2.1. Lesi Kulit Berpigmen Melanositik Jinak
Lesi kulit berpigmen melanositik jinak merupakan suatu neoplasia (tumor) jinak dan hiperplasia dari melanosit yang terdiri dari suatu spektrum kelainan kulit yang berasal dari akumulasi sel secara masif pada berbagai elemen jaringan menjadi fokus di epidermis dengan peningkatan dari jumlah melanosit epidermal.1 Neoplasia melanositik jinak mencakup congenital nevomelanocytic nevi (CNN), nevus spilus, common acquired nevomelanocytic nevus (CANN), blue nevus, pigmented spindle cell nevus (PSCN), dan nevus Spitz. Sedangkan hiperplasia melanositik jinak mencakup lentigo simpleks, lentigo solaris, dan freckles (ephelides).1,2
2.2. Faktor Predisposisi
Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan nevus antara lain pajanan sinar matahari, trauma kulit, imunosupresi, faktor hormonal, dan faktor genetik. Pajanan sinar matahari merupakan predisposisi berkembangnya nevus menjadi lebih banyak, lebih besar, atau memiliki gambaran atipikal.12,13 Darlington et al mengemukakan bahwa pajanan sinar matahari kumulatif secara rutin di siang hari merupakan faktor risiko yang penting terbentuknya nevus baru.14 Trauma kulit dapat memicu pembentukan nevus melalui peningkatan produksi sitokin dan faktor pertumbuhan yang selanjutnya menstimulasi proliferasi melanosit pada lapisan basal. Imunosupresi sistemik juga dapat meningkatkan jumlah nevus, terkadang dengan gambaran atipikal dan atau awitan eruptif. Fenomena ini seringkali terjadi pada pasien kemoterapi, transplantasi ginjal, individu terinfeksi human immunodeficiency virus, dan pasien leukemia. Pengaruh hormon pada nevus pernah dilaporkan antara lain pada penyakit Adisson, terapi hormon tiroid dan hormon pertumbuhan, serta hormon estrogen dan progesteron.12 Nevus melanositik dapat membesar dan berubah warna menjadi lebih gelap pada kehamilan, serta memiliki gambaran atipia yang sedikit lebih berat dibandingkan dengan individu yang tidak hamil.14,15
2.3. Nevus Nevomelanositik
2.3.1. Congenital nevomelanocytic nevi(CNN)
perkembangan melanositik normal. Hal ini kemungkinan akibat suatu mutasi (seringnya NRAS) yang terjadi dalam suatu sel progenitor yang mengakibatkan akumulasi ekstensif abnormal dari sel-sel melanositik sepanjang jalur migrasi selama perkembangan normal.1,17
Meskipun CNN rata-rata lebih besar daripada nevus didapat, untuk lesi yang diameternya kurang dari 1,5 cm tidak terdapat pembatasan ukuran spesifik yang dapat digunakan untuk memprediksi dengan tepat apakah suatu nevus kongenital atau didapat. Lesi yang mencapai diameter 1,5 cm atau lebih cenderung merupakan yang kongenital, nevus melanositik atipikal, atau melanoma. Lesi CNN biasanya halus, reguler, dan berbatas tegas, dan garis kulit sedikit mengganggu permukaan kulit jika dilihat dengan pencahayaan oblique. Sejumlah CNN tidak berambut, meskipun demikian, rambut berpigmen gelap, panjang, kasar dapat dijumpai. Lesi dapat memiliki permukaan halus, bergerigi, verukosa, cerebriform, atau lobuler kasar.1,16
2.3.2. Nevus spilus
Nevus spilus terjadi kurang dari 0,2% dari bayi baru lahir, 1% sampai 2% dari anak-anak sekolah kulit putih, dan 2% dewasa kulit putih. Belum dijumpai data kejadian pada orang berkulit gelap. Tidak tampak adanya jenis kelamin menjadi predileksi pada nevus spilus.1
