DAFTAR INSTRUMEN/KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PENGELOLAAN BOS PROVINSI JAWA BARAT JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH APBD TAHUN 2013
A. Tahap Pendataan 1. Form A-2
B. Tahap Usulan dan Penerbitan SK
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota 2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi 3. Penerbitan SK Gubernur
4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda 5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan C. Tahap Pencairan
D. Tahap Penggunaan
E. Tahap Monitoring Evaluasi F. Tahap Pelaporan
A.Tahap Pendataan
Format A2 Usulan Data Bantuan BOS SMA/MA/SMK
Kode Akses Dinas Pend.Kab/Kota isilah dengan kode akses Dinas Pendidikan Kab./Kota yang dikirim oleh Bid. Dikmenti
Nama Dinas Pend. Kab./Kota isilah nama Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Dinas Pend. Kab/kota isilah nama serta nomor jalan Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota isilah Nomor Telepon lengkap dengan kode wilayah Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota isilah Nomor Fax Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota isilah alamat email Dinas Pendidikan Kab,/Kota
Kode Pos isilah kode POS Dinas Pendidikan Kab./Kota
isi Nomor NPSN Sekolah isi nama sekolah isi N untuk Sekolah Negeri, S untuk Swasta
isi nama Kepala Sekolah yang masih aktif, lengkap dengan
gelar akademik
isi NIP Kepala Sekolah yang masih
aktif
isi SK Pengangkatan secara lengkap dan benar (nama pejabat penanda tangan SK, nomor dan tanggal SK)
sesuai SK asli
isi Nomor Ijin Operasional Sekolah
isi tanggal ijin operasional Sekolah
isi nomor SK Pendirian
isi tanggal SK Pendirian
isi tahun berdiri Sekolah
isi nama pejabat penanda tangan SK pendirian
-> sisipkan baris disini untuk menambah data
EOFBATAS AKHIR ISIAN, TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP DAN BENAR, KE ALAMAT bosdikmenjabar13@yahoo.co.id
BATAS AKHIR ISIAN ADALAH SESUAI DENGAN FORMAT 1B PER KAB KOTA DARI DATA POKOK , TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP BAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMPUNYAI ID DATA POKOK DAN NPSN AKAN DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN BOS SETELAH MEMILIKI ID DATA POKOK DAN NPSN.
DATA SMK/SMA TAMBAHAN HARUS DISISIPKAN SETELAH DATA SMA YANG TELAH TERDATA PADA FORMAT 1B PER KABKOTA SESUAI DATA POKOK SMK/SMA, SEBELUM BARIS JUMLAH TOTAL SISWA PER KABKOTA.
TAHUN BERDIRI
PENANDA TANGAN/TTD SK PENDIRIAN TGL SK
PENDIRIAN NO NPSN NAMA SEKOLAHSTATUS
N/S NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP KEPALA SEKOLAH
SK PENGANGKATAN KEPSEK (OLEH,
NOMOR DAN TANGGAL)
NO IJIN OPERASIONAL
SEKOLAH
TANGGAL IJIN OPERASIONAL
SEKOLAH
NO SK PENDIRIAN
Kolom Lanjutan : Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota ...
... NIP. ...
isilah Identitas Sekolah secara lengkap mulai nama jalan, RT, RW, Desa, Kode Pos, Kecamatan, Nomor Telepon, Nomor Fax dan e-mail dimana Sekolah berada, diisi dengan data terakhir.
lakukan validasi dengan data pokok yang telah ditulisakan pada kolom tersebut, jika tidak sesuai
isilah dengan data yang benar pada masing-masing
tingkat atau kelas, pada kolom Total akan menjumlah secara
otomatis.
KODE
POS KECAMATAN TELP FAX
JUMLAH SISWA PER SMK
DESA
B.Tahap Usulan dan Penerbitan SK
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota a. Surat Permohonan Penerima BOS (E)
(KOP SEKOLAH/MADRASAH)
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH
…………,………..20XX
Nomor : Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Hibah
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat di
Bandung
Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Nomor ... tentang Hibah Untuk Program Bantuan Operasional Sekolah Pada Jenjang Pendidikan Menengah di Jawa Barat Tahun 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar ... dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami, Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap) Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat 3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota ....
c. RKAS (Form K-1)
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS) TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No. Urut No. Kode Uraian Jumlah No. Urut No. Kode Uraian Jumlah
I 1 SISA TAHUN LALU 1 PROGRAM SEKOLAH
1,1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
II 2 PENDAPATAN RUTIN 1,2 Pengembangan Standar Isi
2,1 Gaji PNS i 1,3 Pengembangan Standar Proses
2,2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1,4 Pengembangan Standar pendidik dan tenaga kependidikan
2,3 Belanja Barang dan Jasa 1,5 Pengembangan Standar sarana dan PRASARANA
2,4 Belanja Pemeliharaan 1,6 Pengembangan Standar pengelolaan
2,5 Belanja Lain-lain 1,7 Pengembangan Standar pembiayaan
1,8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
3,1 BOS pusat 2 BELANJA LAINNYA
3,2 BOS Provinsi 2,1 Belanja ….
