HUBUNGAN EPILEPSI TERHADAP GANGGUAN DAYA INGAT PADA PENDERITA EPILEPSI ANAK
TESIS
SCORPICANRUS TUMPAL ANDREAS C 147041194/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2018
UCAPAN TERIMA KASIH
Salam sejahtera,
Puji syukur hormat kemuliaan bagi Allah Bapa di tempat yang MahaTinggi, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyelesaikan penulisan tesis ini
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
1. Dr. Johannes Harlan Saing, M.Ked(Ped), Sp.A(K) sebagai pembimbing utama, DR. Dr. Rina Amalia C Saragih, M.Ked(ped), Sp.A sebagai pembimbing serta Dr. Yazid Dimyati, M.Ked(Ped), Sp.A(K), Dr. Fereza Amalia, M.Ked(Ped), Sp.A(K), Dr. Cynthea Prima Destarini, M.Ked(Ped), Sp.A yang telah memberikan bimbingan,bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
2. Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K), Dr. Tina Christina L. Tobing, M.Ked(Ped), Sp.A(K), dan DR. Dr. Elmeida Effendy, Mked(KJ), SpKJ(K) selaku penguji tesis yang telah memberikan bimbingan dan saran-saran yang berharga dalam penyelesaian tesis ini.
3. Dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU, Dr. Tri Faranita, M.Ked(Ped), Sp.A selaku Sekretaris Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU, Dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Kepala program Studi Program Dokter Spesialis Anak FK USU, dan Dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku sekretaris
Program Studi Program Dokter Spesialis Anak FK USU yang telah memberikan saran-saran yang berharga dalam penyelesaian tesis ini.
4. Dr. Aridamuriany D. Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A(K), DR. Dr. Gema Nazri Yanni, M.Ked(Ped), Sp.A, Dr. Indah Nur lestari, M.Ked(Ped), Sp.A atas semua dukungan dalam menjalani pendidikan selama ini.
5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
6. Teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU Januari 2015 yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini,terimakasih untuk kebersamaan kita dan semua bantuan dukungan dalam menjalani pendidikan selama ini.
7. Teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU, serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.
8. Papa dan almarhum mama untuk doa, semangat dan kasih sayang
9. Kakakku Novicanrus Theresia Sabrina Caroline untuk doa, semangat dan kasih sayang 10. Tunanganku terkasih Findhy Silavato untuk doa, semangat, pengertian, dan kasih sayang
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan memberkati.
Medan, 12 Februari 2017
Scorpicanrus Tumpal Andreas Cristan leyrolf
DAFTAR ISI
Lembar Persetujuan Pembimbing ... ii
Ucapan Terimakasih ... iii
Daftar Isi ... vi
Daftar Tabel ... viii
Daftar Gambar ... ix
Daftar Singkatan ... x
Abstrak ... xi
Abstract ... xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Hipotesis ... 3
1.4 Tujuan Penelitian ... . 3
1.4.1 Tujuan Umum ... 3
1.4.2 Tujuan Khusus ... 4
1.5 Manfaat Penelitian ... 4
1.5.1 Manfaat Bidang Akademik ... 4
1.5.2 Manfaat Bidang Pelayanan ... 5
1.5.3 Manfaat Bidang Pengembangan Penelitian ... 5
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Epilepsi ... 6
2.1.1 Definisi ... 6
2.1.2 Epidemiologi ... 6
2.1.3 Etiologi ... 6
2.1.4 Klasifikasi Epilepsi ... 7
2.1.5 Manifestasi Klinis ... 9
2.2 Daya Ingat ... 10
2.2.1 Definisi ... 10
2.2.2 Proses Informasi menjadi Ingatan ... 10
2.2.3 Pembentukan dan Penyimpanan Memori ... 12
2.2.4 Klasifikasi Memori ... 17
2.3 Gangguan Daya Ingat pada Epilepsi ... 20
2.4 Deteksi Gangguan Daya Ingat ... 27
2.5 Kerangka Konseptual ... 29
BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ... 32
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 32
3.3 Populasi dan Sampel ... 32
3.4 Perkiraan Besar Sampel ... 32
3.5 Kriteria Inkulsi dan Eksklusi ... 34
3.6 Persetujuan setelah Penjelasan/ Informed Consent ... 34
3.7 Etika Penelitian ... 34
3.8 Cara Kerja dan Alur Penelitian ... . 34
3.9 Identifikasi Variabel ... 37 3.10 Definisi Operasional ... 37 3.11 Pengolahan dan Analisis Data ... 40 BAB IV HASIL PENELITIAN
4.1 Data Karakteristik Sampel Penelitian... 42 4.2 Proporsi Gangguan Daya Ingat pada Penderita Epilepsi Anak... 43 4.3 Faktor Epilepsi yang Mempengaruhi Daya Ingat pada Penderita
Epilepsi Anak... 44 BAB V PEMBAHASAN... 47 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ... 52 6.2 Saran ... 53 BAB VII RINGKASAN... 55 Daftar Pustaka
Lampiran
Personil Penelitian, Biaya Penelitian, Jadwal Penelitian Penjelasan Penelitian
Formulir Persetujuan Ikut serta dalam Penelitian Formulir Isian Penelitian dan Kuesioner
Hitung Maju Hitung Mundur Ethical Clearence
Output Hasil Analisis SPSS
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Karakteristik sampel penelitian... 42 Tabel 4.2 Hasil penilaian daya ingat pada penderita epilepsi anak ... 43
Tabel 4.3 Hasil subtest kemampuan visual, verbal, dan konsentrasi pada penderita epilepsi anak ... 44
Tabel 4.4 Faktor-faktor epilepsi yang mempengaruhi daya ingat pada penderita epilepsi anak... 45 Tabel 4.5 Hubungan etiologi epilepsi terhadap subtest kemampuan visual, verbal, dan
konsentrasi... 46
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Klasifikasi Bangkitan Epilepsi ILAE 2016 ... 8
Gambar 2. Kerangka Klasifikasi Epilepsi ... 9
Gambar 3. Proses Informasi menjadi Ingatan Jangka Panjang ... 11
Gambar 4. Proses Penyimpanan Informasi pada Papez Circuit ... 16
Gambar 5. Kerangka Konseptual ... 29
Gambar 6. Alur Penelitian ... 36
DAFTAR SINGKATAN
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat HAM : Haji Adam Malik
PERDOSSI : Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia TORCH : Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes ILAE : The International League Against Epilepsy EEG : Elektroensefalografi
EPSP : Excitatory postsinaptic potential LTP : Long term potentiation
AMPA : Amino-3-hydroxy- 5-methyl-isoxasole propionic acid NMDA : N-methyl-Daspartate
GABA : Gamma aminobutyric acid OAE : Obat anti epilepsi
FKU : Fenilketonuria
WRAML : Wide Range Assessment of Memory and Learning Tool WJTCAR : Woodcock Johnson Test of Cognitive AbilityRevised WISC-IV : Wechsler Intellegence Scale for Children-IV
SSP : Sistem saraf pusat
ADHD : Attention Deficit Hyperactivity Disorder ASD : Autism Spectrum Disorder
PR : Prevalence ratio CI : Convidence interval
Hubungan epilepsi terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak Scorpicanrus Tumpal Andreas1, Johannes Harlan Saing1, Rina Amalia C Saragih1, Yazid
Dimyati1, Cynthea Prima Destarini1
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran1 Universitas Sumatera Utara, Medan-Indonesia ABSTRAK
Latar Belakang: Gangguan daya ingat merupakan salah satu dampak negatif yang sering terjadi pada penderita epilepsi anak. Gangguan daya ingat dapat mempengaruhi fungsi kognitif, sehingga dapat menurunkan kualitas hidup penderita epilepsi anak. Insidensi gangguan daya ingat antara 20 sampai 50% dari penderita epilepsi anak. Faktor dari epilepsi seperti usia onset, lama menderita epilepsi, frekuensi bangkitan, tipe bangkitan, dan etiologi epilepsi berhubungan terhadap terjadinya gangguan daya ingat pada anak penderita epilepsi.
Tujuan: Mengetahui hubungan usia onset epilepsi, lama menderita epilepsi, frekuensi bangkitan, tipe bangkitan atau sindrom epilepsi, dan etiologi epilepsi terhadap terjadinya gangguan daya ingat pada anak penderita epilepsi.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang yang dilakukan di poli neurologi RSUP HAM Medan antara bulan oktober sampai November 2017. Karakteristik sampel dan faktor-faktor epilepsi yang dinilai didapatkan melalui wawancara dengan orangtua. Diagnosa epilepsi berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan EEG. Pemeriksaan daya ingat menggunakan beberapa subtest dari Wechsler Intellegence Scale for Children-IV.
