketakutan, namun prosedur ini memicu imajinasi dari kardiolog “invasif” di seluruh dunia kardiologi dan memberikan panggung baru untuk seluruh prosedur intervensi jantung – awal sesungguhnya dari kardiologi intervensi anak dan dewasa. Walaupun perkembangan ini, intervensi transkateter tetap memiliki tantangan tersendiri dan harus dikembangkan lebih lanjut. Penutupan VSD secara transkateter pertama kali dideskripsikan oleh Lock et al. Sejak saat itu telah muncul beragam alat yang digunakan dalam penutupan VSD secara transkateter seperti pemakaian Amplatzer Perimembranous VSD Occluder (AMVO) atau menggunakan Shanghai Perimembranous VSD Occluder. (Kenny et al., 2017; Yang et al., 2010). Metode penutupan secara transkateter cenderung menawarkan efektifitas cukup baik, kurang invasif, dan komplikasi yang terjadi lebih sedikit. Metode ini juga tidak meninggalkan sisa jaringan parut seperti pada metode pembedahan. Penelitan yang dilakukan oleh untuk melihat follow-up prosedur menemukan bahwa prosedur transkateter yang dilakukan pada VSD memiliki tingkat keberhasilan yang serupa dengan prosedur pembedahan namun prosedur transkateter mempunyai komplikasi yang lebih sedikit dan lama rawat inap yang lebih pendek. RSUP Haji Adam Malik telah melakukan intervensi transkateter sejak tahun 2010. (Satriani et al., 2015; Djer et al., 2014) Dengan mengingat seluruh penelitian diatas, maka peneliti tertarik untuk melihat perbedaan antara penutupan VSD secara transkateter dan pembedahan. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

langsung baik dari sampel di RS dalam negeri maupun luar negeri sehingga peneliti melakukan penelitian ini dengan metode telaah sistematik dengan cara mengumpulkan penelitian-penelitian sebelumnya yang menggunakan data primer. 1.2. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat dilakukan. perumusan masalah penelitian yaitu: “Apakah penutupan VSD secara transkateter lebih efektif dan feasible daripada pembedahan dalam tatalaksana VSD?” 1.3. TUJUAN PENELITIAN. 1.3.1. TUJUAN UMUM. Mengetahui perbandingan luaran penutupan VSD secara transkateter dengan pembedahan pada anak.. 1.3.2. TUJUAN KHUSUS. Tujuan khusus dari penelitian ini adalah: 1. Mengetahui komplikasi yang timbul baik pada penutupan transkateter maupun pembedahan pada VSD. 2. Mengetahui lama rawat inap pada pasien yang dilakukan penutupan transkateter atau pembedahan pada VSD. 3. Mengetahui hasil baik kematian ataupun penutupan sempurna pada masingmasing prosedur. 4. Mengetahui perlu tidaknya transfusi darah dan banyaknya transfusi darah pada kedua prosedur. 5. Mengetahui perbandingan biaya baik pada penutupan transkateter atau pembedahan pada VSD.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

1.4. MANFAAT PENELITIAN Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat: 1. Bagi mahasiswa dan pembaca untuk menambah pengetahuan tentang PJB, VSD, dan terapinya baik pembedahan maupun transkateter. 2. Bagi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tenaga kesehatan, dan. sivitas. akademika. untuk. memberikan. gambaran. hasil. terapi. menggunakan transkateter maupun terbuka pada VSD. 3. Bagi peneliti untuk memberikan kontribusi ilmiah, mengembangkan kemampuan di bidang penelitian, menambah kemampuan untuk melakukan suatu. penelitian. serta. menambah. pengetahuan. tentang. VSD. dan. intervensinya. 4. Bagi masyarakat untuk menambah wawasan akan adanya terapi transkateter pada VSD yang menjadi alternatif dari open-heart surgery.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. 2.1. JANTUNG. 2.1.1. EMBRIOLOGI JANTUNG. Sistem vaskular terbentuk di pertengahan minggu ketiga, ketiga mudigah tidak lagi mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya hanya melalui difusi. Sel progenitor jantung yang ada di epiblast akan bermigrasi membentuk medan jantung primer kemudian pada minggu ke-16 dan ke-18 sel-sel ini akan dispesifikkan dari lateral ke medial yang nantinya menjadi atrium, ventrikel kiri, dan sebagian besar ventrikel kanan. Pola ini berperan untuk membentuk jantung yang normal. Bagian sisa jantung lainnya, termasuk bagian ventrikel kanan dan saluran aliran keluar akan berasal dari medan jantung sekunder yang muncul pada minggu ke-20 hingga ke21. Sel ini juga akan membentuk pola-pola lateralitas. (Sadler, 2004). Pada mulanya, bagian tengah area kardiogenik terletak di sebelah anterior membran orofaringealis dan lempeng saraf. Namun, bersamaan dengan penutupan tabung saraf maka sistem saraf pusat akan tumbuh ke arah kranial secara cepat sehingga membran orofaringealis tertarik ke arah depan, sementara jantung dan rongga perikardium bermula-mula bergerak ke regio servikal dan akhirnya ke toraks. Akibat dari pertumbuhan mudigah maka regio kaudal dan tabung jantung akan menyatu membentuk tabung jantung yang terus meluas. Tabung ini akan terdiri. dari. tiga. lapisan. yaitu:. endokardium,. miokardium,. dan. epikardium/perikardium viseral. (Sadler, 2004).. 5 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

Gambar 2.1. Tabung Jantung (Sadler, 2004). Tabung jantung terus memanjang seiring dengan sel-sel yang ditambahkan. Proses ini sangat penting dan bila terjadi kegagalan pada proses ini dapat timbul defek pada saluran aliran keluar seperti Double Outlet Right Ventricle (DORV), VSD, ToF, dan lain-lain. Sering pemanjangan ini maka tabung jantung akan mulai melengkung pada hari ke-23. Pada akhir proses lengkungan ini, akan tampak ventrikel kiri, ventrikel kanan, atrium kiri, dan atrium kanan yang primitif. (Sadler, 2004).. Gambar 2.2. Proses Looping Jantung (Sadler, 2004). UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

Septum mayor jantung dibentuk di antara hari ke-27 hingga hari ke-37. Caranya adalah dengan membentuk dua massa jaringan yang tumbuh secara aktif mendekat satu sama lain. Massa ini dikenal sebagai bantalan endokardium yang berkembang di area atrioventrikel dan konotrunkal membantu pembentukan septum atrium dan ventrikel. Gangguan pada proses ini bisa membentuk defek berupa VSD atau ASD bahkan bisa menjadi TGA atau ToF. Septum ini akan dibentuk di atrium komunis, kanalis atrioventrikularis, trunkus arteriosus, dan konus kordis. (Sadler, 2004).. Gambar 2.3. Pembentukan Septum Jantung (Sadler, 2004). Keseluruhan proses ini akan membentuk jantung mudigah, namun setelah lahir akan terjadi perubahan pada sistem kardiovaskular sesudah bayi lahir sehingga membentuk jantung dewasa. Perubahan tersebut mencakup: 1. Penutupan arteri umbilikalis akibat kontraksi otot polos di dindingnya disebabkan rangsangan suhu, mekanis, dan tegangan oksigen sehingga menjadi ligamentum umbilikale medianum dan arteri vesikalis superior. 2. Penutupan vena umbilikalis dan duktus venosus yang akan mengalami obliterasi menjadi, secara berurutan, ligamentum teres hepatis dan ligamentum venosum. 3. Penutupan duktus arteriosus akibat kontraksi dinding ototnya membentuk ligamentum arteriosum.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