Terdapat postulasi yang menyatakan nevus spilus berkembang dalam jalur yang hampir sama dengan nevus kongenital, tetapi daripada mutasi yang mendasari mengakibatkan akumulasi sel-sel melanositik masif pada dermis, defek genetik membentuk sekelompok sel yang rentan terhadap kejadian sekunder yang mengakibatkan perkembangan neoplasma melanositik individual fokal dalam hiperplasia melanositik lokal.1,16
Secara klinis, lesi muncul sebagai makula / plak bulat dengan pigmentasi coklat yang tampilannya konsisten dengan lentigo atau makula café au-laittermasuk elemen makula dan/atau papul nevomelanositik (atau lebih hiperplastik) yang berpigmen lebih gelap. Pigmentasi latar belakang makula coklat berkisar antara <1 cm sampai >10 cm diameternya. Meskipun nevus spilus dapat muncul dimana saja, lesi telah dijumpai terutama pada
batang tubuh dan ekstremitas. Nevus spilus telah dihubungkan dengan anomali dengan asal vaskuler, sistem saraf pusat, atau jaringan ikat lain.1,16
Diagnosis banding dari nevus spilus adalah agminated nevomelanocytic nevi, agminated lentigines, Becker melanosis, CNN dengan pigmentasi heterogen, serta makulacafé-au-lait. Tidak ada pedoman standar penatalaksanaan pada nevus spilus, penatalaksanaan berhubungan dengan kosmetik adalah dengan eksisi.1
2.3.3. Common acquired nevomelanocytic nevus(CANN)
CANN atau disebut juga nevus tipikal berkembang setelah lahir, perlahan membesar secara simetris, dan menjadi stabil, setelah periode waktu tertentu dapat mengalami regresi. Mayoritas CANN ternyata berkembang selama dekade kedua dan ketiga kehidupan.1,17
Prevalensi CANN bervariasi sesuai dengan etnik. Pajanan lingkungan terhadap radiasi ultraviolet tampaknya merupakan faktor pencetus penting untuk perkembangan CANN. Faktor genetik tampaknya
juga memainkan peran dalam perkembangan CANN . Ukuran, frekuensi, dan pola distribusi nevus didapat cenderung sama pada satu keluarga. CANN dapat diserang oleh sistem imun pasien, mengakibatkan perkembangan dari nevus halo.1,2,16
CANN sering disubkategorikan berdasarkan lokasi selnya, yaitu sel-sel di dalam epidermis (junctional), dermis (intradermal) atau kedua daerah (compound).16,18 CANN memiliki tampilan yang sangat beragam. Pada umumnya, tampilan tampak teratur bila dilihat dengan mata telanjang, lesi-lesi mempunyai permukaan dan pola warna homogen, bentuk bulat atau oval, garis-garis bentuk teratur, dan batas-batas relatif tegas. Permukaan nevus bisa memperlihatkan bulu yang lebih kecil dari, sama dengan atau lebih besar dari bulu kulit sekelilingnya. Bulu pada nevus bisa lebih kasar, lebih panjang dan lebih gelap daripada bulu pada kulit. Lesi di telapak tangan dan telapak kaki biasanya tanpa bulu. Sebagian besar CANN tidak membutuhkan pengobatan. Indikasi untuk pengangkatan lesi yang tampak-jinak bisa meliputi persoalan kosmetik atau iritasi yang berkelanjutan.1,18
2.3.4. Blue Nevus
2.3.4. Blue nevus
Blue nevus dijumpai kurang dari 1 dari 3.000 bayi baru lahir, pada kira-kira 1 dari 1.000 anak-anak berusia ≤ 5 tahun, pada 1% sampai 2% anak sekolah kulit putih, pada 3% orang dewasa Jepang dan pada 0,5% sampai 4,0% orang dewasa kulit putih yang sehat.1
Asal muasal dari common blue nevus dan blue nevus seluler tidak diketahui, tetapi nevus-nevus ini dapat berasal dari suatu sel prekursor mutan yang mengakibatkan akumulasi dan diferensiasi sel melanositik pada dermis, bukan lokasinya yang normal pada epidermis. Diferensiasi menjadi melanosit folikuler rambut kemungkinan terjadi.1,16