Hasil Penelitian: Dari 50 anak penderita epilepsi didapatkan 20 orang (40%) yang mengalami gangguan daya ingat dan seluruhnya mengalami gangguan konsentrasi. Epilepsi simptomatik berhubungan terhadap terjadinya gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak dengan nilai PR=0.302 (p= 0.001).
Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan etiologi epilepsi terhadap terjadinya gangguan daya ingat pada anak penderita epilepsi.
Kata Kunci: Epilepsi, etiologi epilepsy, gangguan daya ingat
Corellation between epilepsy due to memory impairment in childhood epilepsy patients Scorpicanrus Tumpal Andreas1, Johannes Harlan Saing1, Rina Amalia C Saragih1, Yazid
Dimyati1, Cynthea Prima Destarini1 Department of Child Health Medical School1 University of Sumatera Utara, Medan-Indonesia ABSTRACT
Background: Memory impairment is a negative impact that often occurs in childhood epilepsy patients. Memory impairment affects cognitive function and reduce the quality of life those of them. The incidence of memory impairment is ranging from 20 to 50% of childhood epilepsy.
The factors of epilepsy such as age of onset, duration of active epilepsy, seizure frequency, seizure type, and etiology of epilepsy may affect memory impairment in childhood epilepsy.
Objective: To know correlation between age of onset epilepsy, duration of active epilepsy, seizure frequency, seizure type, and etiology of epilepsy due to memory impairment in childhood epilepsy.
Methods: A cross sectional study performed in outpatient pediatric neurology division at Haji Adam Malik tertiary hospital Medan between October until November 2017. Characteristics and asessed factors of epilepsy were obtained from parents interviewed. Epilepsy were diagnosed from clinical symptoms and electroencephalogram test. Memory test was performed with multiple subtests of Wechsler Intellegence Scale for Children-IV.
Results: There are 20 children (40%) from 50 children with epilepsy who had memory impairment, where all of them have interference at the examination of concentration subtest. The symptomatic epilepsy has a correlation to the memory impairment in childhood epilepsy with PR= 0.302 (p= 0.001).
Conclusion: This study showed that the etiologic of epilepsy has a correlation to the memory impairment in childhood epilepsy.
Key Words: Childhood epilepsy, etiology of epilepsy, memory impairment
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Epilepsi adalah salah satu penyakit yang sering pada anak dengan insidensi yang sangat bervariasi, yaitu sekitar 5 sampai 74 per 1000 anak dinegara berkembang.1 Di Indonesia, insidensi epilepsi pada anak di Indonesia diperkirakan 35 sampai 150 per 100 000 penduduk per tahun, tetapi prevalensinya masih sulit ditentukan.2 Penderita epilepsi anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Medan tahun 2013 sebanyak 126 orang.3 Tingginya insidensi epilepsi di negara-negara berkembang dikarenakan infeksi susunan saraf pusat, trauma kepala dan morbiditas perinatal.4 Infeksi susunan saraf pusat, trauma kepala, dan morbiditas perinatal dapat menjadi fokus epileptik.5,6
Anak yang menderita epilepsi memerlukan penatalaksaan yang tepat, karena epilepsi yang tidak terkontrol akan meningkatkan morbiditas dan risiko mortalitas 2 sampai 3 kali dari populasi normal akibat kematian mendadak, trauma, bunuh diri, dan status epileptikus.7,8 Penatalaksaan yang komprehensif juga diperlukan karena bangkitan yang berulang akan menurunkan kualitas hidup penderita.8 Kualitas hidup yang menurun pada epilepsi disebabkan kejang yang tidak terkontrol dan kesehatan mental yang terganggu termasuk penurunan daya ingat, gangguan belajar, gangguan kepribadian, dan buruknya kehidupan sosial. 8,10
Daya ingat sangat dibutuhkan dalam proses belajar terutama pada anak yang masih dalam masa perkembangan.9 Daya ingat seseorang akan terganggu apabila terjadi gangguan pada salah satu proses terbentuknya suatu informasi.9 Proses pengenalan dan penyimpanan informasi sangat rentan terganggu oleh akitivitas listrik abnormal.9 Penelitian yang dilakukan di Australia tahun 2004 membuktikan bahwa penderita epilepsi berisiko mengalami penurunan fungsi kognitif karena menurunnya fungsi daya ingat.10 Akibat gangguan daya ingat tersebut banyak penderita epilepsi anak yang tidak mencapai tingkat pendidikan yang
tinggi, yang dapat berakibat jangka panjang seperti sulitnya mendapat pekerjaan dan stigma negatif yang menetap sampai dewasa.6
Gangguan daya ingat terjadi pada 20 sampai 50% penderita epilepsi anak.10,11 Gangguan tersebut terjadi akibat: (1) epilepsi itu sendiri, yaitu usia saat menderita epilepsi (onset), frekuensi bangkitan, lama menderita epilepsi, tipe bangkitan atau sindrom epilepsi, dan etiologi epilepsi,11 (2) Obat anti epilepsi; efek samping/simpang dan kepatuhan minum obat,11 (3) Faktor psikososial seperti timbulnya stigma negatif masyarakat terhadap penderita epilepsi, menyebabkan penderita mengalami depresi yang selanjutnya akan mengganggu perhatian yang diperlukan dalam proses mengolah informasi,11 (4) Komorbiditas seperti kelainan yang terjadi selama perkembangan otak janin, asfiksia saat lahir, cidera kepala, tumor otak. 12 Gangguan daya ingat yang terjadi harus segera dideteksi sehingga dapat dilakukan intervensi pada anak dengan epilepsi dan dapat memperbaiki atau mencegah bertambah buruknya fungsi kognitif.9,10
Oleh karena angka kejadian gangguan daya ingat pada penderita epilepsi cukup tinggi, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang proporsi gangguan daya ingat pada anak dengan epilepsi dan untuk mencari hubungan onset epilepsi, lama menderita epilepsi, etiologi epilepsi, frekuensi bangkitan, dan tipe bangkitan dengan gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
1.2 Rumusan Masalah
Apakah terdapat hubungan antara epilepsy terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak ?
1.3 Hipotesis
Epilepsi memiliki hubungan terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak.
1.4 Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui hubungan epilepsi terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui hubungan usia onset terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
2. Mengetahui hubungan frekuensi bangkitan terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
3. Mengetahui hubungan lama menderita epilepsi terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
4. Mengetahui hubungan tipe bangkitan terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
5. Mengetahui hubungan etiologi epilepsi terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
6. Mengetahui karakteristik demografi dan klinis pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
7. Mengetahui proporsi kejadian gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
1.5 Manfaat Penelitian
1. Manfaat bidang akademik
Mengetahui faktor-faktor dari epilepsi yang berhubungan terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak.
2. Manfaat bidang Pelayanan
1. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang efek jangka panjang dari epilepsi yang dapat menyebabkan gangguan daya ingat dan pentingnya kontrol teratur dalam mengendalikan bangkitan, sehingga dapat mencegah kemungkinan terjadinya gangguan daya ingat.
2. Melakukan intervensi dini terhadap terjadinya gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak apabila keadaan tersebut dijumpai.
3. Manfaat bidang pengembangan penelitian
Memberikan masukan terhadap peneliti yang akan melakukan penelitian selanjutnya di Divisi Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tentang faktor-faktor lain yang berhubungan terhadap gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epilepsi
2.1.1 Definisi
Epilepsi adalah suatu kondisi yang ditandai dengan kejang berulang dan tanpa provokasi yang terjadi dua kali atau lebih dengan interval waktu lebih dari 24 jam.7,12Kejang atau bangkitan epileptik adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik secara sinkron dan berlebihan dari sekelompok neuron di otak yang transien dan menyebabkan disorganisasi paroksimal pada satu atau beberapa fungsi otak yang bermanifestasi eksitasi positif (motorik, sensorik, psikis), bermanifestasi negatif (hilangnya kesadaran, tonus otot, kemampuan bicara), atau keduanya. Bangkitan epileptik terjadi tiba-tiba, menyebar cepat, dan berlangsung singkat.8 2.1.2 Epidemiologi
Kelompok studi epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (Pokdi Epilepsi PERDOSSI) pada tahun 2013 melakukan penelitian selama 6 bulan mendapatkan 2228 pasien terdiri atas 487 kasus baru dan 1801 kasus lama, dan 40% merupakan kasus anak.1 Penelitian yang dilakukan di Medan didapatkan 47,6% penderita epilepsi berusia dibawah 11 tahun.3
2.1.3 Etiologi
Epilepsi bukan suatu penyakit, melainkan sekumpulan gejala dan tanda akibat berbagai etiologi yang berbeda. Sebanyak 70% etiologi epilepsi tidak diketahui atau idiopatik.13 Penderita biasanya tidak menunjukkan manifestasi cacat otak dan tingkat intelegensinya normal.9,14 Pada pencitraan juga tidak dijumpai adanya kelainan struktural otak.15,16 Sedangkan sisanya diketahui penyebabnya atau simtomatik. Epilepsi simtomatik dapat terjadi oleh karena:16
• Kasus-kasus perinatal yaitu malformasi atau disgenesis, misalnya sklerosis lobus temporal, ensefalopati iskemik hipoksik akibat asfiksia berat (riwayat pemakaian oksigen > 5 hari), dan perdarahan serebral pada bayi-bayi prematur.