4. Penutupan foramen ovale akibat peningkatan tekanan di atrium kiri, disertai dengan penurunan tekanan di sisi kanan. Gangguan proses ini bisa membentuk defek seperti PDA, dan ASD. (Sadler, 2004). 2.1.2. ANATOMI JANTUNG. Jantung adalah organ yang berada di cavitas pericardiaca di. mediastinum. tengah inferior. Jantung dilapisi oleh tiga lapisan yaitu: endokardium, miokardium, dan perikardium. Miokardium terdiri atas otot jantung yang tersusun secara spiral. Pada orang dewasa jantung memiliki berat 250-300 gram dengan ukuran sekepal tangan orang dewasa. Jantung terdiri atas 4 ruangan yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri dengan masing-masing sisi bekerja sebagai satu pompa sehingga jantung bekerja sebagai pompa ganda. (Paulsen et al, 2011). Gambar 2.4. Anatomi Jantung (Paulsen et al,. 2011). Jantung disuplai oleh 2 arteri koroner, yaitu arteri koroner utama kiri (left main coronary artery) dan arteri koroner kanan (right coronary artery). Arteri koroner utama kiri membawa 80% aliran darah ke otot jantung. Arteri ini merupakan arteri yang pendek yang terbagi atas 2 cabang, left anterior descending artery yang menyuplai 2/3 septum interventricularis, dan circumflex coronary artery yang menyuplai darah ke sisi samping dan belakang dari ventrikel kiri. Arteri koroner kanan dan cabang – cabangnya menyuplai darah ke ventrikel kanan, atrium kanan, dan dinding bawah dari ventrikel kiri. Arteri dan vena koroner mengalir di. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

permukaan jantung. Sebagian besar vena koroner menyatu ke dalam sinus koronarius yang mengalir di alur atrioventrikular posterior kiri dan masuk ke atrium kanan. Vena – vena kecil lainnya, disebut sebagai thebesian veins mengalir langsung ke 4 ruangan jantung. Pembuluh – pembuluh limfatik yang kecil membentuk jejaring padat di bawah epikardium dan endokardium ventrikel dan mengalir ke dalam duktus limfatikus di alur atrioventrikular. (Rehman et al., 2019). 2.1.3. FISIOLOGI JANTUNG. Untuk mempertahankan keseimbangan dalam tubuh, zat – zat penting seperti oksigen dan nutrisi harus secara terus menerus diangkut ke dari lingkungan luar dan disalurkan ke dalam sel – sel tubuh, dan zat – zat sisa metabolisme harus dikeluarkan. Sistem sirkulasi tubuh yang berperan dalam mempertahankan keseimbangan tubuh tersusun atas jantung, pembuluh darah dan darah. Seluruh jaringan tubuh bergantung pada aliran darah untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya, yang dialirkan oleh jantung melalui proses pemompaan jantung. (Sherwood, 2016). Sebagai pompa terpisah, jantung akan menerima dan memompa darah di kedua sisinya secara bersamaan dan terkoordinasi. Awalnya darah akan masuk dari jaringan melalui vena cava ke dalam atrium kanan. Darah kemudian dipompa turun ke ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis. Darah akhirnya dipompa ke paruparu oleh ventrikel kanan melewati katup pulmonaris menuju arteri pulmonaris. Sehingga dapat disimpulkan bahwa bagian kanan jantung menerima darah yang telah mengalami deoksigenasi dari jaringan menuju sirkulasi sistemik. Darah kemudian mengalami pertukaran gas dan darah yang kaya oksigen akan masuk ke atrium kiri melalui vena pulmonaris. Atrium kiri kemudian memompa darah menuju ventrikel kiri melalui katup mitral dan akhirnya darah akan dipompa keluar oleh ventrikel kiri melalui katup aorta menuju aorta hingga sampai ke jaringan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa bagian kiri jantung menerima darah yang kaya oksigen dari sirkulasi pulmonal menuju sirkulasi sistemik. (Sherwood, 2016).. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

10. Gambar 2.5 Aliran Darah di Jantung (Moore et al., 2014). Aliran darah jantung dikendalikan oleh pompa otot jantung yang nantinya akan membentuk lengkung tekanan. Pada saat katup AV terbuka maka mulai terjadi pengisian pasif ventrikel. Volume akan meningkat bermakna dan tekanan sedikit meningkat sewaktu darah masuk. Kontraksi atrium akan melengkapi pengisian ventrikel dan Volume Diastolik Akhir (VDA) akan tercapai pada akhir fase. Pada saat katup AV tertutup, kontraksi ventrikel isovolumentrik akan terjadi, volume tetap konstan namun tekanan meningkat bermakna. Pada saat katup aorta terbuka terjadilah penyemprotan volume sekuncup darah dari ventrikel. Volume menurun secara jelas sewaktu tekanan meningkat, lalu turun secara perlahan sewaktu darah keluar. Volume Sistolik Akhir (VSA) tercapai pada akhir fase ini. Katup aorta kemudian akan menutup dan terjadi relaksasi ventrikel isovolumetrik dimana volume konstan namun tekanan menurun secara tajam. Siklus ini kemudian akan berulang. (Sherwood, 2016).. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

11. Gambar 2.6 Kurva hubungan tekanan dan volume di ventrikel kiri, dimana isi sekuncup merupakan selisih VDA dengan VSA (Sherwood, 2016). 2.2. PENYAKIT JANTUNG BAWAAN. 2.2.1. DEFINISI PENYAKIT JANTUNG BAWAAN. PJB adalah masalah pada struktur jantung yang ada sejak lahir. Penyakit ini bisa merubah aliran darah normal yang bergerak melalui jantung. Definisi ini digunakan dengan luas di Amerika Serikat. (NHLBI, 2020). Di Indonesia, definisi ini tidak berbeda jauh. PJB merupakan kelainan baik pada struktur maupun fungsi jantung yang didapat sejak masih berada dalam kandungan. Kelainan ini dapat terjadi pada dinding jantung, katup jantung, maupun pembuluh darah yang ada di dekat jantung. Akibatnya, dapat terjadi gangguan aliran darah di dalam tubuh pasien; misalnya terjadi sumbatan aliran darah, atau darah mengalir ke jalur yang tidak semestinya. (PERKI, 2019). 2.2.2. EPIDEMIOLOGI PENYAKIT JANTUNG BAWAAN. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

12. PJB merupakan kelainan bawaan yang paling sering ditemukan baik dalam keadaan tanpa gejala maupun dengan gejala yang parah. Prevalensi PJB di seluruh dunia diperkirakan berada pada kisaran 8,6 sampai dengan 10,2 per 1.000 kelahiran hidup dengan estimasi titik pada 9,4 per 1.000 kelahiran hidup. Angka ini meningkat dari angka kejadian tahun 1995 yaitu 6,8 per 1.000 kelahiran hidup. Peningkatan ini diduga disebabkan oleh makin baiknya deteksi prenatal dan alat diagnosis PJB serta peningkatan penyakit PJB ringan yang terdeteksi. (Liu et al., 2017) Di Indonesia, PJB diperkirakan memiliki angka kejadian mencapai. 43.200. kasus dari 4.800.000 juta kelahiran hidup (9 : 1.000 kelahiran hidup) setiap tahunnya. (PERKI, 2019) 2.2.3. ETIOLOGI. DAN. FAKTOR. RISIKO. PENYAKIT. JANTUNG. BAWAAN. Penyebab dari PJB biasanya multifaktorial. Beberapa defek dikaitkan erat dengan masalah kromosom, defek gen tunggal, teratogen, atau penyakit metabolik ibu. (Marcdante et al., 2015). Faktor risiko yang dapat menyebabkan PJB cukup beragam biasanya seperti: pernikahan consanguineous, riwayat keluarga, komorbiditas ibu, bayi pertama dan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR). Komorbiditas ibu yang dimaksud adalah penyakit hipertensi dan diabetes mellitus. Selain faktor risiko diatas, penggunaan alkohol ibu hamil, obat-obatan saat hamil, infeksi virus saat kehamilan seperti Rubella pada trimester 1 bisa menjadi faktor risiko dari PJB. (Haq et al., 2011; Sun et al., 2015). 2.2.4. KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG BAWAAN. Berdasarkan patofisiologinya, PJB dapat dibedakan menjadi tiga kelompok, yaitu:. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

