Ruang Lingkup/Pengurangan Ruang Lingkup *) Denganhormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi/ Perluasan Ruang Lingkup/ Sertifikasi Ulang/Pengurangan Ruang Lingkup *) ISO 9001 : 2008
Untuk Ruang Lingkup Sertifikasi (dapat menggunakan lampiran ) : 1. Contoh Produksi dan Pemasaran Crumb Rubber (SIR 10 & SIR 20) 2. ... ...
3. ... 4. ...
Berikut ini kami sertakan juga Daftar Isian Data Lengkap Pemohon beserta lampiranya. Kami mengharapkan konfirmasi mengenai kelengkapan persyaratan dan tanggal pelaksanaan audit di tempat kami.
Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk : 1. Memenuhi semua persyaratan LSSM BIPA
2. Melampirkan bukti pembayaran biaya permohonan 3. Membayar biaya yang berkaiatn dengan sertifikasi Bersama ini kami lampirkan :
1. Panduan Mutu
2. Prosedur Sistem Mutu 3. Master List Document
4. Fotocopy sertifikat yang diterbitkan (untuk penambahan rung lingkup dan resertifikasi) 5. Akte pendirian / legalitas hukum
6. SITU/SIUP/TDP 7. Paten atas Merk 8. Bagan Organisasi
9. Biodata Wakil Manajemen 10. Bagan/Peta Proses Produksi 11. Daftar Peralatan Produksi 12. Jenis Inspeksi dan Pengujian 13. Laporan Hasil Uji Perusahaan 14. Laporan Internal Audit Terakhir 15. Laporan Tinjauan Manajemen Terakhir
Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami, (cap dan tanda tangan)
Direktur *) coret yang tidak perlu
I. KETERANGAN UMUM 1. JENIS INDUSTRI :
2.
a. Nama Pemohon b. Alamat Pemohon Telepon / Faximile c. Kewarganegaraand. Jabatan pemohon dalam perusahaan
a. b. : c. d.
3.
a. Nama Perusahaan b. Bentuk Badan Hukum c. Alamat Kantor
Telepon / Faximile / E-mail
d. Alamat Pabrik
Telepon / Faximile e. Akte Notaris
f. Izin Industri dan atau Usaha
g. Surat Izin Merk Dagang/Surat Pendaftaran Merk a. b. c. : d. : e. (Terlampir 1) f. (Terlampir 2) g. (Terlampir 3)
4. Lingkup sertifikasi yang diinginkan :
5.
Jika lokasi pabrik lebih dari satu (multisite), apakah ada lokasi yang kegiatannya sama, sebutkan lokasi yang kegiatannya sama.:
6.
Apakah audit akan dilakukan untuk setiap lokasi ?7.
Apakah ada kegiatan yang disubkontrakkan kepada pihak lain ?Ya
Tidak
8.
Jika “ya”, kegiatan apa saja dan disubkontrakkan kemana lampirkan daftar subkontrak tahun terakhir): ...(Terlampir 4)
9.
Apakah perusahaan pernah mendapat sertifikasi dari Lembaga lain ?10.
Sertifikasi di bidang apa ? sebutkan ! :11.
Lembaga yang memberikan serifikasi ? Sebutkan !:
12.
Standar teknis yang disyaratkan oleh regulasi ? Sebutkan !:
13.
Standar lain yang digunakan ?, sebutkan ! :14.
Bahasa yang digunakan dalam dokumen ? Sebutkan !:
15.
Bahasa yang digunakan dalam audit ? Sebutkan! :16.
Keanggotaan dalam Asosiasi Produsen ? Sebutkan !:
II. LINGKUP SERTIFIKASI BAGIAN 1 – PRODUK
1.
a. Komoditib. Tipe / Jenis Produk c. Merek dagang :
Surat Izin Merek Dagang
atau Surat Pendaftaran Merek Dagang) d. Kapasitas produksi per tahun
e. Tahun mulai produksi
a. b. c. (Terlampir 5) d. e. 2 .a. Apakah produk perusahaan diproduksi
berdasarkan suatu lisensi ?
