TEMU 10 langkah1 KP dr arjaty

(1)

(2)

TUJUAN

1. Mahasiswa dapat menyebutkan tujuan mata

ajar membangun budaya keselamatan pasien

2. Mahasiswa dapat menguraikan topik- topik

dan jadwal mata ajar membangun budaya

keselamatan pasien

3. Mahasiswa dapat menggambarkan sistem

evaluasi pembelajaran dan buku wajib

4. Mahasiswa mampu memahami kompetensi

(3)

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 _{BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP,}_C_iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

 _{PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA,}_{Bangunlah komitmen} & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

 _{INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,} Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta

lakukan identifkasi & asesmen hal yang potensial bermasalah  _{KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN,}_{Pastikan staf Anda}

agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

 _{LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,}

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien  _{BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP,}_Dorong

staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

 _{CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM}

(4)

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS: RS:

• Kebijakan :

Kebijakan :

• Tindakan staf segera setetelah insiden --

Tindakan staf segera setetelah insiden --



kumpulkan fakta,

dukungan kepada staf, pasien - keluarga

• Peran & akuntabilitas individual pada insiden

Peran & akuntabilitas individual pada insiden

• Tumbuhkan

Tumbuhkan

budaya pelaporan & belajar dari insiden

• Lakukan asesmen dengan menggunakan

Lakukan asesmen dengan menggunakan

survei penilaian KP.

Tim: Tim:

• Anggota mampu berbicara, peduli &

Anggota mampu berbicara, peduli &

berani lapor bila ada insiden

• Laporan terbuka & terjadi

Laporan terbuka & terjadi

proses pembelajaran

serta pelaksanaan

(5)

BUDAYA ORGANISASI



_{Suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku,}

norma-norma yang disepakati / diterima dan melingkupi

semua proses -



membentuk

bagaimana

seseorang berperilaku dan bekerja bersama.



_Suatu

_{kekuatan yang sangat besar dan sesuatu}

(6)

What is a safety culture?



_Kesadaran

_{( awareness}₎_{yang aktif dan konstan}

tentang adanya potensi timbulnya kesalahan.

 _{Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan2,}  _{belajar dari kesalahan tsb dan}

 _{mengambil tindakan untuk memperbaikinya}



_{Terbuka dan Adil}

₍_{open and fair}_),

 berbagi informasi secara terbuka dan bebas,

 perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi

insiden.



_{Pendekatan Sistem}

₍_{systems approach}₎

(7)



Dalam organisasi :

Keselamatan Pasien selalu menjadi

pemikiran utama dalam benak setiap

orang

:

 waktu memberikan layanan kesehatan  _{saat menentukan tujuan}

 mengembangkan proses dan prosedur,  _{membeli peralatan dan produk baru,}  meredisain klinik, tempat perawatan  _{mengembangkan unit-unit baru.}



_{Keselamatan pasien mempengaruhi Visi,}

Misi

dan

Tujuan

organisasi

secara

keseluruhan.

(8)

In a Hospital :

Because there are hundreds of

medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a

hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit :

……Banyaknya • jenis _obat,

 jenis pemeriksaan

prosedur,

• _{jumlah pasien} dan • staf Rumah Sakit

(9)

Being open and fair

 _{Bagian fundamental organisasi dengan budaya}

keselamatan : menjamin adanya keterbukaan dan adil.

 _{Untuk RS hal ini berarti :}

- staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan

mereka;

- staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka;

- staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi;

- RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf ;

(10)

Being open and fair

 _{Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka} dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama :

• mitos kesempurnaan

(the perfection

myth):

jika seseorang berusaha cukup keras, mereka tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):

 jika kita menghukum seseorang yang

melakukan kesalahan, maka kesalahan yang terjadi akan berkurang;

 tindakan remedial dan disipliner akan

membawa perbaikan dengan meningkatnya motivasi.

(11)

(12)

PENDEKATAN SISTEM TERHADAP

KESELAMATAN



_{Memiliki budaya keselamatan -}

_

mendorong terciptanya lingkungan yang

mempertimbangkan semua komponen

sebagai faktor yang ikut berkontribusi

terhadap insiden yang terjadi

.



_{Hal ini menghindari kecenderungan}

untuk menyalahkan individu dan lebih

melihat kepada sistem dimana individu

tersebut bekerja.

(13)

The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar:

1.Causal Factors,

2.Timing,

3.Consequences, dan

4.Mitigating Factors.

(14)

1. Faktor-faktor penyebab

(Causal Factors)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan pasien.

Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama.

Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi

- Active Failures;

- Contributary Factors; dan

(15)

The systems approach to

safety

Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “ tindakan yang tidak aman” ( ‘ unsafe acts’ ). Dilakukan oleh petugas yang memiliki kontak langsung

dengan pasien,termasuk :

- slips : attention failure - lapses : memory failure - kesalahan (mistakes),

(16)

(17)

The systems approach to safety

• Faktor Kontribusi (Contributory factors):

Faktor ini ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya berhubungan dengan :

– pasien (Patients)

– individu (Individuals) – tugas (Tasks)

– komunikasi ( Communication)

– faktor tim dan faktor sosial (Team and social factors) – pendidikan dan pelatihan (Education and training) – peralatan dan sumberdaya (Equipment and

resources)

(18)

The systems approach to

safetys

Kondisi sistem yang laten

(Latent system conditions)

Kondisi yang melatarbelakangi

penyebablangsung,berhubungan dengan aspek sistem.

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan dalam hal :

 Planning,  _Designing_,

(19)

Latent Failures Active Failures

•Emergenc_Emergenc

y

•Diagnose_Diagnose

•Pemeriks_Pemeriks

aan

•Pengobat_Pengobat

an Producing

Conditions

Violation Producing

Conditions

Error

Violation

Organisational & Corporate Culture

Contributary Factors Influencing

Clinical Practice

Task

Defence

(20)

2. Faktor waktu (Timing):

adalah saat faktor penyebab

bersamaan dengan terjadinya

kegagalan

sistem

(pertahanan atau kendali)

sehingga

berakibat

(21)

FAKTOR

FAKTOR “TIMING”“TIMING”

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

(22)

The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):

akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar

dari tidak mencederai pasien sampai kepada

cidera

dengan tingkat keparahan tertentu :

rendah, sedang -- berat atau meninggal.

4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):

(23)

Why is a safety culture

important?

Manfaat penting dari budaya keselamatan :

 _{Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden}

keselamatan

( dengan pelaporan dan pembelajaran )

 _{Mengurangi cidera fsik dan psikis terhadap pasien}

( kesadaran konsep patient safety,” speaking up” )

 _{Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi}

 _{Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen}

komplain dan klaim

 _Mengurangi _jumlah _staf _yang _stres,merasa

(24)

(25)

Safety culture assessment

 _{Langkah awal untuk mengembangkan budaya}

keselamatan : Menetapkan tingkat budaya

organisasi saat ini.

 _{Tersedia sejumlah tools untuk mengukur}

keyakinan,perilaku dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner.

 _{Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :}

- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan

- komunikasi antara staf dan manajer

- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum

- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja

(26)

Safety culture assessment



_{Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya}

menggambarkan tingkat budaya pada satu

waktu tertentu saja,sehingga diperlukan

pengulangan asesmen secara berkala untuk

menilai perkembangannya.



_{Secara umum ada dua jenis tools :}

(27)

Typological tools



_{Checklist yang menggambarkan budaya}

keselamatan dalam organisasi.



_{Menilai apakah ada budaya keselamatan}

atau tidak.



_{Menyajikan pernyataan tunggal terhadap}

(28)

Typological tools

 _{Checklist for Assessing Institutional Resilience}

(CAIR )

The checklist comprises 20 points based on a variety of research evidence.

 _{Manchester Patient Safety Assessment Tool}

(MaPSaT)

Resulting from collaboration between the National Primary

Care Research and Development Centre and

Manchester University’ s psychology department, and

based on Westrum’ s theory of organisational safety, MaPSaT aims to help staf in hospitals measure the safety culture in their organisations.

 _{Advancing Health in America (AHA) and Veterans}

Health Association (VHA):Strategies for

Leadership. An Organisational Approach to Patient Safety

(29)

Dimensional tools



_{Tool ini menetapkan organisasi}

dengan posisinya pada urutan

variabel yang kontinyu.



Data dikumpulkan dengan

menggunakan skala (skala jawaban 1

– 5 ))menunjukkan rate dari staf

seberapa jauh mereka setuju atau

tidak setuju terhadap suatu

(30)

Dimensional tools

Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)



_{The SAQ was designed to study the attitudes}

of pilots in the cockpit and used as a baseline

for assessing the efects of airline industry

training programmes.



_{It was tailored for use in healthcare in the}

late 1990s by Professor Robert Helmreich

as

the Operating Room or Operating Theatre

Management Attitudes Questionnaire

(ORMAQ and OTMAQ respectively).



_{The questionnaire compares attitudes to}

safety

(31)

Dimensional tools

 _{Stanford Patient Safety Centre of Inquiry Culture}

Survey

The Stanford Survey collects data on 16 topics important to a culture of safety in healthcare, including:

• whether reporting incidents is rewarded or punished

• senior management commitment and attitude towards patient safety;

• how risks are perceived among diferent staf; • how safety data is handled;