13. 1. Pirau kiri-ke-kanan. 2. Pirau kanan-ke-kiri. 3. Lesi obstruktif/stenotik. Namun bila dikaji berdasarkan klinisnya maka PJB dibedakan atas PJB asianotik dan PJB sianotik. Bila dihubungkan keduanya, PJB asianotik mencakup kelompok pirau kiri-ke-kanan dan lesi obstruktif/stenotik. Bila dijabarkan lagi berdasarkan aliran pulmonalnya maka PJB dibedakan atas PJB dengan peningkatan aliran darah pulmonal (PDA, ASD, VSD) dan PJB tanpa peningkatan aliran darah pulmonal (Stenosis aorta, stenosis pulmonal, CoA). PJB sianotik sendiri biasanya mencakup kelompok pirau kanan-ke-kiri dan ditandai dengan sianosis yaitu keadaan tampak ketika ada pengurangan 5 g/100 mL hemoglobin dari darah sistemik. Sama seperti PJB asianotik, pasien PJB sianotik bisa mengalami kenaikan aliran darah pulmonal, penurunan aliran darah pulmonal, atau tanpa perubahan aliran. Contoh dari PJB jenis ini adalah ToF, TgA, atresia trikuspidalis, trunkus arteriosus dan Total Anomalous Pulmonary Venous Return/TAPVR (Marcdante et al., 2015). Tabel 2.1 Klasifikasi PJB dengan HLH : Hypoplastic Left Heart, CoA : Coarcation of Aorta, TAPVR : Total Anomalous Pulmonary Venous Return (Marcdante et al., 2015). Pirau Stenosis. Gabungan Kanan --> Kiri. Kiri --> Kanan. Stenosis Aorta. ToF. PDA. Truncus arteriosus. Stenosis Pulmonal. TGA. VSD. TAPVR. CoA. Atresia Trikuspid. ASD. HLH. 2.3. VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. 2.3.1. DEFINISI VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. VSD adalah penyakit jantung bawaan berupa satu lubang pada septum interventrikuler atau lebih (Swiss Cheese VSD) yang terjadi akibat kegagalan fusi septum interventrikuler semasa janin. Septum ventrikular adalah struktur kompleks. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

14. yang bisa dibagi menjadi 4 komponen. Komponen terbesar disebut septum muskular. Septum posterior atau inlet terdiri dari jaringan endokardium. Septum supracristal terdiri dari jaringan konotrunkal. Terakhir, septum membranous berada di bawah katup aorta dan ukurannya relatif kecil. VSD terjadi apabila komponenkomponen ini gagal berkembang normal. VSD merupakan PJB yang paling umum dengan cakupan 25% seluruh PJB dan VSD Perimembranous menjadi jenis yang paling sering. Walaupun lokasi VSD penting untuk prognosis dan terapi, aliran VSD hanya bergantung pada ukuran defek dan RVP. Pada saat RVP turun pada minggu ke-6 atau ke-8 dari kehidupan, jumlah pirau akan meningkat dan gejala akan tampak. (PERKI, 2015; Marcdante et al; 2015). 2.3.2. EPIDEMIOLOGI VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Dari seluruh jenis PJB yang ada, maka PJB asianotik lebih sering terjadi dibandingkan dengan PJB sianotik. Dari seluruh PJB asianotik, VSD merupakan jenis kelainan yang paling sering terjadi dengan rata-rata 3,5 kasus setiap 1.000 kelahiran hidup. Angka ini kemudian disusul oleh ASD dan PDA. Maka dapat disimpulkan bahwa VSD adalah jenis PJB yang paling sering terjadi. (Hoffman et al., 2002). 2.3.3. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO VENTRICULAR SEPTAL. DEFECT Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti (idiopatik), tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian VSD. Faktor yang mempengaruhi adalah (Amelia, 2019): 1. Faktor eksogen : obat-obatan, penyakit ibu (rubella, DM), ibu hamil dengan alkoholik. 2. Faktor endogen : penyakit genetik, misal : sindrom Down. Penyebab terjadinya PJB belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian PJB yaitu :. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

15. a. Faktor prenatal (faktor eksogen) i. Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella. ii. Ibu alkoholisme. iii. Umur ibu lebih dari 40 tahun. iv. Ibu menderita penyakit DM yang memerlukan insulin. v. Ibu meminum obat-obatan penenang. b. Faktor genetik (faktor endogen) i. Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB. ii. Ayah/ibu menderita PJB. iii. Kelainan kromosom misalnya sindrom Down. iv. Lahir dengan kelainan bawaan yang lain. Kelainan ini merupakan kelainan terbanyak, yaitu sekitar 25% dari seluruh kelainan jantung. Dinding pemisah antara kedua ventrikel tidak tertutup sempurna. Kelainan ini umumnya kongenital, tetapi dapat pula terjadi karena trauma. Kelainan VSD ini sering bersama-sama dengan kelainan lain misalnya trunkus arteriosus, ToF. (Amelia, 2019) 2.3.4. KLASIFIKASI VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Septum ventrikel terdiri dari septum membran dan septum muskular. Secara anatomis VSD dapat diklasifikasikan sesuai letak defeknya. Klasifikasi VSD berdasarkan letak (Amelia, 2019): 1. VSD perimembranosus, yang dibagi menjadi: a. Defek perimembran inlet mengarah ke posterior ke daerah inlet septum b. Defek perimembran outlet mengarah ke depan, di bawah akar aorta ke dalam septum pars muskularis c. Defek trabekular mengarah ke bawah, ke arah septum trabekularis d. Defek perimembran konfluen, yang mencakup ketiga bagian septum muskular, sehingga merupakan defek yang besar 2. VSD muskular, dibagi menjadi:. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

16. a. Defek muskular inlet b. Defek muskular trabekular c. Defek muskular outlet 3. VSD subarterial (doubly committed subarterial) yang disebut juga tipe oriental, yaitu defek yang terdapat tepat di bawah katup kedua arteri besar (aorta dan arteri pulmonalis). Pada VSD terjadi aliran darah dari ventrikel kiri menuju ventrikel kanan, terjadi pencampuran darah arteri dan vena tanpa sianosis. Ukuran dan besarnya aliran melalui defek merupakan faktor yang penting dalam menentukan akibat fisiologis serta tambahan klasifikasi VSD. Ekokardiografi dapat dipakai untuk mengukur besarnya defek dan menghitung perbandingan besar defek terhadap ukuran anulus aorta. (Amelia, 2019) Maka berdasarkan besar kecil defek, VSD dapat dibagi menjadi (Amelia, 2019): 1. VSD kecil (diameter defek 0 – 3 mm saat lahir atau defek < 1/3 diameter aorta), terjadi gradien yang signifikan antara ventrikel kiri dan kanan (> 64 mmHg). Defek seperti ini disebut restriktif, dengan berbagai variasi aliran dari kiri ke kanan, tekanan sistol ventrikel kanan dan resistensi pulmonal normal. 2. VSD moderat dengan restriksi (diameter defek 3 – 5 mm saat lahir atau defek antara 1/3 – 2/3 diameter aorta), gradien berkisar 36 mmHg. Awalnya derajat aliran dari kiri ke kanan bersifat sedang berat. Resistensi vaskular paru dapat meningkat, tekanan sistolik ventrikel kanan dapat meningkat walaupun tidak melampaui tekanan sistemik. Ukuran atrium dan ventrikel kiri dapat membesar akibat bertambahnya beban volume. 3. VSD besar non restriktif (diameter defek < 5 mm saat lahir atau defek mendekati ukuran aorta), tekanan sistol ventrikel kiri dan kanan sama. Sebagian besar pasien akan mengalami perubahan vaskular paru yang menetap dalam waktu satu atau dua tahun kehidupan. Dengan waktu terjadi penurunan aliran dari kiri ke kanan, bahkan terjadi aliran dari kanan ke kiri, yang kita kenal sebagai fisiologi Eisenmenger.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