• Infeksi : infeksi kongenital yang disebabkan oleh bakteri maupun virus Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes (TORCH); meningitis bakterial, ensefalitis virus, abses intraserebral, tuberkuloma.
• Trauma kepala : luka penetrasi, perdarahan.
• Tumor otak.
• Penyakit serebrovaskular : stroke, malformasi arteriovenosus, trombosis sinus venosus.
2.1.4 Klasifikasi Epilepsi
Klasifikasi epilepsi merupakan hal yang penting dalam mengetahui proses yang mendasari terjadinya bangkitan epilepsi, sebagai sarana komunikasi untuk membandingkan dan mengevaluasi penelitian ilmiah, dan sebagai salah satu dasar pemilihan terapi. Pada tahun 1981 The International League Against Epilepsy (ILAE) membuat klasifikasi bangkitan epilepsi
berdasarkan jenis bangkitan epilepsi dan gambaran elektroensefalografi (EEG) iktal dan interiktal.17 Klasifikasi baru epilepsi menurut ILAE 2016 tidak merubah dasar pemikiran klasifikasi sebelumnya, tetapi klasifikasi yang baru lebih fleksibel dan memudahkan dalam menentukan jenis bangkitan seperti terlihat pada gambar 1.18 Pada tahun 2016, ILAE juga membuat suatu terminologi klasifikasi baru untuk mempermudah dalam mendiagnosis epilepsi yang dapat dilihat pada gambar 2.19
Gambar 1. Klasifikasi Bangkitan Epilepsi ILAE 2016 18
Gambar 2. Kerangka klasifikasi epilepsi 19
Bangkitan fokal (parsial) dikatakan apabila lepasnya muatan listrik berlebihan berasal dari sekelompok neuron abnormal pada 1 lokasi tertentu hemisfer (fokus epileptik) yang bisa juga menyebar ke lokasi lain, bangkitan multiparsial berasal dari beberapa lokasi, sedangkan pada bangkitan umum lepasnya muatan listrik berlebihan berasal dari neuron di kedua hemisfer
Sadar Penurunan kesadaran
Kesadaran tidak jelas
Sadar Penurunan kesadaran
Kesadaran tidak jelas
Fokal Umum Onset yang tidak
diketahui
Motor Tonik-klonik Tonik Atonik Mioklonik Mioklonik-atonik Klonik
Klonik-tonik-klonik Spasme epilepsi Absens
Tipikal Atipikal Mioklonik
Mi kl ik k l k
Motor Tonik Atonik Mioklonik Klonik
Spasme epilepsi Hipermotor Non-Motor Sensorik Kognitif Emosional Otonomik
Motor Tonik-klonik Tonik Atonik
Spasme epilepsi Non-Motor
Tidak dapat diklasifikasi
Menjadi bilateral tonik-klonik
secara serentak. Pada bangkitan parsial sederhana tidak dijumpai gangguan kesadaran, sedangkan pada parsial kompleks disertai gangguan kesadaran seperti halnya bangkitan umum.14 2.1.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis epilepsi bervariasi tergantung dari neuron hemisfer mana yang melepaskan muatan listrik, dapat berupa gerak motorik, somatosensorik, psikis, perubahan perilaku, perubahan kesadaran, perasaan panca indra, dan lain-lain.5
2.2 Daya Ingat 2.2.1 Definisi
Daya ingat merupakan kemampuan individu untuk mengolah informasi yang didapat dari panca indera, pengalaman pribadi, maupun suatu tahapantahapan melakukan sesuatu kegiatan (prosedural) menjadi suatu ingatan (memory) yang disimpan di otak, dan dapat dikeluarkan lagi apabila informasi tersebut dibutuhkan.20,21 Dengan adanya daya ingat, seseorang dapat mempelajari hal-hal baru, mengenal orang di sekitarnya, memiliki keterampilan tertentu, mengingat jalan menuju ke suatu tempat, mempunyai pengetahuan yang luas, dan lain-lain.21
Daya ingat merupakan salah satu aspek terpenting dari kognitif. Kognitif adalah tingkah laku adaptif dari individu yang melibatkan aspek daya ingat, perhatian, fungsi eksekutif, persepsi, bahasa dan fungsi psikomotor.21,22Proses pengolahan informasi menjadi ingatan melibatkan beberapa area di otak diantaranya lobus temporal, lobus frontal, hipokampus, dan amigdala.21,23
2.2.2 Proses informasi menjadi ingatan
Suatu informasi, pengalaman pribadi, maupun suatu prosedural dapat disimpan menjadi suatu ingatan apabila melalui 3 tahap sebagai berikut :21
a. Pengenalan dan registrasi informasi. Agar suatu informasi dapat dikenal, diperlukan perhatian dan konsentrasi yang cukup. Proses ini berlangsung di lobus frontal.
b. Penyimpanan informasi, disebut konsolidasi. Proses ini berlangsung di hipokampus pada saat tidur.
c. Pengeluaran kembali informasi yang disimpan apabila dibutuhkan, disebut retrieval. Lobus frontal berperan dalam proses ini.
Ingatan jangka pendek akan diubah menjadi ingatan jangka panjang dengan melalui proses latihan dan penyimpanan di dalam hipokampus seperti terlihat pada gambar 3.24
Gambar 3. Proses informasi menjadi ingatan jangka panjang di dalam otak 24
Daya ingat seseorang akan terganggu apabila terjadi gangguan pada salah satu proses informasi menjadi ingatan.9,14 Proses pengenalan dan penyimpanan sangat rentan terganggu oleh akitivitas listrik abnormal.9,24 Bangkitan yang terjadi di malam hari akan mengganggu tidur penderita menyebabkan terganggunya proses konsolidasi sehingga penderita tidak dapat mengingat apa yang dipelajari sebelumnya.25 Aktivitas listrik otak yang abnormal dapat mengganggu proses konsolidasi dan juga memutuskan sinaps-sinaps yang telah terbentuk sebelumnya.24 Proses konsolidasi tidak terganggu apabila sistem sensorik dalam keadaan tidak aktif atau tidak tersensitisasi oleh suatu rangsang panca indra. Pada keadaan tidurlah keadaan tersebut tercapai. Karena itu diperlukan tidur yang baik agar proses konsolidasi dapat berlangsung secara optimal.25 Daya ingat sangat rentan terhadap berbagai proses patologis di
Stimulus sensorik Memori perhatian Memori jangka
pendek penyimpanan
Pengambilan Memori jangka panjang
Kerusakan Pemindahan Kegagalan
pengambilan Latihan
otak, seperti gangguan vaskular, tumor, trauma kepala, hipoksia, malnutrisi, depresi, ansietas, dan akibat efek samping obat-obatan, sehingga apabila proses patologis tersebut terjadi di area yang berfungsi mengolah informasi akan menyebabkan terjadinya gangguan daya ingat.25
2.2.3 Pembentukan dan penyimpanan memori
Ingatan masuk ke dalam otak melalui sinaps(alur informasi), dimana hippocampus(sistem limbik),amygdala(pusat ingatan emosi), striatum (untuk mengendalikan kemampuan motorik), mammilary bodies berperan aktif didalam otak yang semuanya terhubung satu dengan yang lain
disebut papez circuit.23
Penyimpanan jangka pendek berkaitan dengan habituasi dan sensitisasi.20,23 Habituasi merupakan pengurangan respon terhadap adanya stimulus yang sama secara berulang, sedangkan sensitisasi merupakan peningkatan respon terhadap stimulus yang ringan menyertai stimulus yang kuat. Kedua bentuk pembelajaran ini memengaruhi tempat yang sama dengan cara yang berbeda. Habituasi menekan aktivitas sinaps pada bagian aferen dan eferen sedangkan sensitisasi meningkatkan aktivitas sinaps pada bagian aferen dan eferen.23 Ketika sudah berada di fase ini penyimpanan jangka pendek, maka ada kemungkinan besar lupa, sehingga ingatan jangka pendek perlu diubah menjadi ingatan jangka panjang sehingga kemungkinan untuk lupa berkurang, bahkan dapat menjadi ingatan permanen.20 Ingatan jangka panjang mengalami modifikasi sebagai akibat penggunaan sinaps yang meningkat sehingga dapat meningkatkan kemampuan neuron presinaps untuk mengeksitasi neuron postsinaps pada masa depan, dengan begitu semakin sering digunakan koneksinya akan semakin kuat. Penguatan ini berkaitan dengan pembentukan lebih banyak excitatory postsinaptic potential(EPSP) pada neuron postsinaps sebagai respon signal kimia dari input eksitatori neuron presinaps tertentu.25 Peningkatan respon eksitatori akan ditranslasikan menjadi lebih banyak potensial aksi yang dikirimkan sepanjang sel postsinaps tersebut ke neuron lainnya.25Long term potentiation (LTP) ini
