8 A. Osteoartritis
1. Definisi
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degenerasi pada sendi yang melibatkan kartilago, lapisan sendi, ligamen, dan tulang sehingga menyebabkan nyeri dan kekakuan pada sendi (CDC, 2014). Dalam Perhimpunan Reumatologi Indonesia Osteoartritis secara sederhana didefinisikan sebagai suatu penyakit sendi degeneratif yang terjadi karena proses inflamasi kronis pada sendi dan tulang yang ada disekitar sendi tersebut (Hamijoyo, 2007). Sjamsuhidajat, dkk (2011) mendefinisikan OA sebagai kelainan sendi kronik yang disebabkan karena ketidakseimbangan sintesis dan degradasi pada sendi, matriks ekstraseluler, kondrosit serta tulang subkondral pada usia tua (Sjamsuhidajat et.al, 2011).
2. Etiologi
Berdasarkan etiopatogenesisnya OA dibagi menjadi dua, yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik yang mana penyebabnya tidak diketahui dan tidak ada hubunganya dengan penyakit sistemik, inflamasi ataupun perubahan lokal pada sendi, sedangkan OA sekunder merupakan OA yang ditengarai oleh faktor-faktor seperti penggunaan sendi yang berlebihan dalam aktifitas kerja, olahraga berat, adanya cedera sebelumnya, penyakit sistemik, inflamasi. OA primer lebih banyak ditemukan daripada OA sekunder (Davey, 2006).
3. Epidemiologi
osteoartritis pada tangan dengan rata-rata laki-laki 3,8% dan wanita 9,2%. NADW memperkirakan 13 juta populasi di Amerika yang berusia 26 tahun keatas memiliki gejala OA pada tangan, OA pada lutut diperkirakan sebanyak 9,3 juta (4,9%) dan OA pada panggul sebanyak 6,7%. Johnston Country Osteoarthritis (JoCo OA) Project, sebuah studi tentang OA pada lutut dan panggul 43,3% pasien mengeluhkan rasa nyeri dan kekakuan pada sendi. Hal ini disebabkan penebalan pada kapsul sendi dan perubahan bentuk pada osteofit (Murphy dan Helmick, 2012).
4. Patogenesis
OA terjadi karena degradasi pada rawan sendi, remodelling tulang, dan inflamasi. Terdapat 4 fase penting dalam proses pembentukan osteoartritis yaitu fase inisiasi, fase inflamasi, nyeri, fase degradasi.
- Fase inisiasi : Ketika terjadi degradasi pada rawan sendi, rawan sendi berupaya melakukan perbaikan sendiri dimana khondrosit mengalami replikasi dan memproduksi matriks baru. Fase ini dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan suatu polipeptida yang mengontrol proliferasi sel dan membantu komunikasi antar sel, faktor tersebut seperti Insulin-like growth factor (IGF-1), growth hormon, transforming growth factor b (TGF-b) dan coloni
stimulating factors (CSFs). Faktor-faktor ini menginduksi khondrosit untuk mensintesis asam deoksiribo nukleat (DNA) dan protein seperti kolagen dan proteoglikan. IGF-1 memegang peran penting dalam perbaikan rawan sendi.
negatif pada jaringan sendi, khususnya pada kartilago sendi, dan menghasilkan kerusakan pada sendi.
- Fase nyeri: Pada fase ini terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral sehingga menyebabkan terjadinya iskemik dan nekrosis jaringan. Hal ini mengakibatkan lepasnya mediator kimia seperti prostaglandin dan interleukin yang dapat menghantarkan rasa nyeri. Rasa nyeri juga berupa akibat lepasnya mediator kimia seperti kinin yang dapat menyebabkan peregangan tendo, ligamen serta spasme otot-otot. Nyeri juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intramedular akibat stasis vena pada pada proses remodelling trabekula dan subkondrial.
- Fase degradasi : IL-1 mempunyai efek multipel pada sel cairan sendi yaitu meningkatkan sintesis enzim yang mendegradasi rawan sendi. Peran makrofag didalam cairan sendi juga bermanfaat, yaitu apabila terjadi jejas mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs akan memproduksi sitokin aktifator plasminogen (PA). Sitokin ini akan merangsang khondrosit untuk memproduksi CSFs. Sitokin ini juga mempercepat resorpsi matriks rawan sendi.