17. Gambar 2.7 Klasifikasi VSD (Wardana, 2017). 2.3.5. PATOFISIOLOGI VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Pada pasien VSD, pirau bergerak dari kiri-ke-kanan. Pirau yang akan terjadi tidak hanya ditentukan oleh ukuran namun juga resistensi vaskular pulmonal/PVR. Ketika defek kecil, maka resistensi besar terjadi pada defek dan pirau tidak bergantung pada PVR sebaliknya pada VSD besar maka justru PVR yang paling bermakna menimbulkan pirau. Pada VSD, yang melakukan kerja berat adalah ventrikel kiri bukan ventrikel kanan seperti pada VSD karena pirau terjadi pada sistol disaat ventrikel kanan berkontraksi sehingga tidak ada kelebihan volume pada ventrikel kanan. Ini menjadi salah satu ciri khas yang tampak dibandingkan dengan ASD. (Park, 2014).. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

18. Gambar 2.8 Diagram blok jantung pada VSD kecil, sedang, dan besar. (Park, 2014). Septum ventrikular adalah struktur kompleks yang bisa dibagi menjadi 4 komponen. Komponen terbesar disebut septum muskular. Septum posterior atau inlet terdiri dari jaringan endokardium. Septum supracristal terdiri dari jaringan konotrunkal. Terakhir, septum membranous berada di bawah katup aorta dan ukurannya relatif kecil. VSD terjadi apabila komponen-komponen ini gagal berkembang normal. VSD merupakan PJB yang paling umum dengan cakupan 25% seluruh PJB dan VSD Perimembranosus menjadi jenis yang paling sering. Walaupun lokasi VSD penting untuk prognosis dan terapi, aliran VSD hanya bergantung pada ukuran defek dan RVP. Pada saat RVP naik pada minggu ke-6 atau ke-8 dari kehidupan, jumlah pirau akan meningkat dan gejala akan tampak. (Marcdante et al., 2015). 2.3.6. MANIFESTASI KLINIS VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Pada VSD kecil dengan pirau yang kecil biasanya gejala yang timbul masih asimptomatik namun biasanya sudah memiliki bunyi jantung yang keras. Pada VSD berat atau sedang sudah timbul oversirkulasi paru dan Gagal Jantung Kongestif (GJK). Selain tanda tersebut pada VSD biasanya timbul infeksi saluran nafas berulang. Pada VSD besar timbul gejala GJK yaitu: sesak nafas, kesulitan mengisap susu, dan gagal tumbuh kembang. (Marcdante et al., 2015; PERKI, 2015). UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

19. 2.3.7. PENEGAKAN DIAGNOSIS VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Penegakan diagnosis PJB tetap mengutamakan anamnesis pada ibu, pemeriksaan fisik pada anak, dan pemeriksaan laboratorium/radiologi. Pada pemeriksaan fisik maka bisa terdengar bunyi murmur jantung tergantung pada jenis defek. Pada VSD biasanya terdengar bunyi holosistolik regurgitant, bunyi jantung dua komponen pulmonal yang keras bila ada hipertensi pulmonal, bising pansistolik di sela iga 3-4 parasternal kiri, dan bising middiastolik di katup mitral. Tanda lain juga dapat terlihat yaitu takipneu, aktivitas ventrikel kiri yang meningkat. (Park, 2014; PERKI, 2015) Apabila VSD besar bisa terlihat tanda GJK. Pada keadaan tertentu diakibatkan hipertensi pulmonal bisa terjadi sianosis akibat pirau terbalik dari kanan ke kiri. Keadaan ini disebut Sindroma Eisenmenger. Sindrom Eisenmenger adalah kumpulan gejala yang timbul dari PJB dan mengakibatkan pirau anatomis yang besar. Karena variasi anatomi tertentu saat lahir yang muncul karena PJB, kekuatan hemodinamik utamanya mengakibatkan pirau kiri ke kanan yang menyebabkan hipertensi arteri pulmonaris dan kenaikan is. Namun karena peningkatan RVP maka pirau akan berbalik arah menyebabkan hipoksemia dan sianosis. Kejadian. ini. timbul pada pirau besar atau PJB kompleks yang dibiarkan pada dekade pertama kehidupan. (PERKI, 2015; Basit et al., 2019) Pada. pemeriksaan. elektrokardiogram,. penunjang,. rontgen. toraks,. modalitas. yang. ekokardiogram,. digunakan. Multi-sliced. berupa: Computed. Tomography (MSCT) , Magnetic Resonance Imaging (MRI) jantung, dan kateterisasi jantung. Pada VSD, EKG dan foto thorax menampakkan kelainan sesuai ukuran VSD. Pada VSD kecil biasanya masih normal namun bila sudah memberat bisa tampak pembesaran ventrikel dan atrial kiri yang dinampakkan lewat deviasi aksis pada EKG dan kardiomegali, peningkatan silhouette pada foto thorax. Ekokardiografi bisa menampakkan secara langsung bayangan dua-dimensi atau mendeteksi dengan teknik Doppler yang lebih sensitif. MRI bisa diandalkan untuk visualisasi defek. Kateterisasi jantung hanya dilakukan pada pasien prabedah. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

20. untuk konfirmasi diagnosis klinis, perhitungan beban hemodinamik, dan mengesampingkan defek yang menyertai. (PERKI, 2015; Marcdante et al., 2015; Keane, 2006). 2.3.8. TATA LAKSANA VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Tata laksana VSD sangat bergantung pada ukuran defek dan status klinis daripada pasien. Ada beberapa metode yang dapat digunakan yaitu tatalaksana medikamentosa dan tatalaksana bedah. Tatalaksana VSD juga sangat bergantung pada ada tidaknya hipertensi pulmonal, ada tidaknya endokarditis, dan ada tidaknya keadaan lain yang menyertai seperti prolaps katup aorta atau stenosis infundibulum ventrikel kanan. (Rao et al., 2018; PERKI, 2015) Terapi medikamentosa dapat menjadi pertimbangan pertama. Pada anak dengan VSD sedang dan berat disertai tanda GJK harus menerima terapi agresif dengan anti-kongestif seperti digoxin, diuretik (furosemid dan alactone), dan agen penurun afterload. (angiotensin-converting. enzyme. inhibitor/ACE-i. seperti. kaptopril/enalopril). Walaupun obat ini telah digunakan sejak lama, efektivitas digoxin akhir-akhir ini dipertanyakan sehingga diturunkan menjadi obat tingkat bawah dalam terapi VSD. Optimalisasi gizi, menjaga kadar hemoglobin, dan terapi infeksi saluran pernafasan juga harus dilakukan bersamaan. (Rao et al., 2018) Perbaikan klinis pada terapi adekuat biasanya berhubungan dengan penutupan spontan atau berkurangnya ukuran defek, perkembangan obstruksi di jalur aliran ventrikel kanan (Transformasi Gasul), atau peningkatan RVP. Namun peningkatan RVP ini harus diantisipasi karena bisa terjadi Sindroma Eisenmenger, bila memungkinkan VSD sebaiknya ditutup sebelum umur 18 bulan untuk mencegah sindroma Eisenmenger yang irreversible. Bila terjadi maka terapi yang dilakukan bisa melalui vasodilator pulmonaris (prostasiklin, sildenafil, bosentan, dan lainlain) untuk memperbaiki keadaan klinis, bila muncul polisitemia eritroferesis bisa dilakukan, dan bila perlu pembentukan komunikasi antar atrium bisa dilakukan secara transkateter. Terapi defenitif keadaan ini adalah transplantasi paru-paru. (Rao et al., 2018). UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