jangka pendek menjadi jangka panjang. Long term potentiation terjadi di hipokampus.25 Ada beberapa bentuk LTP, ada yang berasal dari perubahan hanya pada neuron postsinaps maupun pada komponen presinaps atau keduanya.25Long term potentiation dimulai saat neuron presinaps melepas neurotransmitter eksitatori glutamat sebagai respon atas potensial aksi.25
Glutamat mengikat 2 jenis reseptor yaitu reseptor amino-3-hydroxy- 5-methyl-isoxasole propionic acid (AMPA) dan N-methyl-Daspartate (NMDA).17 Reseptor AMPA merupakan kanal reseptor yang dimediasi oleh kimia yang membuka pada saat pengikatan glutamat dan menyebabkan masuknya ion Na+. Selanjutnya terjadi pembentukan EPSP pada neuron postsinaps.18
Reseptor NMDA yang berikatan dengan glutamat merupakan suatu kanal yang menyebabkan Ca2+ dapat masuk saat kanal ini terbuka, namun karena adanya penyumbatan oleh Mg2+, Ca2+ tidak dapat masuk ke dalam kanal. Depolarisasi tambahan neuron postsinaps yang dihasilkan oleh EPSP akibat dari pengikatan glutamat pada reseptor AMPA yang dibutuhkan untuk medepolarisasi neuron postsinaps guna memaksa Mg2+ keluar dari kanal. Oleh karena itu, meskipun glutamat berikatan dengan reseptor NMDA, kanal tersebut tidak akan membuka sampai sel postsinaps terdepolarisasi sebagai akibat aktivitas eksitatori lainnya. Masuknya kalsium terjadi setelah keluarnya Mg2+ yang bermanfaat dalam mengaktifkan jalur second massengger Ca2+ pada neuron postsinaps. Jalur tersebut memicu perlekatan reseptor AMPA tambahan pada membran postsinaps. Peningkatan reseptor AMPA ini mengakibatkan sel postsinaps memperlihatkan respon EPSP yang lebih besar oleh pengaruh pelepasan glutamat dari neuron presinaps. Mekanisme ini berperan untuk membantu penjagaan LTP.23Selain itu, pada beberapa sinaps, aktivasi second messenger Ca2+ pada neuron postsinaps menyebabkan sel tersebut melepaskan parakrin retrograde.23 Parakrin tersebut akan berdifusi ke neuron presinaps untuk meningkatkan pelepasan glutamat pada neuron presinaps. Mekanisme ini berperan untuk menjaga LTP, dimana LTP tetap dijaga sampai waktu yang lama sesudah aktivitas ini berhenti
sehingga informasi yang ditransmisikan lebih efektif saat diaktivasi di masa depan. Long term potentiation berkembang sebagai respon aktivitas yang melintasi sinaps sebagai hasil input yang
repetitif dan letupan yang intens atau respon terhadap hubungan antara letupan satu input dengan input yang lain pada waktu bersamaan.23
Gambar 4. Proses penyimpanan informasi pada papez circuit23
Keterangan
1. Neuron presinaps teraktivasi, pelepasan glutamat 2. Ikatan glutamat dengan reseptor AMPA dan NMDA 3. Kanal reseptor AMPA terbuka
4. Na+ masuk bersamaan dengan kanal AMPA di neuron postsinaps yang mengalami depolarisasi, terbentuknya EPSP
5. Ikatan tersebut membuka pintu kanal reseptor NMDA, tetapi Mg2+ masih tertutup. Depolarisasi yang cukup dapat mengaktivasi AMPA dan EPSPs menyebabkan Mg2+ keluar
6. Masuknya Ca2+ membuka kanal NMDA dan mengaktivasi jalur Ca2+second messenger
7. Jalur second messenger merangsang perlekatan reseptor AMPA di membran postsinaps, dan meningkatan sensitivitas glutamat
8. Jalur second messenger merangsang pelepasan dari retrograde paracrine (seperti Nitric oxide) 9. Nitric oxide mempertahankan pelepasan glutamat di neuron presinaps
2.2.4 Klasifikasi Memori
Berdasarkan lamanya informasi yang disimpan, ingatan (memory) dibedakan atas :21
a. Ingatan sensorik, yaitu informasi yang terekam sementara di sistem sensorik. Ingatan sensorik bekerja diluar kesadaran sehingga informasi tersebut bertahan hanya dalam waktu singkat (kurang dari 1 detik). Adanya informasi baru akan menghapus informasi sebelumnya.
Informasi pada ingatan sensorik akan bertahan di dalam pikiran kita apabila kita memberikan perhatian terhadap informasi tersebut, sehingga akan memasuki sistem ingatan jangka pendek atau ingatan kerja .
b. Ingatan jangka pendek, yaitu informasi yang bertahan sampai beberapa menit di dalam pikiran kita. Dikenal pula suatu bentuk ingatan jangka pendek yang dinamis yaitu ingatan kerja. Pada sistem ini terdapat beberapa informasi yang harus diingat untuk mengerjakan atau memutuskan sesuatu dengan cepat. Informasi tersebut dapat berupa informasi yang baru didapat maupun informasi yang sebelumnya telah tersimpan. Kapasitas ingatan kerja berbeda-beda untuk tiap individu. Anak yang menderita epilepsi akan mengalami gangguan pada ingatan kerja ini, karena bangkitan akan mengganggu proses penyimpanan dan pemunculan kembali informasi.23,24
c. Ingatan jangka panjang, yaitu informasi yang dapat bertahan beberapa menit sampai seumur hidup. Ingatan jangka pendek dapat menjadi ingatan jangka panjang melalui proses konsolidasi.
Berdasarkan jenis informasi yang disimpan, ingatan jangka panjang dapat dibedakan menjadi :21
a. Ingatan episodik, yaitu ingatan tentang episode tertentu (waktu dan tempat tertentu) dalam kehidupan individu , misalnya ” acara televisi apa yang anda lihat semalam?” atau ”kegiatan apa saja yang anda lakukan kemarin di rumah?” Pada ingatan episodik, informasi yang tersimpan, secara sadar dikeluarkan oleh individu tersebut (deklaratif) dan dinyatakan
(eksplisit) sebagai jawaban atas pertanyaan tersebut. Struktur otak yang berfungsi pada ingatan episodik tersebut adalah lobus temporal medial, nukleus talamikus anterior, mammilary body, forniks, dan korteks prefrontal. Lesi di area tersebut menyebabkan
gangguan ingatan episodik. Bangkitan yang berasal dari area tersebut menyebabkan ketidakmampuan mengingat informasi baru (amnesia anterograd). Ingatan episodik dapat tersimpan selama beberapa menit sampai bertahun-tahun.
b. Ingatan semantik, yaitu ingatan berupa informasi yang merupakan pengetahuan tentang hal-- hal umum, misalnya nama Presiden Republik Indonesia yang pertama, nama sungai yang melintasi kota Solo, ibukota negara Italia, dan lain-lain. Ingatan tersebut dikeluarkan secara deklaratif dan eksplisit. Struktur otak yang berfungsi pada memori semantik adalah lobus temporal inferolateral. Ingatan dapat tersimpan selama beberapa menit sampai bertahun-- tahun.
c. Ingatan prosedural, yaitu ingatan berupa kemampuan atau ketrampilan untuk melakukan sesuatu, misalnya kemampuan untuk bermain piano, mengayuh sepeda, menyetir mobil, dan lain-lain. Ingatan tersebut dikeluarkan secara tidak sadar (implisit) dan tidak dinyatakan secara lisan (non deklaratif) melainkan berupa serangkaian aktivitas yang membutuhkan ketrampilan tertentu. Struktur otak yang berfungsi pada ingatan prosedural adalah ganglia basal, serebelum, dan area motorik tambahan. Ingatan dapat tersimpan selama beberapa menit sampai bertahun-tahun.