Faktor pertumbuhan dan sitokin membawa pengaruh yang berlawanan selama perkembangan OA. Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks rawan sendi sedangkan faktor pertumbuhan merangsang sintesis (Sudoyo et. al, 2007). 5. Manifestasi Klinis
- Nyeri : Nyeri pada sendi berasal dari inflamasi pada sinovium, tekanan pada sumsum tulang, fraktur daerah subkondral, tekanan saraf akibat osteofit, distensi, instabilnya kapsul sendi, serta spasme pada otot atau ligamen. Nyeri terjadi ketika melakukan aktifitas berat. Pada tahap yang lebih parah hanya dengan aktifitas minimal sudah dapat membuat perasaan sakit, hal ini bisa berkurang dengan istirahat.
- Kekakuan sendi : kekakuan pada sendi sering dikeluhkan ketika pagi hari ketika setelah duduk yang terlalu lama atau setelah bangun pagi.
- Krepitasi : sensasi suara gemeratak yang sering ditemukan pada tulang sendi rawan.
- Pembengkakan pada tulang biasa ditemukan terutama pada tangan sebagai nodus Heberden (karena adanya keterlibatan sendi Distal Interphalangeal (DIP)) atau nodus Bouchard (karena adanya keterlibatan sendi Proximal Phalangeal (PIP)). Pembengkakan pada tulang dapat menyebabkan penurunan kemampuan pergerakan sendi yang progresif.
- Deformitas sendi : pasien seringkali menunjukkan sendinya perlahan-lahan mengalami pembesaran, biasanya terjadi pada sendi tangan atau lutut (Davey, 2006).
6. Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi
Setiap sendi yang menyangga berat badan dapat terkena osteoartritis, seperti panggul, lutut, selain itu bahu, tangan, pergelangan tangan, dan tulang belakang juga sering terkena. Gambaran radiologi OA sebagai berikut:
Pembentukan osteofit: pertumbuhan tulang baru (semacam taji) yang terbentuk di tepi sendi.
Penyempitan rongga sendi : hilangnya kartilago akan menyebabkan penyempitan rongga sendi yang tidak sama. Badan yang longgar : badan yang longgar terjadi akibat terpisahnya kartilago dengan osteofit.
Kista subkondral dan sklerosis: peningkatan densitas tulang di sekitar sendi yang terkena dengan pembentukan kista degeneratif
Bagian yang sering terkena OA Lutut :
Sering terjadi hilangnya kompartemen femorotibial pada rongga sendi.
Kompartemen bagian medial merupakan penyangga tubuh yang utama, tekanannya lebih besar sehingga hampir selalu menunjukkan penyempitan paling dini. Tulang belakang :
Terjadi penyempitan rongga diskus.
Pembentukan tulang baru (spuring/pembentukan taji) antara vertebra yang berdekatan sehingga dapat menyebabkan keterlibatan pada akar syaraf atau kompresi medula spinalis.
Panggul :
Penyempitan pada sendi disebabkan karena menyangga berat badan yang terlalu berat, sehingga disertai pembentukan osteofit femoral dan asetabular.
Sklerosis dan pembentukan kista subkondral.
Penggantian total sendi panggul menunjukkan OA panggul yang sudah berat.
Tangan :
Biasanya mengenai bagian basal metakarpal pertama. Sendi-sendi interfalang proksimal ( nodus Bouchard ). Sendi-sendi interfalang distal ( nodus Heberden )
(Patel, 2007). 7. Klasifikasi
Menurut Kellgren dan Lawrence osteoartritis dalam pemeriksaan radiologis diklasifikasikan sebagai berikut:
Grade 0: Normal, Tidak tampak adanya tanda-tanda OA pada radiologis.
Grade 1: Ragu-ragu, tanpa osteofit.
Grade 2: Ringan, osteofit yang pasti, tidak terdapat ruang antar sendi.
Grade 3: Sedang, osteofit sedang, terdapat ruang antar sendi yang cukup besar.
Tabel 1. Klasifikasi osteoartritis menurut Kellgren dan Flawrence (dalam Petersson, et. al, 2014)
Klasifikasi osteoartritis berdasarkan pemeriksaan radiologis menurut Kellgren dan Flawrence
Tingkatan Radiografi
0 1 2 3 4
Klasifikasi Normal Ragu-ragu
Ringan Sedang Berat
Deskripsi Tanpa osteofit Tanpa osteofit Osteofit yang pasti, tetapi tidak terdapat ruang antar sendi Osteofit yang sedang, dan terdapat ruang antar sendi yang cukup besar Osteofit yang besar, ruang antar sendi yang lebar, dengan sklerosis pada tulang subkondral
American College of Rheumatology (1987) mendeskripsikan kesehatan
seseorang berdasarkan derajat keparahan. Antara lain sebagai berikut: Derajat 0 : Tidak merasakan tanda dan gejala.