Common blue nevus biasanya didapat, dan sekali berkembang tetap stabil. Common blue nevus biasanya berupa papul biru, biru-keabuan, atau biru-kehitaman soliter, diameternya biasanya kurang dari 10 mm. Blue nevus hipopigmentasi, target atau targetoid, dan kombinasi (compound nevomelanocytic nevus danblue nevus) juga dijumpai.Common blue nevus dapat muncul dimana saja, tetapi sekitar setengah dari kasus yang dilaporkan berlokasi pada dorsal tangan dan kaki.1,2,16
Blue nevus dapat didiagnosis banding dengan PSCN, tato, tumor glomus, granuloma piogenikum, hemangioma sklerosis, dermatofibroma, serta okronosis. Common blue nevus yang stabil selama bertahun-tahun pada orang dewasa biasanya tidak membutuhkan terapi. Blue nevus plak besar (pilar neurocristic hamartoma) membutuhkan pertimbangan untuk eksisi atau evaluasi periodik terhadap perubahan yang mencurigakan. Blue nevusseluler haruslah dievaluasi untuk eksisi karena potensi keganasannya.1
2.3.5. Pigmented spindle cell nevus(PSCN)
PSCN pertama kali dideskripsikan oleh Reed pada tahun 1975, dan disebut juga Reed nevus.1,19,20 Usia rata-rata yang telah dilaporkan adalah
25,3 tahun, dimana mayoritas kasus terjadi pada dekade ketiga kehidupan, dengan prevalensi wanita dilaporkan lebih tinggi dibandingkan laki-laki dengan rasio 2:1, 1,4:1,0, dan 1,3:1,0.1 Lesi lebih sering ditemukan pada ekstremitas bawah, terutama paha, dan punggung daerah paling sering berikutnya. Diduga bahwa PSCN berasal dari sel-sel progenitor yang sama sehingga menimbulkan melanosit epidermal dan nevomelanosit, tidak diketahui mutasi spesifik telah diidentifikasi.1,2
PSCN biasanya berupa papul berpigmen gelap yang homogen dan sangat bulat. Pada fase pertumbuhan awal, lesi dapat memiliki tampilan globuler tetapi mayoritas besar lesi ini berwarna gelap yang seragam, batas yang jelas dengan kulit sekitar sering menunjukkan adanya streak / pseudopoda sehingga lesi memiliki tampilanstarburst.1,21
Diagnosis banding dari PSCN yaitu nevus Spitz, blue nevus, hematoma, nevus nevomelanositik junctional, nevus nevomelanositik kombinasi / blue nevus, dan melanoma. Mengingat sulitnya membedakan PSCN secara histopatologi dengan melanoma, sehingga lesi harus dieksisi 3-5 mm dari batas kulit normal.1
2.3.6. Nevus Spitz
Angka kejadian tahunan nevus Spitz 1,4 kasus per 100.000 orang telah diperkirakan di Australia, dibandingkan dengan 25,4 per 100.000 orang untuk melanoma kulit selama interval waktu yang sama. Diantara nevus melanositik yang dieksisi pada anak-anak, 1% sampai 8% kasus diinterpretasikan sebagai nevus Spitz. Nevus Spitz terutama terjadi pada kulit putih, dan tidak ada predileksi jenis kelamin.1
Dapat diasumsikan bahwa nevus Spitz berasal dari sel-sel progenitor yang sama yang menghasilkan melanosit dan nevomelanosit epidermal. Tidak seperti nevus didapat dan nevus kongenital, mutasi B-RAF tampaknya tidak terlibat. Amplifikasi kromosom 11p dan H-RAS dan mutasi aktivasi H-RAS telah dijumpai pada sejumlah nevus Spitz.1
Nevus Spitz juga dapat ditemukan sebagai lesi eruptif yang tersebar luas atau dalam bentuk berkelompok sebagai lesi berkelompok multipel yang terdiri dari papul-papul atau nodul-nodul merah, merah-kecoklatan, coklat, atau coklat tua, dengan permukaan berbintik-bintik halus. Nevus Spitz dapat juga berkembang sebagai lesi tunggal atau multipel dalam suatu CNN besar. Diameter nevus Spitz berkisar dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter, rata-ratanya adalah 8 mm dalam suatu serial kasus. Kebanyakan kasus berupa papul atau nodul superfisial, meskipun keterlibatan subkutan dapat terjadi.1,16,22