b. Lisensi dari mana ? Sebutkan ! :
BAGIAN 2 – ORGANISASI
1. Bagan Organisasi Perusahaan (Terlampir 6)
2. Biodata Wakil Manajemen (Terlampir 7)
Ya
Tidak
BAGIAN 3 – PRODUKSI
1. Proses Produksi (Terlampir 8)
2. Bagan/Peta proses produksi
(termasuk tahap inspeksi atau penguijian)
(Terlampir 9)
3. Peralatan Produksi (Terlampir 10)
BAGIAN 4 – PENGENDALIAN MUTU
1. Inspeksi dan Pengujian (Terlampir 11)
2. Daftar Peralatan Inspeksi/Pengujian (Terlampir 12)
3. a. Apakah pengujian mutu produk perusahaan sesuai persyaratan dapat dilakukan di laboratorium uji
perusahaan ?
b. Jika “Ya”, lampirkan laporan hasil pengujian dari perusahaan.
(Terlampir 13)
c. Jika jawaban 3.a “Tidak”, apakah perusahaan mengadakan kerjasama pengujian mutu dengan laboratorium uji independen ?
d. Jika “Ya”, sebutkan nama laboratorium uji dan lampirkan surat perjanjian uji.
(Terlampir 14)
BAGIAN 5 – DOKUMENTASi
1.
Pedoman Mutu dan Prosedur untuk sistem manajemen perusahaan .(Terlampir 15)
2.
Daftar seluruh prosedur operasional, instruksi kerja, dan formulir SMM (Master ListDocument)
(Terlampir 16)
3.
Sistim Manajemen Mutu yang dipakai. Sebutkan!:
4.
Konsultan yang membantu dalam :Ya
Tidak
pengembangan/ penerapan Sistem Manajemen Mutu. Sebutkan !
5.
Apakah pemohon menginginkan Pre-Audit ?6.
Internal Audit terakhir. Sebutkan tanggal pelaksanaannya !(Terlampir 17)
7.
Tinjauan Manajemen terakhir, sebutkan tanggal pelaksanaannya !(Terlampir 18)
8.
Tanggal penerapan Sistem Manajemen Mutu, sebutkan !:
9.
Apakah Perusahaan pernah mendapat sertifikasi sebelumnya ? dan darimana sertifikasi diperoleh
10.
Lampirkan persyaratan lain-lain sesuai persyaratan sertifikasiIII. TENAGA KERJA
1. Jumlah tenaga kerja total :
2. a. Tenaga kerja langsung yang terlatih :
Bidang Produksi
Bidang Pengendalian Mutu
Bidang Perawatan
Internal auditor : : : : b. Tenaga kerja tidak langsung :
Staf
Bukan Staf : : 3. Tenaga Ahli :
Indonesia :Ya
Tidak
Ya
Tidak
Asing :IV. PEMASARAN
1.
Volume produksi selama 3 (tiga) tahun terakhir :Tahun Produksi Nilai (Rp)
I II III
2.
Daerah Pemasaran : a. Lokal b. Ekspor :
Ekspor ke negara-negara ASEAN
Ekspor ke negara lain .: :
:
3. Persyaratan mutu yang dikehendaki pasar :
V. LAIN-LAIN
Apakah motivasi perusahaan mengajukan
permohonan LSSM ?
a.
Penghematanb.
Penyederhanaanc.
Menjamin mutud.
Karena diwajibkan peraturanKETERANGAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Lembaga Sertifikasi Sistim Mutu Balai Riset dan Standardisasi Industri Palembang, apabila permohonan sertifikasi sistim mutu disetujui.
PEMOHON,
Materai Rp. 6.000,-
<Nama Pemohon> <Jabatan Prmohon>
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I DAFTAR PERALATAN PRODUKSI
Nama Perusahaan
Nama Peralatan Produksi (Tipe dan Merek)
Jumlah Kapasitas Nominal
(Kapasitas, Presisi, dll) Bagian yang dikalibrasi Frekuensi Kalibrasi Kalibrasi Terakhir
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I JENIS INSPEKSI DAN PENGUJIAN
Nama Perusahaan Nama Produk
Karakteristik Mutu Persyaratan Standar Perusahaan Keterangan*
LSSM-024-IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I PERALATAN INSPEKSI/PENGUJIAN
Nama Perusahaan
Nama Peralatan Produksi (Tipe dan Merek)
Jumlah Kapasitas Nominal
(Kapasitas, Presisi, dll) Kalibrasi Terakhir Frekuensi Kalibrasi Utilasi