Derajat 1 : Terbentuk taji kecil, nyeri dirasakan ketika beraktifitas cukup berat, tetapi masih bisa dilokalisir dengan cara mengistirahatkan sendi yang terkena osteoartritis.
[image:8.595.153.515.169.554.2]jauh, memerlukan tenaga asisten dalam menyelesaikan pekerjaan rumah.
Derajat 3-4 : Osteofit sedang-berat, terdapat celah antar sendi, kemungkinan terjadi perubahan anatomis tulang, nyeri disetiap hari, kaku sendi pada pagi hari, krepitus pada gerakan aktif sendi, ketidakmampuan yang signifikan dalam beraktivitas (Woolf dan Pfleger, 2003).
8. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan pada OA untuk mengurangi tanda dan gejala OA, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan kebebasan dalam pergerakan sendi, serta memperlambat progresi osteoartritis. Spektrum terapi yang diberikan meliputi fisioterapi, pertolongan ortopedi, farmakoterapi, pembedahan, rehabilitasi.
a. Terapi konservatif
Terapi konservatif yang bisa dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, pengaturan gaya hidup, apabila pasien termasuk obesitas harus mengurangi berat badan, jika memungkinkan tetap berolah raga (pilihan olah raga yang ringan seperti bersepeda, berenang).
b. Fisioterapi
Fisioterapi untuk pasien OA termasuk traksi, stretching, akupuntur, transverse friction (tehnik pemijatan khusus untuk penderita OA), latihan stimulasi otot, elektroterapi.
c. Pertolongan ortopedi
Pertolongan ortopedi kadang-kadang penting dilakukan seperti sepatu yang bagian dalam dan luar didesain khusus pasien OA, ortosis juga digunakan untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi sendi (Michael et. al, 2010).
d. Farmakoterapi
COX-2 memiliki efek anti inflamasi spesifik. Keamanan dan kemanjuran dari obat anti inflamasi harus selalu dievaluasi agar tidak menyebabkan toksisitas.
Contoh: Ibuprofen : untuk efek antiinflamasi dibutuhkan dosis 1200-2400mg sehari.
Naproksen : dosis untuk terapi penyakit sendi adalah 2x250-375mg sehari. Bila perlu diberikan 2x500mg sehari.
- Glucocorticoids
Injeksi glukokortikoid intra artikular dapat menghilangkan efusi sendi akibat inflamasi.
Contoh: Injeksi triamsinolon asetonid 40mg/ml suspensi hexacetonide 10 mg atau 40 mg.
- Asam hialuronat - Kondroitin sulfat
- Injeksi steroid seharusnya digunakan pada pasien dengan diabetes yang telah hiperglikemia.
Setelah injeksi kortikosteroid dibandingkan dengan plasebo, asam hialuronat, lavage (pencucian sendi), injeksi kortikosteroid dipercaya secara signifikan dapat menurunkan nyeri sekitar 2-3 minggu setelah penyuntikan (Nafrialdi dan Setawati, 2007).
e. Pembedahan
- Khondroplasti : menghilangkan fragmen kartilago. Prosedur ini digunakan untuk mengurangi gejala osteofit pada kerusakan meniskus.
- Autologous chondrocyte transplatation (ACT) - Autologous osteochondral transplantation (OCT)
(Michael et. al, 2010).
9. Faktor Risiko - Perbedaan ras
Perbedaan ras menunjukkan distribusi sendi OA yang terkena, misalnya rata-rata wanita dengan Ras Afrika-Amerika terkena OA lutut lebih tinggi daripada wanita ber ras Kaukasia. Ras Afrika hitam, China, dan Asia-Hindia menunjukkan prevalensi OA panggul dari pada ras Eropa-Kaukasia.
- Usia
Gejala dan tanda pada radiologi OA lutut sangat banyak dideteksi sebelum usia 40 tahun. Bertambahnya usia, insiden OA juga semakin meningkat. Insiden meningkat tajam pada usia sekitar 55 tahun.
- Faktor genetik
Faktor genetik merupakann faktor penting. Anak perempuan dengan ibu yang memiliki OA berisiko lebih tinggi dari pada anak laki-laki karena OA diwariskan diwariskan kepada anak perempuan secara dominan sedangkan pada laki-laki diwariskan secara resesif. Selain itu genetik menyumbang terjadinya OA pada tangan sebanyak 65%, OA panggul sebanyak 50%, OA lutut sebanyak 45%, dan 70% OA pada cervical dan spina lumbar.