Eksisi lengkap dengan batas 3-5 mm dari kulit normal umumnya cukup untuk penatalaksanaan nevus Spitz. Mengingat kemungkinan melanoma pada kasus-kasus tertentu, batas yang lebih luas dari kulit normal lebih baik untuk histopatologi lesi. Pada individu yang memiliki banyak lesi dibutuhkan pengawasan berkala untuk lesi baru atau lesi yang tidak stabil.1,16
2.3.7. Atypical / dysplastic nevi(DN)
DN umum terjadi pada individu berkulit putih. Prevalensinya bervariasi dan sejumlah variasi diakibatkan oleh perbedaan dari tipe kulit, usia individu yang diteliti dan kemungkinan perbedaan dalam definisi klinis atau variabilitas antarpeneliti. DN tanpa diragukan lagi merupakan prekursor melanoma, meskipun progresi menjadi melanoma tidak umum terjadi. Nevus ini juga merupakan penanda resiko untuk melanoma.1,2,16
DN muncul dalam pola familial, analisis limited segregation mengisyaratkan transmisi secara autosomal dominan. Meskipun demikian, gen yang rentan secaragerm-line belum teridentifikasi untuk DN. Beberapa bukti mengindikasikan bahwa pajanan sinar matahari atau sinar UV penting dalam etiologi DN.1
2.4. Dermoskopi
Dermoskopi adalah tehnik diagnostik non invasif menggunakan magnifikasi optik yang memungkinkan visualisasi gambaran morfologik yang tidak terlihat dengan mata telanjang sehingga membuat hubungan antara dermatologi klinis makroskopik dan dermatopatologi mikroskopik.24,25 Tehnik ini mempunyai banyak sinonim termasuk mikroskopi epiluminesens, mikroskopi permukaan kulit, incident light microscopy, dan dermatoskopi.26,27 Pada dasarnya sebuah dermoskop sama fungsinya seperti kaca pembesar tetapi dengan tambahan gambaran dari sistem iluminasibuilt-in, pembesaran yang lebih tinggi yang dapat diatur, kemampuan menilai struktur sedalam retikular dermis dan kemampuan merekam gambar.28
Dermoskopi telah berkembang dari metode eksperimental yang digunakan dalam sejumlah kecil sentra spesialisasi menjadi bagian dari praktik biasa untuk menskrining lesi kulit berpigmen pada banyak klinik rawat jalan, terutama pada beberapa negara Eropa, seperti Austria, Jerman, Italia dan Spanyol. Alat ini terutama digunakan untuk menilai lebih tepat tumor kulit berpigmen dan tidak berpigmen, apakah lesi tersebut harus dibiopsi atau tidak.25
banding lesi jinak versus ganas. Investigasi dilanjutkan terutama di Eropa oleh beberapa grup Austria dan Jerman. Consensus Conference on Skin Surface Microscopydiadakan pada tahun 1989 di Hamburg danConsensus Netmeeting on Dermoscopy, diadakan pada tahun 2001 di Roma. Saat ini dermoskopi telah menjadi tehnik rutin di Eropa dan mulai diterima di negara lain.26,27
2.4.1. Jenis-jenis dermoskopi
2.4.1.1. Dermoskopi non-polarisasi [nonpolarized dermoscopy
(NPD)]
NPD merupakan dermoskopi standar yang menggunakan sumber cahaya non-polarisasi, halogen, atau lampu pijar. Dermoskopi ini memerlukan aplikasi cairan imersi untuk meningkatkan penetrasi cahaya melewati stratum korneum, agar mata pemeriksa dapat melihat struktur kulit yang lebih dalam. Tipe dermoskopi ini merupakan satu-satunya yang tersedia pada tahun 1990-an. Oleh sebab itu, hampir semua struktur, pola, dan algoritma dermoskopi yang telah dideskripsikan sejauh ini didasarkan pada teknologi NPD. Selain itu dermoskopi yang ditunjukkan pada kebanyakan buku teks dan perkuliahan diambil menggunakan kamera yang disambungkan pada NPD.29
2.4.1.2. Dermoskopi polarisasi [polarized dermoscopy(PD)]