21. Perbaikan pembedahan menjadi terapi yang cukup penting. Setelah deskripsi cardiopulmonary bypass oleh Gibbon, Lillehei, dan Kriklin pada tahun 1950 untuk menutup ASD. Median sternotomi dilakukan dibawah anesthesia general kemudian aorta dan vena kava dikanulasi untuk memulai bypass. Kebanyakan defek perimembranosus ditutup dengan penutup Dacron dengan atriatomi kanan dengan atau tanpa pelepasan katup pulmonaris. VSD kecil biasanya tidak memerlukan pembedahan dan akan menutup sendiri sedangkan VSD muskular besar atau Swiss Cheese VSD sulit ditutup dari ventrikel kanan. Pengikatan arteri pulmonaris untuk mengontrol GJK dan tekanan arteri pulmonaris bisa dilakukan pada bayi umur tiga bulan kebawah kemudian dilanjutkan penutupan lewat ventrikulotomi kiri apikal pada saat lebih tua untuk sekaligus melepas ikatan arteri pulmonaris dan melakukan perbaikan mencegah stenosis arteri pulmonaris. (Rao et al., 2018) Penutupan VSD secara transkateter pertama dilakukan terhadap manusia oleh Lock et al pada tahun 1987, sebelumnya penutupan VSD secara transkateter baru dilakukan oleh Rashkind pada tahun 1970. Penutupan transkateter ini muncul sebagai pengganti pembedahan yang walaupun mortalitasnya minimal membawa risiko. seperti. blok. postperikardiotomi,. dan. atrioventrikular infeksi.. Dari. lengkap, seluruh. pirau jenis. residu, VSD,. sindrom. VSD. jenis. perimembranous mencakup hampir 70% kasus dan pendekatan transkateter memiliki hasil yang cukup memuaskan. (Kenny et al., 2017; Yang et al., 2010) Penutupan dari VSD jenis perimembranosa bisa menggunakan Amplatzer Perimembranous VSD Occluder atau menggunakan Shanghai Perimembranous VSD Occlucer. Terapi diawali dengan skrining menggunakan. Doppler. transthoracic ekokardiografi kemudian alat dimasukkan dengan anesthesia melalui vena femoral kanan dan arteri femoral kanan. Selain menggunakan kedua alat tersebut, Amplatzer Ductal Occluder II juga diteliti bisa mengeliminasi risiko blok atrioventrikular lengkap karena lebih tipis dan sedikit celahnya. Untuk jenis muskularis bisa memakai AMVO bahkan bisa pula diindikasikan untuk penutupan jenis perimembranosa. (Yang et al., 2010; Szkutnik et al., 2007; Polat et al., 2016).. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

22. Gambar 2.9 Amplatzer Muscular VSD Occluder (AGA Medical Corporation, 2014). Selain menggunakan AMVO ada beberapa alat yang dapat digunakan seperti Rashkind’s. ASD. double-umbrella,. clamshell. device,. buttoned. device,. CardioSEAL/STARFlex, Nit-Occlud, detachable steel coils, Gianturco, Cook, ADO, Shanghai symmetrical perimembranous VSD occluder, Cera, dan alat lain yang belum diketahui peneliti. (Rao et al., 2018) 2.3.9. KOMPLIKASI VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Komplikasi yang timbul pada VSD umumnya tidak jauh berbeda dari komplikasi yang dapat terjadi pada PJB lain. Komplikasi yang dapat dimaksud dapat terjadi pada PJB bisa meliputi (NHS, 2020): 1. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Banyak anak dengan masalah PJB bisa mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Gangguan perkembangan bisa meliputi terlambat berjalan atau berbicara dan mengalami kesulitan koordinasi fisik. Anak juga dapat mengalami kesulitan belajar akibat kurangnya oksigen ke otak saat awal kehidupan yang mengganggu perkembangan otak. 2. Infeksi saluran nafas. Risiko mengidap infeksi saluran nafas lebih tinggi pada pasien dengan PJB bahkan bisa menyebabkan pneumonia.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

23. Kebanyakan PJB disebabkan oleh virus dan tidak memerlukan antibiotik, namun bila ada infeksi akibat bakteri maka harus diterapi dengan antibiotik 3. Endokarditis. Endokarditis merupakan infeksi/inflamasi yang menyerang lapisan dalam hati dan katup. Bila tidak diobati maka bisa terjadi gangguan pada jantung yang berbahaya. Terapi biasanya menggunakan antibiotik. 4. Hipertensi pulmonal. Beberapa jenis PJB bisa menyebabkan tekanan darah di dalam arteri pulmonal lebih tinggi dari seharusnya 5. Aritmia. Risiko aritmia pada pasien PJB meningkat bisa berupa aritmia yang berasal dari atrium atau ventrikel. Bila kondisinya sangat parah, bisa saja digunakan pacemaker atau terapi farmakologi. Dua ritme jantung yang paling sering dan datang dari bagian atas jantung meliputi fibrilasi atrium dan flutter atrium. 6. Kematian mendadak. Kematian ini biasanya timbul akibat aritmia atau GJK 7. GJK. Disebabkan kegagalan jantung memompa darah yang mencukupi untuk seluruh jaringan tubuh. 8. Sumbatan darah. PJB meningkatkan risiko munculnya sumbatan yang bisa terbentuk di jantung lalu berangkat ke paru-paru dan otak. Ada beberapa komplikasi yang dapat timbul pada VSD sendiri selain yang dipaparkan diatas yaitu: prolaps katup aorta, regurgitasi katup aorta, hipertensi pulmonaris parah, endokarditis, sindroma Eisenmenger, obstuksi jalur keluar ventrikel kanan, dan obstruksi jalur keluar ventrikel kiri. (Chaudry et al., 2011). UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

24. 2.4. KERANGKA TEORI. Penyakit Jantung Bawaan. Ventricular Septal Defect. Tatalaksana Medikamentosa. Tatalaksana. Tatalaksana Paliatif. Tatalaksana Korektif. Pembedahan. Penutupan Transkateter. Gambar 2.10 Kerangka Teori Penelitian. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

25. 2.5. KERANGKA KONSEP. Tatalaksana: Penutupan Transkateter Pembedahan. Luaran Komplikasi Biaya Kebutuhan Transfusi Darah Lama Rawat Inap. Gambar 2.11 Kerangka Konsep Penelitian. 2.6. HIPOTESIS Penutupan VSD secara transkateter lebih efektif, lebih sedikit komplikasinya,. lebih murah, dan lebih cepat dalam hal lama rawat inap.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

BAB III METODE PENELITIAN. 3.1. JENIS PENELITIAN Meta analisis ini menggunakan literatur daring yang berasal dari Google. Scholar, PUBMED, Cochrane, ScienceDirect, dan Clinical Key. Jurnal yang digunakan adalah jurnal mengenai seluruh penelitian yang membandingkan penutupan VSD secara transkateter dan pembedahan baik luaran, komplikasi, dan lama rawat inap, kebutuhan transfusi darah, maupun biaya. Pencarian literatur dilakukan sesuai dengan PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). 3.2. KRITERIA INKLUSI DAN KRITERIA EKSKLUSI Strategi pencarian literatur penelitian ini disajikan dalam tabel 3.1. Tabel 3.1 Strategi Pencarian Literatur. Parameter. Target. Patients. Pasien anak yang didiagnosa dengan VSD. Interventions. Pasien dilakukan tatalaksana korektif berupa penutupan transkateter. Comparisons. Pasien dilakukan tatalaksana korektif berupa penutupan secara pembedahan. Outcomes. Luaran, komplikasi, kebutuhan transfusi darah, biaya, dan lama rawat inap. Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah: 1. Penelitian dengan mode bebas baik retrospective cohort, prospective cohort, cross sectional, case control, randomized controlled trial, maupun non-randomized control trial yang diterbitkan pada 10 tahun terakhir (Januari 2010 hingga Desember 2020). 2. Penelitian yang sesuai dengam strategi pencarian literatur.. 26 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