3,2 BOS Kabupaten/Kota 2,2 Belanja ….
2,3 Belanja ….
IV 4 BANTUAN
4,1 Dana Dekonsentrasi 4,2 Dana Tugas Pembantuan 4,3 Dana Alokasi Khusus
4,4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*
V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA
Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
……… ………
NIP. NIP.
PENERIMAAN PENGELUARAN
Formulir BOS-K1
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
d. RKAS (Form K-2)
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triulan :
Sumber Dana :
I II III IV
Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
……… ………
NIP. NIP.
Formulir BOS-K2
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS) TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Jumlah
No. Urut
No.
Kode Uraian Jumlah (Rp)
e. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K-7a)
f. Profile Sekolah
g. Akta Notaris mengenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang dipersamakan; h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
i. surat keterangan domisili lembaga dari Desa/Kelurahan setempat; j. izin operasional/tanda daftar lembaga dari instansi yang berwenang;
k. bukti kontrak sewa gedung/bangunan, bagi lembaga yang kantornya menyewa;
l. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan
Formulir BOS-K7a Diisi Kepala Penerima BOS Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ... Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp) Saldo (Rp) 1. Bulan September 2013
2. Bulan Oktober 2013 3. Bulan November 2013 4. Bulan Desember 2013
Jumlah (Rp)
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2013 Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai Rp.6.000
2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi a. Usulan Penetapan CPCL (A-1)
Lampiran 1.
Format A1-a
KOP DINAS PENDIDIKAN
Nomor :
Lampiran : 1 file FORMAT-A2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel)
1 file FORMAT-A3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg)
Hal : Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
U.p. Tim Pengelola BOS SMA/MA/SMK Provinsi Jawa Barat Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171
di Bandung
Dengan hormat, kami sampaikan usulan SMK/SMA*) calon penerima BOS beserta jumlah siswa yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat dipertanggungjawabkan, yakni :
No. Jenjang Jumlah
Sekolah Siswa (Org) 1. SMK
2. SMA Jumlah
Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3.
Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013.
..., ... ... 2013 Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
...
NIP
b. Form A-2
Format A1-b
KANTOR KEMENAG KAB/KOTA
Nomor :
Lampiran : 1 file FORMAT-A2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel)
1 file FORMAT-A3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg)
Hal : Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
U.p. Tim Pengelola BOS SMA/SMK/MA Provinsi Jawa Barat Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171
di Bandung
Dengan hormat, kami sampaikan usulan MA calon penerima BOS beserta jumlah siswa yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat dipertanggungjawabkan, yakni :
No. Jenjang Jumlah
Sekolah Siswa (Org) 1. MA
Jumlah
Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3.
Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013.
..., ... ... 2013 Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
...
NIP
Logo Kemenag
c. Form A-3
Nama Dinas Pend. Kab./Kota :
Alamat Dinas Pend. Kab/kota :
No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota :
No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota :
Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota :
Kode Pos :
Tk.1 Tk.2 Tk.3 Tk.4 Total
A. Sekolah Menengah Kejuruan -1
2 dst
Jumlah
B. Sekolah Menengah Atas 1 Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota ...
... NIP. ...
ALAMAT EMAIL SEKOLAH
JUMLAH SISWA PER SEKOLAH FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS SMK/SMA
NO NAMA SEKOLAH
FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS MA
Nama Kankemenag Pend. Kab./Kota :
Nama Kabupaten/Kota :
Tk.1 Tk.2 Tk.3 Total
-Kepala Kantor Kemenag Kab./kota ...
... NIP. ...
ALAMAT EMAIL MADRASAH
3. Penerbitan SK Gubernur
a. Surat Pengantar Usulan Penetapan Penerima BOS b. Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah c. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah (DNC-PBH) d. SK Gubernur tentang Hibah BOS
4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda a. SK Gubernur tentang Hibah BOS
b. NPHD
c. Usulan Pencairan
5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan a. Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
b. Surat Perintah Membayar (SPM)
c. Surat Perintah Pembayaran Dana (SP2D) *) Lampiran SK Gubernur
C. Tahap Pencairan
Mengikuti Persyaratan Pencairan dari bjb setempat
D. Tahap Penggunaan 1. BKU (K-3)
2. BUKU PEMBANTU KAS (K-4)
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp)
Menyetujui : ..., ... Kepala Sekolah, Bendahara,
……… ………
NIP. NIP.
Formulir BOS-K3 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah
Jumlah
BUKU KAS UMUM
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp)
Menyetujui : ..., ... Kepala Sekolah, Bendahara,
……… ………
NIP. NIP.