- Obesitas
terjadinya OA dua kali lebih besar pada orang dengan berat badan berlebih dari pada kelompok orang dengan berat badan normal. Selain itu dilihat dari perubahan radiologis, obesitas merupakan prediktor ketidakmampuan yang progresif. Tetapi hubungan ini tidak jelas pada OA panggul dan OA tangan. - Riwayat bedah lutut atau trauma
Trauma pada sendi merupakan faktor risiko berkembangnya penyakit OA. Hal ini dikarenakan kemungkinan adanya kerusakan pada mayor ligamen, tulang pada sekitar sendi tersebut. Trauma merupakan faktor risiko pada OA lutut karena kerusakannya bisa menyebabkan perubahan pada meniskus, atau ketidakseimbangan pada anterior ligamen krusial dan ligamen kolateral.
- Aktivitas berat yang berlangsung lama
Penggunaan sendi dalam aktivitas berat yang berlangsung lama menjadi faktor risiko berkembangnya penyakit OA. Pekerjaan seperti kuli angkut barang, memanjat menyebabkan peningkatan OA lutut, hal ini biasanya terjadi pada laki-laki. Selain itu kebiasaan yang membungkuk terlalu lama seperti petani, atau tukang cuci meningkatkan risiko terjadinya OA panggul. Altet olahraga wanita ataupun lelaki menunjukkan faktor risiko besar terjadinya OA lutut dan panggul (Sambrook et. al, 2005).
B. Nyeri 1. Definisi
(IASP) mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial (Melzack, 2009). Nyeri merupakan ungkapan suatu proses patologik dalam tubuh kita. Nyeri dapat diungkapkan sebagai rasa kemeng, ngilu, linu, sengal ataupun pegal. Nyeri yang bersumber pada visera bersifat difus, biasanya berasal dari otot skelet sehingga sering dinyatakan sebagai rasa pegal, nyeri osteogenik sering dinyatakan sebagai kemeng, linu, atau ngilu, sedangkan nyeri yang bersumber dari saraf perifer bersifat tajam dan menjalar (Mardjono dan Sidharta, 2009). Seseorang dengan nyeri OA akan terjadi disfungsi sendi dan otot sehingga akan mengalami keterbatasan gerak, penurunan kekuatan dan keseimbangan otot. Sekitar 18% mengalami kesulitan dan keterbatasan dalam beraktifitas, kehilangan fungsi kapasitas kerja dan penurunan kualitas hidup (Reis et al, 2014).
2. Klasifikasi Nyeri
- Nyeri neuromuskuloskeletal non-neurogenik
- Nyeri neuromuskuloskeletal neurogenik
Nyeri yang diakibatkan iritasi langsung pada serabut saraf sensorik perifer. Ciri khas dari nyeri neurogenik adalah nyeri menjalar sepanjang kawasan distal saraf yang bersangkutan dan penjalaran nyeri berpangkal pada saraf yang terkena. Serabut syaraf sensorik perifer menyusun rasiks posterior, saraf spinal, pleksus, fasikel dan segenap saraf perifer.
- Nyeri radikuler
Nyeri yang berasal dari radiks posterior. Radiks anterior dan posterior yang bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebra, berkas ini dinamakan saraf spinal. Segala bentuk yang merangsang serabut saraf sensorik dan foramen intervertebra dapat menimbulkan nyeri radikuler, yaitu nyeri yang terasa pada tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan radiks yang bersangkutan. Misalnya pada herpes zooster dirasakan nyeri radikular di T5, nyeri radikular pada hernia nukleus pulposus (HNP). Selain itu nyeri radikular yang menjalar sepanjang lengan sering disebut dengan brakialgia, serta nyeri yang terasa menjalar sepanjang tungkai dinamakan iskialgia (Mardjono dan Sidharta, 2009).
3. Pengukuran Nyeri
Intensitas nyeri dapat di ukur dengan menggunakan Visual Analog Scales (VAS) atau menggunakan Numerical Rating Scales (NRS)
meliputi gambaran nyeri atau kuesioner deskripsi adalah McGill Pain Questionaire (The British Pain Society’s, 2013). Western Ontario
McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) merupakan kuesioner
spesifik untuk menilai nyeri, kekakuan sendi dan kapasitas fungsi pada pasien osteoartritis. Uji validitas NRS yang dilakukan oleh Ornetti dkk. dengan membandingkan NRS pada WOMAC mendapatkan hasil bahwa NRS merupakan psikometer yang baik hampir mirip dengan skala WOMAC dan dapat di konfirmasi sebagai instrumen evaluasi pada osteoartritis (Ornetti et. al, 2011). NRS memiliki angka 0-10 dimana 0 menunjukkan tidak terdapat nyeri sedangkan 10 menunjukkan nyeri yang buruk. NRS lebih mudah dimengerti daripada VRS (Breivik et. al, 2008).