27. 3. Penelitian yang menggunakan sampel anak dari umur 0 hingga 18 tahun. 4. Penelitian berbahasa Inggris dan berbahasa Indonesia. Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah: 1. Penelitian dengan sampel kurang dari 10 sampel. 2. Penelitian yang tidak dapat diakses atau peneliti tidak berkenan mengikutsertakan penelitian dalam telaah sistematik. 3. Penelitian dengan hasil kurang lengkap dan tidak dapat dilengkapi. 3.3. PENELUSURAN LITERATUR Penelusuran literatur online bersumber dari Google Scholar, PUBMED,. Cochrane, ScienceDirect, dan Clinical Key. Kata kunci menggunakan mesh word “Ventricular Septal Defect” AND “transcatheter” AND “Surgical closure” dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia. Literatur ini kemudian ditelaah secara sistematik sebelum dilakukan meta analisis sesuai dengan PRISMA. Selain itu, referensi dari jurnal yang didapatkan dibaca kembali untuk mendapatkan penelitian serupa yang menjadi perbandingan. 3.4. TELAAH KUALITAS JURNAL Telaah kualitas literatur yang digunakan dalam penelitian ini adalah kriteria. Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale/NOS. Sebelum dimasukkan ke dalam NOS, jurnal harus memiliki perhitungan jumlah sampel yang benar dan uji hipotesis yang benar secara statistik. Evaluasi kualitas studi dilakukan oleh dua reviewer (Alvin Ivander dan dr. Rizky Adriansyah, M.Ked(Ped), Sp.A(K)). Extra-reviewer dapat diminta pendapatnya untuk mengurangi bias pada penelitian. Evaluasi studi oleh extra-reviewer dilakukan atas permintaan kepada dosen Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara bilamana dapat dilaksanakan. Pengambilan sampel, perbandingan, dan hasil dinilai dengan kriteria tersebut. Skor “baik” mengharuskan 3-4 bintang pada pemilihan, 1-2 bintang pada perbandingan, dan 2-3 bintang pada hasil. Skor “cukup” mengharuskan 2 bintang pada pemilihan, 1-2 bintang pada perbandingan, dan 2-3 bintang pada hasil. Skor “buruk” diberikan bila hanya. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

28. terdapat 0-1 bintang pada pemilihan, 0 bintang pada perbandingan, atau 0-1 bintang pada hasil. Untuk dapat ditelaah, jurnal minimal memiliki skor “cukup”. Tabel 3.2 Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (Wells et al., 2000). Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale Pemilihan Terwakilkannya cohort yang diintervensi a) Benar-benar representatif pada komunitas (*) b) Mungkin representatif terhadap komunitas (*) c) Kelompok yang dipilih seperti suster atau relawan d) Tidak dideskripsikan pada cohort Pemilihan dari cohort yang dibandingkan a) Diambil dari komunitas serupa dengan cohort yang diintervensi (*) b) Diambil dari komunitas lain c) Tidak dideskripsikan pada cohort Sumber data a) Rekaman yang aman (misalnya rekam medis) (*) b) Wawancara terstruktur (*) c) Laporan yang ditulis sendiri d) Tidak dideskripsikan Pemeriksaan bahwa hasil studi tidak ada pada awal percobaan a) Ya (*) b) Tidak Perbandingan Perbandingan studi baik design maupun analisis (bisa keduanya) a) Studi kontrol untuk penelitian serupa (*) b) Studi kontrol untuk faktor lain (*) Hasil Pengukuran hasil a) Pengukuran secara blind independent (*) b) Rekam medis (*) c) Laporan sendiri d) Tidak jelas Lama follow-up a) Cukup lama (*) b) Tidak cukup lama Jumlah pasien yang difollow-up a) Lengkap (*) b) Loss-to-follow-up < 20% (*) c) Loss-to-follow up > 20% d) Tidak jelas. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

29. 3.5. METODE PENGUMPULAN DATA Semua data yang relevan mengenai intervensi, karakteristik, dan efeknya pada. pasien dikumpulkan menggunakan standar pengumpulan data yang telah ditetapkan oleh dua reviewer (Alvin Ivander dan dr. Rizky Adriansyah, M.Ked(Ped), Sp.A(K)). Perbandingan penutupan VSD secara transkateter dan pembedahan mencakup luaran, komplikasi, biaya, alat-metode, perlunya transfusi darah dan lama rawat inap. 3.6. ANALISIS DATA Penelitian telaah sistematis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak. Review Manager 5.3 (The Cochrane Collaboration, Oxford, UK) (Jaded et al., 1996). Weighted mean differences (WMD) dan risk ratio (RR) digunakan untuk menganalisis masing-masing variabel dalam penelitian ini. Interval kepercayaan (IK) ditetapkan 95%.Nilai p kurang dari 0,05 mengindikasikan data statistik yang signifikan. Cochrane Q test digunakan untuk menilai heterogenitas data statistik tersebut. Heterogenitas statistik dinilai menggunakan statistik I2 : Jika nilai. I2. kurang dari 50%, maka meta analisis ini menggunakan fixed effects; Jika nilai I2 sebesar 50% atau lebih, maka meta analisis ini menggunakan random effects. Hipotesis penelitian secara keseluruhan diukur dengan z test dan. analisis. sensitivitas digunakan untuk menguji heterogenitas statistik.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

30. 3.7. DEFINISI OPERASIONAL. Tabel 3.3 Definisi Operasional. Variabel. Pengertian. Tatalaksana. Jenis tatalaksana yang digunakan dalam koreksi defek VSD. Luaran. Besar defek residual lubang paska penutupan atau kesuksesan terapi. Komplikasi. Komplikasi yang terjadi setelah dilakukan prosedur. Biaya. Beban ekonomi yang dikeluarkan untuk melaksanakan prosedur. Kebutuhan Transfusi. Perlu tidaknya transfusi darah yang dilakukan saat. Darah. prosedur dilaksanakan.. Lama Rawat Inap. Waktu yang diperlukan dari selesainya prosedur hingga pasien dinyatakan dapat pulang.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. PEMILIHAN LITERATUR. 4.1.1. DESKRIPSI PEMILIHAN LITERATUR. Setelah dilakukan proses pencarian jurnal dan penelaahan jurnal di Google Scholar, PUBMED, Cochrane, ScienceDirect dan Clinical Key ada sebanyak 1.991 jurnal yang dapat diidentifikasi namun hanya 10 studi dengan melibatkan 1.422 pasien anak (589 pasien anak menjalani prosedur transkateter dan 833 pasien anak menjalani prosedur pembedahan) yang memenuhi kriteria inklusi dari penelitian ini. Terdapat 886 duplikat yang dieksklusi, kemudian terdapat 1.082 jurnal dieksklusi karena ketidaksesuaian judul dan abstrak, dan 16 jurnal dieksklusi karena tidak sesuai dengan kriteria inklusi. Kisaran golongan usia anak yang didapat cukup bervariasi mulai dari golongan neonatus, balita, hingga remaja. Seluruh studi memiliki pasien anak dengan median umur dibawah 19 tahun sesuai dengan definisi anak WHO bahwa anak didefinisikan berumur 19 tahun atau lebih muda. Diagram flow-chart di bawah menampilkan seluruh proses pencarian literatur langkah demi langkah termasuk penyebab tiap-tiap eksklusi.. Karakteristik dari tiap studi juga ditampilkan dalam tabel di bawah. (WHO, 2013) Periode studi berkisar antara 2010 hingga 2020 sebagaimana yang telah dipaparkan dalam kriteria inklusi. Model penelitian kebanyakan adalah studi nonrandomized controlled trials. Dari 10 studi tersebut 6 studi berasal dari Republik Rakyat Tiongkok, 2 studi berasal dari Republik Indonesia, 1 studi berasal dari Kanada, dan 1 studi berasal dari Republik Arab Mesir. Seluruh studi yang telah didapatkan kemudian dilakukan telaah kualitas secara objektif dan subjektif. Jenis VSD yang tampak pada studi berkisar antara jenis perimembranous VSD dan doubly commited sub-arterial VSD. Alat yang digunakan bervariasi mulai menggunakan alat lokal negara peneliti seperti Shanghai Multi-Disk VSD Occluder/SMDVO atau menggunakan alat yang populer seperti Amplatzer. 31 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