Berdasarkan materi informasi, dibedakan juga ingatan verbal yaitu ingatan berupa informasi yang didapat secara verbal, dan ingatan visuospasial yaitu ingatan berupa informasi yang didapat secara visual tentang suatu bentuk benda, ruang, ataupun rute jalan untuk menuju suatu tempat. Bagian otak yang berfungsi untuk ingatan verbal yaitu lobus temporal dan frontal kiri, sedangkan yang berfungsi untuk ingatan visuospasial yaitu lobus temporal dan frontal
2.3 Gangguan daya ingat pada epilepsi
Gangguan daya ingat pada penderita epilepsi disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu : 1. Epilepsi
Dalam sistem saraf pusat terdapat neurotransmiter yang bersifat eksitasi dan inhibisi.
Neurotransmiter eksitasi utama di otak adalah glutamat, sedangkan neurotransmiter inhibisi utama adalah gamma aminobutyric acid (GABA).26 Dalam keadaan normal terjadi keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi sehingga potensial membran dipertahankan sebesar 70 mV. Pada keadaan dimana eksitasi meningkat, inhibisi menurun, atau terjadi keduanya, terjadi depolarisasi (potensial membran menjadi menjadi lebih positif). Jika potensial membran mencapai ambang tertentu, terjadilah lepas muatan listrik.13
Patofisiologi epilepsi berdasarkan mekanisme imbalans eksitasi dan inhibisi. Aktivitas kejang sangat dipengaruhi oleh perubahan eksitabilitas sel-sel saraf dan hubungan antar sel- sel saraf. Kejang dapat dipicu oleh eksitasi ataupun inhibisi pada sel saraf. 16 Glutamat yang dilepaskan dari terminal presinaps akan berikatan dengan reseptor glutamat yang disebut reseptor inotropik glutamat (iGluRs) yang memiliki beberapa sub tipe yaitu NMDA dan non-NMDA (kainate dan AMPA).23 Ikatan glutamat dengan reseptor non-NMDA akan menghasilkan neurotransmisi eksitasi tipe cepat yang disebut EPSP. Sementara itu, ikatan glutamat dengan reseptor NMDA akan menghasilkan tipe EPSP yang lebih lambat.23Reseptor NMDA memiliki peranan yang penting dalam proses belajar dan daya ingat.21 Ikatan antara glutamat dan NMDA yang berlebihan dapat menghambat LTP di hipokampus yang merupakan model penguatan koneksi-koneksi sinaptik yang penting dalam proses pembentukan ingatan jangka pendek menjadi ingatan jangka panjang. Stimulasi berlebihan reseptor NMDA menyebabkan masuknya Ca2+ dalam jumlah besar dan keluarnya Mg2+, Ca2+ tersebut akan menyebabkan destruksi enzim intrasel yaitu endonuklease dan protease, yang berakibat kerusakan dan kematian sel tersebut.24 Kerusakan dan kematian sel
neuron dengan cara mencetuskan cascade reaction yaitu berupa terbentuknya radikal bebas, produksi eicosanoid, terbentuknya enzim fosfolidase, protease, endonuklease, fosfatase, nitric oxidesynthase ( yang selanjutnya enzim-enzim ini akan mengakibatkan kerusakan saraf
yang berlanjut pada kematian saraf ) dan terbentuknya lipid peroxydation (yang merupakan indikator utama dari terjadinya proses Oxidative Damage yang diinisiasi oleh adanya Reactive Oxygen Species) serta akibat neuron yang kelelahan akibat tereksitasi secara terus
menerus yang akan menyebabkan penurunan penyimpanan informasi dalam proses daya ingat.27
Pada dasarnya setiap proses yang mengganggu pengenalan, penyimpanan, dan pengeluaran kembali ingatan, akan mengganggu daya ingat.24Proses patologis yang mendasari terjadinya fokus epileptik akan mengganggu daya ingat terutama apabila proses tersebut berlokasi di area yang berfungsi mengatur daya ingat (lobus temporal, lobus frontal, dan hipokampus).28 Faktor-faktor dari epilepsi yang memengaruhi terjadinya gangguan daya ingat yaitu :
a. Usia onset
Semakin muda onset epilepsi semakin besar kemungkinan terjadi gangguan daya ingat.27 Pembentukan sinaps-sinaps yang kompleks sebagai reaksi terhadap informasi yang didapat mencapai puncaknya pada usia 23 tahun, dan kemampuan tersebut menurun sejalan dengan bertambahnya usia. Semakin banyak kompleks sinaps-sinaps terbentuk menandakan semakin banyak informasi yang disimpannya, sehingga semakin cerdas anak tersebut.25 Karena itu bangkitan yang terjadi pada usia tersebut menyebabkan gangguan pada pembentukan sinaps-- sinaps yang optimal.27 Usia onset epilepsi dibawah umur 5 tahun merupakan faktor prediktor gangguan daya ingat.11,14
b. Lama menderita epilepsi
Lama menderita epilepsi merupakan satu faktor yang berhubungan terhadap penurunan fungsi kognitif. Pada tahun 2010 Mustarsid dkk melakukan penelitian dan didapatkan hasil bahwa lama menderita epilepsi > 2 tahun terbukti menurunkan fungsi memori visual dan konsentrasi.29 Lama menderita epilepsi dikatakan lama apabila menderita epilepsi > 2 tahun.29 Bangkitan yang terjadi dalam jangka waktu yang panjang menyebabkan kerusakan neuron yang lebih banyak sehingga akan mengganggu proses pengenalan informasi dan penyimpanan informasi.11,14
c. Frekuensi bangkitan kejang
Bangkitan kejang pada epilepsi mengganggu fungsi daya ingat, karena aktivitas listrik abnormal tersebut akan mengganggu sinaps-sinaps yang telah terbentuk.10,14 Aktivitas listrik abnormal tersebut juga akan mengganggu proses pengenalan dan penyimpanan memori.14 Bangkitan yang terlalu sering akan mengakibatkan kelelahan yang akan mengganggu konsentrasi sehingga proses pengenalan terganggu.14,24 Timbulnya kebingungan pasca bangkitan juga akan mengganggu daya ingat bekerja optimal.14 Bangkitan yang terjadi di malam hari akan mengganggu tidur penderita menyebabkan terganggunya proses konsolidasi memori sehingga penderita tidak ingat informasi atau hal-hal yang dipelajarinya sebelum terjadi bangkitan.6,25 Frekuensi bangkitan kejang dikatakan sering apabila penderita mengalami bangkitan satu kali atau lebih setiap bulan.4,34
d. Tipe bangkitan atau sindrom epilepsi
Bangkitan absens dulu dianggap tidak berbahaya dan hanya menyebabkan gangguan daya ingat sementara.30 Tetapi penelitian yang dilakukan lopez dkk tahun 2014 didapatkan 6 dari 30 anak yang menderita bangkitan absans mengalami gangguan ingatan visual dan konsentrasi.30 Bangkitan tonik klonik diikuti oleh kelelahan dan dapat mengganggu
kesadaran yang akhirnya dapat menyebabkan gangguan perhatian, sehingga menyebabkan gangguan konsentrasi yang dapat mengganggu proses informasi menjadi ingatan.28 Bangkitan yang bersifat tonik atau klonik menurut penelitian yang dilakukan Lopez, dkk, tidak terbukti signifikan menyebabkan gangguan daya ingat.30 Bangkitan parsial kompleks menyebabkan gangguan daya ingat oleh karena sering terjadi gangguan kesadaran.31
e. Etiologi
Epilepsi yang idiopatik pada sebagian besar kasus tidak menyebabkan gangguan memori.11 Tingkat intelegensia penderita juga dalam rentang normal.11,14 Pada epilepsi simptomatik, misalnya tumor atau lesi di lobus temporalis sinistra akan menyebabkan gangguan ingatan verbal, lesi di lobus temporalis dekstra akan menyebabkan gangguan ingatan visual. Lesi di lobus frontal menyebabkan proses pengenalan informasi dan pengeluaran kembali ingatan terganggu.28
2. Obat anti epilepsi
Obat anti epilepsi (OAE) yang paling memengaruhi fungsi kognitif dan daya ingat adalah fenobarbital dan fenitoin. 30,32 Fenobarbital merupakan OAE generasi lama yang efektif untuk epilepsi fokal. Efek antiepileptik terjadi dengan cara meningkatkan inhibisi. Fenobarbital berikatan dengan reseptor GABA memperpanjang waktu membukanya Clchannel sehingga terjadi hiperpolarisasi.33 Pemakaian fenobarbital menimbulkan efek samping sedasi dan hipnosis yang mengakibatkan gangguan perhatian dan konsentrasi.32,34