Gambar 1. Skala pada Numerical Rating Scales (NRS), Verbal Rating Scales (VRS), Visual Analog Scales (VAS)
(Breivik et. al, 2008). 0 = Tidak nyeri
1-3 = Nyeri ringan: secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
7-10 = Nyeri Berat: secara obyektif pasien kadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi masih bisa merespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri, nyeri tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi, hingga pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
(Smeltzer dan Bare, 2002).
C. Kualitas hidup 1. Definisi
Kualitas hidup adalah komponen kebahagiaan dan kepuasan terhadap kehidupan. Banyak sekali faktor yang mempengaruhi seperti keuangan, keamanan, atau kesehatan (Fayer dan Machin, 2007). WHO (2004) mendefinisikan kualitas hidup merupakan persepsi individu dimana berhubungan dengan standard hidup, harapan, kesenangan dan perhatian mereka mencakup kesehatan fisik, status psikologis, tingkat kebebasan, hubungan sosial, dan hubungan kepada karakteristik lingkungan mereka termasuk mengevaluasi aspek positif dan negatif dari suatu kehidupan (Skevington et. al, 2004).
2. Penilaian kualitas hidup
Beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk menganalisa kualitas hidup seseorang, seperti : Short Form 36 (SF-36), Sickness Impact Profile (SIP), EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D), Musculosceletal
Fuction Assessment (MFA), Disabilities of the arm, Shoulder and Arm
Questionnaire (DASH), Self-rated Comorbidity Questionnaire (SCQ) .
Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)
Kuesioner SF-36 pertanyaan yang mencakup 8 aspek 1. Fungsi fisik
terdiri dari sepuluh pertanyaan yang menilai tentang kemampuan fisik dalam beraktivitas seperti berjalan, menaiki tangga, mengangkat benda, membungkuk. Nilai yang rendah menunjukkan adanya keterbatasan dalam melakukan aktivitas.
2. Keterbatasan akibat masalah fisik
terdiri dari 4 pertanyaan untuk menilai keterbatasan peran fisik yang mengganggu aktivitas sehari-hari seperti tidak dapat melakukan aktivitas dengan sempurna, terbatas dalam melakukan pekerjaan tertentu, atau kesulitan dalam melakukan aktivitas tertentu. Nilai yang rendah menunjukkan keterbatasan peran fisik dapat mengganggu aktivitas.
3. Rasa sakit/ nyeri
Terdiri dari dua pertanyaan untuk menganalisa intensitas nyeri dan pengaruh nyeri dalam melakukan aktivitas di dalam ataupun luar ruangan. Nilai yang rendah menunjukkan adanya keterbatasan aktifitas disebabkan karena nyeri yang dirasakan.
4. Persepsi kesehatan umum
Terdiri dari enam pertanyaan untuk mengevaluasi kesehatan secara umum, termasuk kesehatan saat ini serta daya tahan tubuh terhadap suatu penyakit. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan akan kesehatan diri sendiri sedang buruk atau memburuk.
5. Energi/vitalitas
6. Fungsi sosial
Terdiri dari dua pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan dan emosi yang mengganggu aktivitas sosial. Nilai yang rendah menunjukkan gangguan tersebut sering dan sangat mengganggu aktivitas sosial 7. Keterbatasan akibat masalah emosional
Terdiri dari tiga pertanyaan untuk mengevaluasi emosional yang dapat mengganggu pekerjaan dan kegiatan sehari-hari. Nilai yang rendah menunjukkan masalah emosional mengganggu aktifitas sehari-hari, pekerjaan menjadi kurang sempurna, dan bahkan tidak bisa mengerjakan suatu aktivitas.
8. Kesejahteraan mental
E. Kerangka Konsep
(Woolf dan Pfleger, 2003; Reis et. al, 2014). Osteoartritis
Grade 0 Grade 1 Grade 2
Disfungsi sendi dan otot
Keterbatasan gerak, penurunan kekuatan dan keseimbangan otot
Grade 3 dan 4
Kesulitan dan keterbatasan dalam beraktivitas
Kehilangan fungsi kapasitas kerja
Penurunan aspek kualitas hidup, meliputi : - Fungsi fisik
- Keterbatasan akibat masalah fisik - Rasa sakit/ nyeri
- Persepsi kesehatan umum - Vitalitas
- Fungsi sosial
- Keterbatasan akibat masalah fisik - Kesejahteraan mental
F. Hipotesis
Terdapat hubungan yang bermakna antara derajat nyeri dengan perburukan kualitas hidup pada pasien osteoartritis, apabila terjadi peningkatan derajat nyeri akan memperburuk kualitas hidup pasien osteoartritis.