32. Muscular VSD Occluder/AMVO atau Amplatzer Ductal Occluder/ADO. Prosedur yang digunakan dalam pembedahan adalah sternotomi median kemudian dibantu dengan cardiopulmonary bypass pada saat dilakukan perbaikan defek. Pencarian Database: Google Scholar, PUBMED, Cochrane ScienceDirect, dan Clinical Key n = 1.991. Hasil setelah duplikat dibuang n = 1.108. Judul dan Abstrak di screening. Eksklusi ( n = 1082 ). n = 1.108. Judul tidak sesuai dengan kriteria inklusi. Seluruh isi artikel dilakukan pemeriksaan untuk eligibilitas n = 26. Studi yang dilakukan metaanalisis. Eksklusi ( n = 16 ) 2 jurnal dilakukan pada orang dewasa 3 jurnal merupakan systematic review 2 jurnal berbahasa asing 3 jurnal berusia lebih 10 tahun 6 jurnal menggunakan metode berbeda. n = 10. Gambar 4.1 Alur Pemilihan Literatur. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

Tabel 4.1 Karakteristik Studi (pmVSD : Perimembranous VSD, DCSA : Double Commited Sub Arterial VSD, SMDVO : Shanghai Multi-disk VSD Occluder. Sampel (orang) Transkateter. Yosy et al 2020. Indonesia. 37. Umur (tahun) 9,01 ± 5,1. Berat Badan (kg) -. Ukuran Defek (mm) 4,1 ± 1,2. pmVSD /DCSA. AMVO/ADO. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

34. 4.1.2. PEMERIKSAAN KUALITAS JURNAL. Setelah dilakukan pengumpulan jurnal maka dilakukan telaah kualitas jurnal. Telaah kualitas jurnal dilakukan secara objektif menggunakan alat penilaian berupa Newcastle-Ottawa Quality Assessment Tool dan dilakukan secara subjektif oleh 2 reviewer. Intepretasi dari skor yaitu: skor “baik” mengharuskan 3-4 bintang pada pemilihan, 1-2 bintang pada perbandingan, dan 2-3 bintang pada hasil. Skor “cukup” mengharuskan 2 bintang pada pemilihan, 1-2 bintang pada perbandingan, dan 2-3 bintang pada hasil. Skor “buruk” diberikan bila hanya terdapat 0-1 bintang pada pemilihan, 0 bintang pada perbandingan, atau 0-1 bintang pada hasil. Untuk dapat ditelaah, jurnal minimal memiliki skor “cukup”. Bilamana dalam penelaahan didapatkan sengketa antara reviewer, untuk mencegah bias maka dicari extrareviewer yang diminta dari kalangan dosen Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bersedia. Telaah kualitas jurnal secara objektif dapat dilihat dalam tabel dibawah. Tabel 4.2 Hasil Telaah Kualitas Jurnal. Studi Oses et al 2010 Liu et al 2012 Chen et al 2014 Yang et al 2014 Chen et al 2015 Satriani et al 2015 Shang et al 2016 Fang et al 2018 Hemida et al 2018 Yosy et al 2020. Negara. Pemilihan. Perbandingan Hasil. Total. Interpretasi. Kanada. 4. 1. 3. 8. Baik. Tiongkok. 4. 1. 2. 7. Baik. Tiongkok. 4. 2. 3. 9. Baik. Tiongkok. 4. 2. 3. 9. Baik. Tiongkok. 4. 2. 3. 9. Baik. Indonesia. 4. 2. 3. 9. Baik. Tiongkok. 4. 1. 2. 7. Baik. Tiongkok. 4. 1. 2. 7. Baik. Mesir. 3. 2. 2. 7. Baik. Indonesia. 4. 2. 3. 9. Baik. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

35. 4.2. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. 4.2.1. PERBANDINGAN LUARAN DAN PIRAU RESIDUAL. Dari 10 jurnal dan 1.422 pasien anak yang dilakukan terapi VSD baik transkateter maupun pembedahan, didapatkan bahwa ada 3 kematian yang terjadi pada pasien dengan rincian 1 pasien dari kelompok transkateter pada penelitian Satriani et al, 1 pasien dari kelompok pembedahan pada penelitian Satriani et al, dan 1 kematian dari kelompok pembedahan pada penelitian Liu et al. Setelah ditabulasi maka terlihat ada 1 kematian dari kelompok transkateter (0,169%) dan 2 kematian dari kelompok pembedahan (0,24%). Penyebab kematian pada kasus transkateter adalah terbentuknya trombus pasca tindakan yang menyebabkan kegagalan organ multipel sedangkan penyebab kematian pada kasus pembedahan adalah infeksi pasca operasi dan kelainan irama jantung. Luaran prosedur dilaporkan pada seluruh 10 jurnal. Tes heterogenitas menunjukkan bahwa hasil penelitian tiap jurnal bersifat homogen karena I2 lebih kecil dari 50% dan p lebih besar dari 0,05 (I2 = 0%, p = 0,66) sehingga digunakan fixed-effect model. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan WMD untuk kemudian dilakukan perbandingan antar RR dari setiap jurnal. Hasil meta-analisis yang berikutnya diaplikasikan dalam uji hipotesis menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan antara luaran kelompok transkateter dengan kelompok pembedahan dengan RR bernilai 0,99 dan nilai p diatas 0,05. (RR = 0,99; 95% CI, 0,97 – 1,00; z = 1,47; p = 0,14).. Gambar 4.2. Forrest Plot Perbandingan Luaran. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

36. Pirau residual dilaporkan pada seluruh 10 jurnal. Tes heterogenitas menunjukkan bahwa hasil penelitian tiap jurnal homogen karena I2 lebih kecil dari 50% dan p lebih besar dari 0,05 (I2 = 0%, p = 0,98) sehingga digunakan fixedeffect model. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan WMD untuk kemudian dilakukan perbandingan antar RR dari setiap jurnal. Hasil meta analisis yang berikutnya diaplikasikan dalam uji hipotesis menunjukkan bahwa ada hubungan antara pirau residual dan prosedur yang digunakan baik transkateter maupun pembedahan. Berdasarkan hasil meta-analisis tersebut didapati kejadian pirau residual secara signifikan lebih jarang terjadi pada prosedur transkateter daripada prosedur pembedahan, sehingga prosedur transkateter secara statistik lebih baik daripada prosedur pembedahan dengan RR bernilai 0,56 dan nilai p dibawah 0,05. (RR = 0,56; CI 95%, 0,34 – 0,91; z = 2,33; p = 0,02).. Gambar 4.3. Forrest Plot Perbandingan Kejadian Pirau Residual. 4.2.2. PERBANDINGAN KOMPLIKASI. Komplikasi kedua prosedur dilaporkan pada seluruh 10 jurnal. Tes heterogenitas menunjukkan bahwa hasil penelitian tiap jurnal heterogen karena I2 lebih dari 50% namun p lebih kecil dari 0,05 (I2 = 54%, p = 0,02) sehingga digunakan random-effect model. Heterogenitas data dapat terjadi diakibatkan karena perbedaan prosedural dari rumah sakit, perbedaan keahlian tiap dokter yang melaksanakan, dan perbedaan alat dan metode operasi. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan WMD untuk kemudian dilakukan perbandingan antar RR dari setiap jurnal. Hasil meta analisis yang berikutnya diaplikasikan dalam uji hipotesis menunjukkan bahwa ada hubungan antara kejadian komplikasi dan. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