Fenitoin juga termasuk OAE generasi lama yang efektif untuk epilepsi fokal.34 Efek antiepileptik terjadi dengan cara mereduksi eksitasi, yaitu menghalangi Na+ channel, sehingga mencegah aktivitas elektrik paroksismal, menghalangi potensiasi pasca kejang, dan mencegah menjalarnya kejang.34 Efek samping fenitoin yaitu diplopia, nistagmus, ataksia, sukar bicara (slurred speech), dan sedasi, sehingga mengakibatkan gangguan perhatian dan
konsentrasi.32,34 Perhatian dan konsentrasi diperlukan untuk proses registrasi dan pengenalan informasi.21
Pengobatan epilepsi dengan politerapi juga sangat berkaitan dengan terjadinya gangguan perkembangan dibandingkan dengan monoterapi. Diantaranya penggunaan fenitoin dikombinasikan dengan fenobarbital, karbamazepin, asam valproat, Isoniazid ( INH ), dan kloramfenikol dapat meningkatkan kadar bebas fenitoin sehingga meningkatkan efek samping fenitoin.32 Klonazepam bila digunakan bersama dengan fenobarbital atau golongan benzodiazepin lain dapat menyebabkan gangguan emosi.33
Kegagalan pada penggunaan monoterapi akan menyebabkan penderita jatuh pada epilepsi intraktabel yaitu kegagalan mengontrol kejang dengan lebih dari dua OAE lini pertama dengan rata-rata serangan kejang lebih dari satu kali perbulan selama 18 bulan dan interval bebas kejang tidak lebih dari tiga bulan.35 Penderita yang mengalami epilepsi intraktabel mempunyai risiko yang lebih besar untuk mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan, gangguan daya ingat, depresi, cemas dan psikosis.35
3. Pengaruh psikososial
Bangkitan epilepsi yang terlampau sering menyebabkan timbulnya stigma negatif masyarakat terhadap penderita epilepsi. Keadaan ini dapat menimbulkan depresi yang menyebabkan terganggunya perhatian dan konsentrasi.6,35
Gangguan daya ingat yang paling sering dijumpai pada penderita epilepsi adalah amnesia anterograde, yaitu kesulitan mengingat hal-hal baru yang dikenal atau dipelajarinya setelah menderita epilepsi, karena proses pengenalan dan penyimpanan memori lebih rentan terganggu oleh aktivitas listrik yang abnormal.10 Biasanya orang tua penderita mengeluhkan anaknya mengalami kesulitan belajar, cepat lupa dengan apa yang telah dipelajarinya.27
4. Komorbiditas pada epilepsi
Gangguan perkembangan kognitif sering terjadi lebih awal dibandingkan dengan munculnya gejala epilepsi. Pada keadaan seperti ini biasanya terjadi pada penderita epilepsi dengan penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan fungsi kognitif seperti kelainan yang terjadi selama perkembangan otak janin, asfiksia saat lahir, cidera kepala, tumor otak, penyumbatan pembuluh darah otak atau kelainan pembuluh darah otak, radang atau infeksi pada otak atau selaput otak, fenilketonuria (FKU), tuberosklerosis, neurofibromatosis.15,16 2.4 Deteksi gangguan daya ingat
Terdapat beberapa instrumen yang digunakan untuk mendeteksi gangguan daya ingat pada anak di antaranya yaitu Wide Range Assessment of Memory and Learning Tool(WRAML) yang terdiri dari 5 uji verbal dan 5 uji visual dan beberapa subtes uji memori dari Woodcock Johnson Test of Cognitive AbilityRevised (WJTCAR).10 Nolan dkk menggunakan WRAML untuk mengetahui adanya gangguan memori pada penderita epilepsi lobus temporal.10
Beberapa subtes dari Wechsler Intellegence Scale for Children-IV (WISC-IV) dapat digunakan untuk menguji daya ingat, yaitu :10,36,37
1. Perhatian :
Perhatian visual, kecepatan dan ketepatan : coding WISC IV
Perhatian verbal : digit span forward WISC-IV
2. Konsentrasi (working memory) : digit span backward WISC-IV
Tes perhatian visual dan verbal dapat mewakili tes memori jangka pendek. Pada tes perhatian visual, kecepatan dan ketepatan, subyek diinstruksikan untuk mengisi kode sederhana yang mewakili angka satu sampai sembilan dalam waktu dua menit. Pada tes digit span forward (hitung maju), subyek diminta menyebutkan atau menuliskan kembali angka-angka yang disebutkan pemeriksa. Sama halnya dengan tes digit span forward, pada tes digit span
angka yang disebutkan pemeriksa tetapi dengan urutan yang terbalik. Digit span forward dimulai dengan tiga digit dan diakhiri dengan sembilan digit, sedangkan digit span backward dimulai dengan dua digit, diakhiri dengan delapan digit.
Pada digit span forward berlaku fenomena rule of thumb, yaitu kemampuan seorang anak untuk mengulang kembali jumlah digit ekivalen dengan umurnya. Fenomena ini berlaku pada anak sampai berumur tujuh tahun.37 Setelah berumur lebih dari tujuh tahun, rata-rata orang normal dapat menyebut tujuh plus atau minus dua digit. Hal ini disebut fenomena “the magical seven numbers, plus or minus two”.37 Memori jangka pendek penting untuk proses belajar dan komunikasi verbal. Kapasitas working memory juga dapat menunjukkan tingkat intelegensi seseorang.37
2.5 Kerangka konseptual
Variabel yang diteliti
Gambar 5. Kerangka Konseptual EPILEPSI OBAT ANTI
EPILEPSI Phenobarbital Phenytoin
PSIKOSOSIAL
Depresi KOMORBIDITAS
Asfiksia
Cidera kepala Tumor otak
• Usia onset
• Tipe bangkitan atau sindrom epilepsi
• Frekuensi bangkitan
• Lama menderita epilepsi
• Etiologi
DAYA INGAT
Daya ingat pada penderita epilepsi dipengaruhi oleh epilepsinya sendiri, pemakaian obat anti epilepsi, dan faktor psikososial. Pengaruh epilepsi terhadap daya ingat penderitanya bergantung pada usia onset, tipe bangkitan, frekuensi bangkitan, lama menderita epilepsi, dan etiologi epilepsi.
Usia onset yang dini, yaitu < 5 tahun akan menyebabkan pembentukan sinaps-sinaps yang optimal terganggu, sehingga akan mengganggu proses pengenalan dan penyimpanan informasi. Bangkitan umum sering menyebabkan gangguan daya ingat dikarenakan sering dijumpai gangguan kesadaran, akan menyebabkan menurunnya perhatian dan konsentrasi sehingga mengganggu pengenalan dan penyimpanan informasi. Frekuensi bangkitan yang sering, yaitu > 1 kali perbulan juga akan mengganggu proses pengolahan informasi menjadi memori.
Lama menderita epilepsi yaitu > 2 tahun akan mengganggu daya ingat akibat terjadinya kerusakan neuron oleh karena berulangnya bangkitan yang selanjutnya akan gangguan proses pengolahan informasi. Proses patologis (etiologi epilepsi) yang berlokasi pada area di otak yang berfungsi mengatur daya ingat juga akan mengganggu fungsi daya ingat tersebut.
Obat anti epilepsi yang memengaruhi daya ingat adalah fenobarbital dan fenitoin. Kedua obat ini menimbulkan sedasi dan hipnotik yang menyebabkan menurunnya perhatian dan konsentrasi.
Faktor psikososial yang memengaruhi daya ingat adalah depresi yang juga menyebabkan menurunnya perhatian dan konsentrasi.
Faktor komorbiditas yang memengaruhi daya ingat, seperti kelainan yang terjadi selama perkembangan otak janin, asfiksia saat lahir, cidera kepala, tumor otak. Pada penelitian ini hanya akan dilihat pengaruh epilepsinya sendiri terhadap terjadinya gangguan daya ingat pada penderitanya.
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang untuk mengetahui hubunganusia onset, lama menderita epilepsi, frekuensi bangkitan, tipe bangkitan atau sindrom epilepsi, dan etiologi epilepsi, terhadap terjadinya gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak di RSUP HAM Medan.