Formulir BOS-K4 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah
Jumlah
3. BUKU PEMBANTU BANK (K-5)
4. BUKU PEMBANTU PAJAK (K-6)
5. Bukti Pengeluaran (Kuitansi, Faktor, Nota, dll)
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp)
Menyetujui : ..., ...
Kepala Sekolah, Bendahara,
……… ………
NIP. NIP.
Formulir BOS-K5 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU BANK Bulan : ...
Jumlah
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23
Menyetujui : ..., ...
Kepala Sekolah, Bendahara,
……… ………
NIP. NIP.
Formulir BOS-K6 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU PAJAK Bulan : ...
Jumlah
Penerimaan (Rp)
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Pengeluaran
E. Tahap Monitoring Evaluasi
Semua Dokumen dari Tahap Usulan sampai Tahap Penggunaan
F. Tahap Pelaporan
1. Pelaporan dari Sekolah ke Tim Kabupaten/Kota a. Surat Pengantar Laporan (B-2)
(KOP SEKOLAH/MADRASAH)
SURAT PENGANTAR LAPORAN
…………,………..20XX
Nomor : Lampiran :
Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOS
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat di
Bandung
Kami sampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Dana BOS yang diterima : Rp
Waktu Penggunaan : Bulan Oktober s.d. Desember 2013
dengan dokumen laporan terlampir (K-7b, K-7).
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami, Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap) Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K-7b)
Formulir BOS-K7b Diisi Kepala Penerima BOS Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama :
Jabatan : Kepala SMK/SMA/MA ... Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No. Waktu Penerimaan
(Rp)
Penggunaan (Rp)
Saldo (Rp)
1. Bulan Oktober 2013 2. Bulan November 2013 3. Bulan Desember 2013
Jumlah (Rp)
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2013 Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai Rp.6.000
c. REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN (K-7)
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pusat Provinsi Kab/Kota
I Penerimaan
II Penggunaan Dana :
Program Sekolah
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
1,1 Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal
1,2 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas 1,3 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN 1,4 dst....
2 Pengembangan Standar Isi
2,1 Penyusunan pembagian tugas guru dan jadwal pelajaran
2,2 Penyusunan program tahunan 2,3 Penyusunan program semester 2,4 dst. ...
Formulir BOS-K7 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
No.
Kode Uraian Kegiatan Jumlah (Rp)
TAHUN PELAJARAN : ...
PERIODE TANGGAL : ... S/D ... (Triwulan : ...)
Rutin
Penggunaan Dana per Sumber Dana Bantuan
Lain
Sumber Pendapatan
Lainnya
8,2 Penyelenggaraan kegiatan Uji
Kompetensi
8,2,1 Bahan ujian kompetensi 8,2,2 Pemindaian & Scorring 8,2,3 Sertifikasi kompetensi 8,2,4 dst. ...
9 Penyusunan dan Pelaporan
9,1 Konsumsi penyusunan laporan 9,2 Fotocopy dan penggandaan laporan
Sub Total Pengunaan Dana (II)
III Penggunaan Dana lainnya
1 Belanja .... 2 Belanja .... 3 Belanja ....
Sub Total Pengunaan Dana
Total Penggunaan Dana (II+III)
Sisa Dana (I-II-III)
Mengetahui : Menyetujui : ..., ...
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Ketua Pengelola, Bendahara,
……… ……… ……… ………
2. Pelaporan dari Tim Kabupaten Kota ke Tim Provinsi a. Surat Pengantar Laporan (A-5)
(KOP DINAS PENDIDIKAN)
SURAT PENGANTAR LAPORAN
…………,………..20XX
Nomor : Lampiran :
Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOS
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
u.p. Tim Pengelola BOS Provinsi Jawa Barat jenjang Dikmen
di Bandung
Kami sampaikan Laporan Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada :
Kabupaten/Kota :
Alamat :
Jumlah Sekolah/Madrasah : ... (...) SMK dengan siswa sejumlah .... (....) orang ... (...) SMA dengan siswa sejumlah .... (....) orang ... (...) MA dengan siswa sejumlah .... (....) orang Waktu Penggunaan : Bulan Oktober s.d. Desember 2013
dengan dokumen laporan terlampir (K-8).
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami, Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap) Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
b. REKAPITULASI PENGGUNAAN BOS (K-8)
3. Pelaporan dari Tim Provinsi ke Biro Keuangan a. Pengantar Laporan (C-1)
b. Rekapitulasi Penggunaan BOS (K-9) :
..., ...
Ketua Tim Pengelola BOS SMK Provinsi Kabupaten ...
……… NIP.
Formulir BOS-K8
Jumlah
Penggunaan Dana BOS/Penggunaan Dana
Jumlah
Diisi Tim BOS Kab/Kota Dikirm ke Tim BOS Provinsi
No. Nama Sekolah
TAHUN PELAJARAN : ... KABUPATEN/KOTA : ...