37. prosedur yang digunakan baik transkateter maupun pembedahan. Berdasarkan hasil meta-analisis tersebut didapati kejadian komplikasi secara signifikan lebih jarang terjadi pada prosedur transkateter daripada prosedur pembedahan, sehingga prosedur transkateter secara statistik lebih baik daripada prosedur pembedahan dengan nilai RR adalah 0,55 dan nilai p dibawah 0,05. (RR = 0,54; CI 95%, 0,35 – 0,86; z = 2,9; p = 0,009).. Gambar 4.4. Forrest Plot Perbandingan Kejadian Komplikasi. Komplikasi yang timbul pasca operasi dilaporkan bervariatif tiap jurnal. Kejadian tersebut meliputi: Complete Atrioventricular Block/CAVB, Right Bundle Branch Block/RBBB, regurgitasi katup trikuspidalis, regurgitasi katup aorta, dan komplikasi langsung akibat operasi. Komplikasi langsung akibat prosedur yang muncul meliputi efusi pleura, embolisasi alat, trombus pada pembuluh. darah,. infeksi akibat luka operasi, efusi perikardial, infeksi paru-paru, gangguan koagulasi, dan syok. Komplikasi yang jarang juga terjadi yaitu: 1. Kejang dilaporkan pada penelitian Oses et al pada 1 pasien yang dilakukan transkateter. 2. Hipertensi pulmoner dilaporkan pada penelitian Oses et al pada 1 pasien yang dilakukan pembedahan. 3. Regurgitasi katup mitral dilaporkan pada penelitian Chen et al pada 1 pasien yang dilakukan transkateter 4. Bradikardia dilaporkan pada penelitian Satriani et al pada 3 pasien yang dilakukan transkateter.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

38. 5. Hemolisis dilaporkan pada penelitian Oses et al pada 1 pasien yang dilakukan transkateter. 6. Periode QRS yang memanjang pada penelitian Yosy et al pada 2 pasien yang dilakukan transkateter dan 3 pasien yang dilakukan pembedahan 7. Hipertrofi ventrikel kiri pada penelitian Yosy et al pada 2 pasien yang dilakukan transkateter. 8. RBBB inkomplit pada penelitian Yosy et al pada 2 pasien yang dilakukan transkateter dan 2 pasien yang dilakukan pembedahan. Adapun 2 pasien dengan komplikasi pada kelompok transkateter tidak dijelaskan secara jelas pada penelitian Satriani et al dan 1 pasien dengan komplikasi pada kelompok transkateter yang tidak dijelaskan secara jelas pada penelitian Yosy et al Tabel 4.3. Angka Kejadian Komplikasi yang Timbul. Angka Kejadian Jenis Komplikasi. RR. p. 5/833. 1,08 (0,36 – 3,3). 0,89. 6/589. 34/833. 0,24 (0,1 – 0,53). 0,0005. 2/589. 7/833. 0,39 (0,11 –. 0,15. 9/589. 5/833. 10/589. 79/833. Transkateter. Bedah. CAVB. 5/589. RBBB Regurgitasi katup trikuspidalis Regurgitasi katup aorta Komplikasi akibat prosedur. 1,42) 1,74 (0,66 –. 0,26. 4,54) 0,15 (0,08 –. < 0,00001. 0,29). Hasil meta-analisis dari tiap komplikasi yang dapat dilakukan penggabungan jurnal memperlihatkan 2 jenis komplikasi yang signifikan dengan nilai p dibawah 0,05 yaitu RBBB dan komplikasi langsung akibat operasi. Analisis yang dilakukan menunjukkan bahwa prosedur transkateter mengurangi resiko dari kejadian RBBB dan komplikasi langsung akibat prosedur dibandingkan dengan pembedahan dengan RR masing-masing yaitu 0,24 dan 0,15.. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

39. 4.2.3. PERBANDINGAN LAMA PROSEDUR DAN LAMA RAWAT INAP. Lama prosedur dilaporkan pada 9 dari 10 jurnal. Tes heterogenitas menunjukkan bahwa hasil penelitian tiap jurnal heterogen karena I2 lebih besar dari 50% dan p lebih kecil dari 0,05 (I2 = 98%, p = < 0,00001) sehingga digunakan random-effect model. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan WMD untuk kemudian dilakukan perbandingan antar selisih rerataan dari setiap jurnal. Heterogenitas data dapat terjadi diakibatkan karena perbedaan prosedural dari rumah sakit, dan perbedaan keahlian tiap dokter yang melaksanakan. Hasil meta analisis yang kemudian diaplikasikan dalam uji hipotesis menunjukkan bahwa ada hubungan antara lama prosedur dan prosedur yang digunakan baik transkateter maupun pembedahan. Berdasarkan hasil meta-analisis tersebut terlihat bahwa lama prosedur transkateter secara signifikan lebih singkat daripada lama prosedur yang diperlukan untuk pembedahan dengan nilai selisih rerataan 50,62 menit condong ke arah transkateter dan p dibawah 0,05. (Selisih rerataan: 50,62 menit condong ke Transkateter CI 95% 73,50 – 27,74 condong pada Transkateter; z = 4,34; p = < 0,0001).. Gambar 4.5. Forrest Plot Perbandingan Lama Prosedur. Lama rawat inap dilaporkan pada 9 dari 10 jurnal. Tes heterogenitas menunjukkan bahwa hasil penelitian tiap jurnal heterogen karena I2 lebih besar dari 50% dan p lebih kecil dari 0,05 (I2 = 97%, p = < 0,00001) sehingga digunakan random-effect model. Heterogenitas data dapat terjadi diakibatkan karena perbedaan prosedural dari rumah sakit, dan perbedaan sistem kesehatan di tiap negara. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan WMD untuk kemudian dilakukan perbandingan antar selisih rerataan dari setiap jurnal. Hasil meta analisis. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

40. yang berikutnya diaplikasikan dalam uji hipotesis menunjukkan bahwa ada hubungan antara lama rawat inap dan prosedur yang digunakan baik transkateter maupun pembedahan. Berdasarkan hasil meta-analisis tersebut terlihat bahwa lama rawat inap pasien transkateter secara signifikan lebih singkat daripada lama rawat inap yang diperlukan untuk pembedahan dengan nilai selisih rerataan 4,55 hari condong ke arah transkateter dan p dibawah 0,05. (Selisih rerataan: 4,55 hari condong ke Transkateter CI 95% 6,18 – 2,93 condong pada Transkateter; z = 5,5; p = < 0,00001).. Gambar 4.6. Forrest Plot Perbandingan Lama Rawat Inap. 4.2.4. PERBANDINGAN TRANSFUSI DARAH. Kebutuhan transfusi darah tiap prosedur dilaporkan pada 7 dari 10 jurnal. Tes heterogenitas menunjukkan bahwa hasil penelitian tiap jurnal homogen karena I2 lebih kecil 50% namun p lebih besar dari 0,05 (I2 = 33%, p = 0,18) sehingga digunakan fixed-effect model. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan WMD untuk kemudian dilakukan perbandingan antar RR dari setiap jurnal. Hasil meta analisis yang berikutnya diaplikasikan dalam uji hipotesis menunjukkan bahwa ada hubungan antara jumlah pasien yang membutuhkan transfusi darah dan prosedur yang digunakan baik transkateter maupun pembedahan. Berdasarkan hasil metaanalisis tersebut didapati jumlah pasien yang membutuhkan transfusi darah secara signifikan lebih sedikit pada prosedur transkateter daripada prosedur pembedahan, sehingga prosedur transkateter secara statistik lebih baik daripada prosedur pembedahan dengan nilai RR adalah 0,03 dan nilai p dibawah 0,05. (RR = 0,03; CI 95%, 0,01 – 0,09; z = 6,28; p = <0,00001).. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.