3.2 Tempat dan waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di poli rawat jalan Neurologi Ilmu Kesehatan Anak RSUP HAMMedan antara bulan Oktober 2017 sampai November 2017.
3.3 Populasi dan Sampel
Populasi target penelitian ini adalah penderita epilepsi anak. Populasi terjangkau penelitian ini adalah penderita epilepsi anak yang berobat di poliklinik rawat jalan neurologi anak RSUPHAMMedan pada bulan Oktober 2017 sampaiNovember 2017. Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan menggunakan teknik consecutive sampling.
3.4 Perkiraan besar sampel
Perhitungan besar sampel dalam penelitian ini menggunakan rumus sebagai berikut :38 n =
d2 Zα2 * P * Q
n = jumlah sampel minimal yang diperlukan P = proporsi kejadian epilepsi = 13%10,11,29 Q = 1-P
d = derajat kepercayaan = 0,1 Zα = tingkat kepercayaan = 1,96
Besar Sampel berdasarkan nilai proporsi dari masing-masing variabel bebas adalah:
1. Onset < 5 tahun : proporsi 13%, besar sampel : 44 orang.11 2. Onset > 5 tahun : proporsi 4%, besar sampel : 15 orang.11
3. Menderita epilepsi >2 tahun : proporsi 13%, besar sampel : 44 orang.29 4. Menderita epilepsi <2 tahun : proporsi 8%, besar sampel : 28 orang.29 5. Bangkitan >1 kali/bulan : proporsi 4,6%, besar sampel : 15 orang.11 6. Bangkitan <1 kali/bulan : proporsi 2,3%, besar sampel : 8 orang.11 7. Kejang Fokal : proporsi 6%, besar sampel : 22 orang.34
8. Kejang umum : proporsi 10%, besar sampel : 35 orang.34
9. Etiologi kejang idiopatik : proporsi 4,7%, besar sampel : 15 orang.11 10. Etiologi kejang simptomatik : proporsi 13%, besar sampel : 44 orang.10
Berdasarkan perhitungan besar sampel untuk masing-masing variabel bebas yang akan diteliti, maka besar sampel penelitian ini adalah 44 orang anak penderita epilepsi.
3.5 Kriteria Inklusi dan eksklusi 1. Kriteria inklusi
1. Penderita epilepsi berumur 5-15 tahun.
2. Telah menderita epilepsi minimal 1 tahun.
2. Kriteria eksklusi
1. Menderita suspect sindrom Down, sindrom Rett, autism spectrum disorder, attention deficit hyperactivity disorder, dan cerebral palsy.
2. Didapatkan gejala klinis depresi.
3.6 Persetujuan setelah penjelasan / informed consent
Semua subyek penelitian telah diberi penjelasan mengenai hal yang akan dilakukan dan telah disetujui dari orangtua sebelum dilakukan wawancara dan pemeriksaan daya ingat.
3.7 Etika Penelitian
Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RSUP HAM Medan.
3.8 Cara Kerja dan Alur Penelitian 3.8.1 Cara Kerja
Penderita epilepsi anak yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi serta bersedia ikut serta dalam penelitian mengisi formulir penelitian. Kemudian dilakukan pemeriksaan daya ingat yang dilakukan oleh psikolog. Pemeriksaan daya ingat dilakukan di RSUP HAM oleh 7 orang psikolog disaat anak-anak tidak sekolah dan terjadwal maksimal 5-7 sampel setiap jadwal tes daya ingat.Setiap subtes dilakukan percobaan kepada setiap anak masing- masing 5 menit, dimana setiap subtes dilakukan sekitar 2 sampai 5 menit.Tes daya ingat yang digunakan adalah beberapa subtes dari Wechsler Intellegence Scale for Children-IV, yaitu tes perhatian.
1. Tes perhatian :
a. Visual, kecepatan, dan ketepatan : coding. Pada tes perhatian visual, kecepatan dan ketepatan, subyek diinstruksikan untuk mengisi kode sederhana yang mewakili angka 1 sampai 9 dalam waktu dua menit. Skor tes ini adalah jumlah kode yang benar sesuai usia subyek.
b. Verbal : digit span forward (hitung maju). Pada tes ini, subyek diminta menirukan angka yang disebutkan pemeriksa. Dimulai dengan 3 digit angka sampai maksimal 9 digit, masing-masing digit dilakukan tes dua kali. Tes dihentikan apabila subyek tidak dapat menirukan kembali digit angka dengan urutan yang benar sebanyak 2 kali. Skor tes ini adalah jumlah digit yang dapat disebutkan dengan urutan yang benar.
2. Tes konsentrasi : digit span backward. Pada tes ini subyek diminta menirukan angka yang disebutkan pemeriksa, tetapi dengan urutan yang terbalik. Dimulai dengan 2 digit sampai maksimal 8 digit. Masing-masing digit dilakukan tes dua kali. Tes dihentikan apabila subyek tidak dapat menyebutkan dengan benar urutan angka yang dibalik. Skor tes ini adalah jumlah digit yang dapat disebutkan dengan urutan dibalik.
Setelah itu peneliti mengajukan pertanyaan yang ada di kuesioner kepada orangtua untuk mengetahui faktor-faktor dari epilepsi yang memengaruhi terjadinya gangguan daya ingat.
3.8.2 Alur Penelitian
Gambar 6. Alur penelitian 3.9 Identifikasi variabel
Variabel bebas Skala
Usia onset nominal
Tipe bangkitan nominal
Frekuensi bangkitan nominal
Lama menderita epilepsi nominal
Etiologi epilepsi nominal
Variabel tergantung Skala
Daya ingat nomina
Penderita epilepsi anak di Poliklinik Neurologi anak RSUP Haji Adam malik
Inklusi Eksklusi
Informed Consent
Pemeriksaan Daya Ingat oleh psikolog:
Tes perhatian : visual dan verbal
Tes konsentrasi
Daya ingat terganggu (-) Daya ingat terganggu (+)
Faktor risiko:
Usia onset
Lama menderita epilepsi Frekuensi
Tipe bangkitan
3.10 Definisi operasional 1. Epilepsi
Kejang berulang dan tanpa provokasi yang terjadi dua kali atau lebih dengan interval waktu lebih dari 24 jam.7
Diagnosis epilepsi ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan dikonfirmasi dengan EEG yang diinterpretasi oleh konsultan neurologi anak.
2. Daya ingat
Daya ingat merupakan kemampuan individu untuk mengolah informasi yang didapatnya menjadi suatu ingatan yang disimpan di otak, yang dapat dikeluarkan apabila informasi tersebut dibutuhkan.20
Daya ingat diukur dengan tes perhatian (visual dengan cara coding dan verbal dengan digit span forward) dan tes konsentrasi (digit span backward) dari WISC-IV yang dilakukan oleh
psikolog. Keduanya merupakan komponen dari memori jangka pendek.
Daya ingat dari subyek penelitian akan dibagi menjadi terganggu dan tidak terganggu.
Dikatakan subyek mengalami gangguan daya ingat apabila salah satu dari hasil tes perhatian visual, verbal, atau konsentrasi memiliki nilai kurang dari mean.
3. Usia onset
Adalah usia pertama kali seseorang mengalami bangkitan yang berulang yang terjadi tiba- tiba. Pada penelitian ini usia onset dikelompokkan menjadi dua, yaitu usia < 5 tahun dan > 5 tahun.11,33
4. Lama menderita epilepsi
Adalah lama mengalami bangkitan atau menderita epilepsi. Pada penelitian ini menderita epilepsi dikatakan lama apabila menderita epilepsi > 2 tahun, dan dikatakan tidak lama jika menderita epilepsi < 2 tahun.29
5. Frekuensi bangkitan
Adalah jumlah bangkitan dalam suatu waktu tertentu. Pada penelitian ini frekuensi bangkitan dikatakan sering apabila pasien mengalami bangkitan > 1 kali perbulan, dan dikatakan jarang apabila bangkitan < 1 kali perbulan.4
6. Tipe bangkitan
Jenis bangkitan yang dialami saat pasien mengalami bangkitan epilepsi. Dibedakan atas fokal dan umum.11
7. Etiologi epilepsi
Merupakan proses patologis di otak yang mendasari terjadinya epilepsi, yaitu malformasi atau disgenesis neuronal, ensefalopati iskemik hipoksik akibat asfiksia berat, perdarahan serebral, infeksi di susunan saraf pusat (SSP), trauma kepala, tumor otak, dan penyakit serebrovaskular.16
Pada penelitian ini etiologi dibedakan atas idiopatik atau simtomatik berdasarkan kriteria ILAE tahun 1989. Dikatakan idiopatik apabila tidak dijumpai proses patologis yang menyebabkan epilepsi.13 Untuk mengetahui adanya riwayat proses patologis didapatkan dari anamnesis dengan orang tua penderita, catatan medis, dan pemeriksaan penunjang (EEG, CT scan, dll).
8. Depresi
Depresi pada anak diantaranya ditandai oleh iritabilitas, sedih, perubahan nafsu makan, perubahan pola tidur, tidak tertarik pada aktivitas yang semula disukainya, dan tidak mau bermain.39 Dikatakan depresi apabila didapatkan iritabilitas, atau dua tanda selain iritabilitas yang menetap selama sekurangnya 2 minggu sesuai dengan kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Text Revision (DSM-IV-TR).39
9. Sindrom Down, sindrom Rett, autism spectrum disorder, attention deficit hyperactivity disorder, dan cerebral palsy
Sindrom down adalah suatu kondisi keterbelakangan perkembangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas kromosom.40 Sindrom Rett adalah sindrom perkembangan fisik, mental, dan sosial anak yang sebelumnya normal dengan gejalagangguan koordinasi, gerakan berulang, melambatnya pertumbuhan kepala, dan retardasi mental yang berat.40Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) berupapeningkatan aktivitas motorik anak yang cenderung berlebihan, ditandai dengan perasaan gelisah, tidak bisa diam, dan tidak bisa duduk dengan tenang.40Autisme atau Autism Spectrum Disorder (ASD) adalah gangguan perkembangan saraf yang memengaruhi
kemampuan anak dalam berkomunikasi, interaksi sosial, dan perilaku. ASD mencakup sindrom Asperger, sindrom Heller, dan gangguan perkembangan pervasif (PPD- NOS).40Cerebral palsy adalah gangguan gerakan, otot, atau postur yang disebabkan oleh cedera atau perkembangan abnormal di otak, paling sering terjadi sebelum kelahiran. Cerebral palsy memiliki gejala refleks berlebihan atau kekakuan, postur tubuh yang abnormal, gerakan tak terkendali, tidak stabil saat berjalan, atau beberapa kombinasi dari gangguan tersebut.40 3.11 Pengolahan dan analisa data
Pengolahan dan analisa data pada penelitian ini menggunakan perangkat lunak statistik.
Variabel bebas berskala nominal yang dideskripsikan dalam proporsi. Variabel tergantung yaitu daya ingat, yang dalam penelitian ini diperiksa dengan tes memori verbal, visual, dan tes konsentrasi adalah dalam skala nominal, yaitu terganggu dan tidak terganggu.
Untuk melihat hubungan masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantungnya dilakukan uji bivariat dengan menggunakan uji Chi-square dengan uji alternatif uji Fisher’s Exact. Pada analisis ini akan ditentukan prevalence ratio(PR). Nilai PR akan disertai dengan nilai convidence interval 95% (CI 95%), dimana nilai p<0.05 dianggap bermakna.
BAB 4 HASIL PENELITIAN
4.1 Data Karakteristik Sampel Penelitian
Penelitian dilakukan di poli Neurologi SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP Haji Adam malik Medan. Jumlah seluruh penderita epilepsi dalam periode Oktober dan November 2017 sebanyak 156 orang dan sampel yang memenuhi kriteria inklusi adalah 50 orang. Dari hasil penelitian yang didapatkan dari analisa bivariat didapatkan satu variabel yang memiliki nilai p < 0.25 terhadap daya ingat pada pendertia epilepsi anak di poli Neurologi SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP HAM Medan, sehingga tidak dilakukan analisa multivariat. Karakteristik sampel pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel 4.1.
Tabel 4.1 Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik n=50
Jenis kelamin, n(%) laki-laki 26 (52)
perempuan 24 (48)
Rerata usia, tahun (SB) 9.21(3.05)
Pendidikan orangtua, n(%) SD 2 (4)
SMP 10 (20)
SMA 34 (68)
Perguruan Tinggi 4(8)
Dari sampel penelitian ini didapatkan jenis kelamin laki-laki anak penderita epilepsi sebesar 52%. Rata-rata pendidikan terakhir dari orangtua adalah SMA sebesar 68%. Sampel penelitian ini memiliki rerata usia 9.21 (SB 3.05).
4.2 Proporsi Gangguan Daya Ingat pada Penderita Epilepsi Anak
Pemeriksaan daya ingat dilakukan oleh seorang psikolog di RSUP HAM Medan. Gangguan daya ingat pada penderita epilepsi anak dapat dilihat pada tabel 4.2
Tabel 4.2 Hasil penilaian daya ingat pada penderita epilepsi anak
Daya ingat n=50
Rerata skor visual, (SB) 10.10(5.28)
Rerata skor verbal, (SB) 10.12(4.96)
Rerata skor konsentrasi, (SB) 11.28(4.03)
Terganggu, n(%) 20 (40)
Tidak terganggu, n(%) 30 (60)
Didapatkan sebesar 40% penderita epilepsi mengalami gangguan daya ingat di poli Neurologi RSUP HAM Medan dengan rerata skor yang dapat dilihat pada tabel 4.2.
Hasil subtest untuk ke-20 sampel dengan daya ingat terganggu dapat dilihat pada tabel 4.3.
Tabel 4.3 Hasil subtest kemampuan visual, verbal, dan konsentrasi pada penderita epilepsi anak
Daya Ingat Terganggu n=20
Visual
Rerata skor, (SB) 4.95(3.98)
Terganggu, n(%) 17(85)
Tidak terganggu, n(%) 3(15)
Verbal
Rerata skor, (SB) 4.65(4.39)
Terganggu, n(%) 18(90)
Tidak terganggu, n(%) 2(10)
Konsentrasi (working memory)
Rerata skor, (SB) 7.00(3.04)
Terganggu, n(%) 20(100)
Tidak terganggu, n(%) 0(0)
Dari 20 penderita epilepsi anak di poli Neurologi RSUP HAM Medan yang mengalami daya ingat terganggu, didapatkan bahwa ke-20 sampel tersebut mengalami gangguan pada subtest konsentrasi (working memory) dan didapatkan rerata skor 7.00 ± 3.04.
4.3 Faktor Epilepsi yang Mempengaruhi Daya Ingat pada Penderita Epilepsi Anak
Dilakukan uji Chi-Square ataupun uji alternatif dengan uji Fisher’s Exact untuk mengetahui faktor risiko dari epilepsi yang dapat mempengaruhi daya ingat pada penderita epilepsi anak di poli Neurologi RSUP HAM Medan. Ke-5 faktor epilepsi tersebut dapat dilihat pada tabel 4.4.
Tabel 4.4 Faktor-faktor epilepsi yang mempengaruhi daya ingat pada penderita epilepsi anak
Faktor Daya ingat
Terganggu Tidak terganggu
P RP (95%CI)
Usia onset, n(%)
<5 tahun, (n=20) 7 (35) 13 (65) 0.386α 1.420 (0.441- 4.570)
>5 tahun, (n=30) 13 (43,3) 17 (56,7) Lama menderita epilepsi,
n(%)
<2 tahun, (n=22) 7 (31,8) 15 (68,2) 0.225α 1.857 (0.579- 5.952)
>2 tahun, (n=28) 13 (46.4) 15 (53.6) Frekuensi kejang, n(%)
<1 kali/bulan, (n=10) 3 (30) 7 (70) 0.365α 1.725 (0.388- 7.658)
>1 kali/bulan, (n=40) 17 (42.5) 23 (57.5) Tipe bangkitan, n(%)
Umum, (n=40) 17 (37.8) 23 (62.2) 0.365 α 1.725 (0.388- 7.658)
Fokal, (n=10) 3 (30) 7 (70) Etiologi, n(%)
Idiopatik, (n=43) 13 (30.2) 30 (69.8) 0.001α 0.302 (0.192- 0.476)
Simtomatik, (n=7) 7 (100) 0 (0)
α Uji Fisher’s Exact, β Uji Chi-Square
Pada penelitian ini didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik antara etiologi epilepsi dengan gangguan daya ingat pada pasien epilepsi anak (p=0.001). Epilepsi idiopatik memiliki risiko 0.3 kali terjadi gangguan daya ingat daripada epilepsi simtomatik.
Tabel 4.5 Hubungan etiologi epilepsi terhadap subtest kemampuan visual, verbal, dan konsentrasi
Etiologi
Idiopatik Simtomatik Total p Verbal,
n(%)
Tidak terganggu
2(10) 0(0) 2(10)
0.441 Terganggu 11(55) 7(35) 18(90)