tersebar dari lapisan kulit yang lebih dalam. Inovasi ini memberi kemudahan bagi pemeriksa untuk menilai lesi secara tepat.24 Walaupun PD tidak memerlukan kontak langsung dengan cairan imersi, sejumlah alat PD memiliki kedua pilihan baik kontak [polarized light contact dermoscopy (PCD)] atau non-kontak [polarized light noncontact dermoscopy(PNCD)].30
2.4.2. Algoritma untuk prosedur diagnostik dermoskopi
2.4.3. Gambaran dermoskopi nevus pigmentosus
Diagnosis dermoskopi dari nevus bergantung pada empat kriteria dasar, yaitu:3,32
1. Warna (hitam, coklat, abu-abu, dan biru)
Gambar 2.8. Prosedur dua langkah untuk klasifikasi dari lesi kulit berpigmen. Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 27
2. Pola (globular, reticular,starburst, dan struktur pola biru) 3. Pola spesifik terhadap area tubuh (wajah, akral, kuku)
4. Distribusi pigmen (multifokal, pusat, eksentrik, dan seragam)
Melanin dan hemoglobin merupakan dua komponen yang menentukan warna pada pemeriksaan dermoskopi. Warna merupakan kriteria dermoskopik untuk membantu interpretasi lesi pigmentasi yang meragukan. Bergantung pada lokasi pigmen melanin pada kulit, bermacam warna dapat dilihat dengan metode ini.3
Structureless
Tabel 2.1. Pola dermoskopi nevus pada daerah tubuh khusus
Site Dermoscopy
Face Pseudonetwork pattern intermingled by hairs
Acral Parallel pigmented lines within the furrows or perpendicular to the furrows
Nail Small pigmented band composed by parallel lines of uniform color and width
Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 3
Berikut deskripsi dari masing-masing nomenklatur gambaran dermoskopi yang dapat ditemukan pada lesi nevus pigmentosus yang diusulkan oleh Consensus Netmeeting yang diadakan di Roma pada tahun 2001.27,33
1. Pigment (reticular) network. Gambaran ini menunjukkan adanya melanin di keratinosit atau melanosit sepanjang junction dermo-epidermal pada lesi melanositik. Merupakan jaringan honeycomb type yang terdiri atas pigmented lines yang merupakan proyeksi rete ridge, dan hypopigmented holes yang merupakan proyeksi papila dermis. Kriteria ini menunjukkan lesi pigmentasi melanositik.27,33
2.Dots adalah struktur bulat berdiameter kurang dari 0,1 mm. Warna hitam menunjukkan akumulasi pigmen di stratum korneum atau epidermis bagian atas. Warna coklat menunjukkan akumulasi melanin di junction dermo-epidermal. Gambaran abu-abu kebiruan multipel menunjukkan melanofag di dermis.27,30,33
melanin. Struktur ini berdiameter lebih dari 0,1 mm dan berhubungan dengan sarang melanositik jinak atau ganas, kumpulan melanin dan/atau melanofag. Struktur ini biasanya terletak di epidermis bawah, junction dermo-epidermal, atau di papila dermis. Pada lesi jinak, kedua tanda ini mempunyai bentuk dan ukuran reguler dan terdistribusi merata serta terletak di tengah lesi.27,30,33
4. Ramified streaks. Gambaran ini merupakan kriteria ketiga lesi melanositik yang menunjukkan pertumbuhan radial sel yang mengandung melanin. Tanda ini merupakan struktur “fringe”-type pada tepi lesi. Bila terdapat reguler dan simetris di seluruh tepi lesi, dapat menggambarkan pola yang ditemukan pada nevus Spitz.27,30,33
5.Areas without structure. Bila rete ridge pendek atau sedikit berpigmen, pigment network dapat tidak terlihat. Area tanpa networkini tanpa tanda regresi disebut area tanpa struktur. Area ini amorf atau homogen, tanpa jaring, cenderung hipopigmentasi karena tidak terdapat atau berkurangnya intensitas pigmen. Tanda ini tidak spesifik untuk lesi melanositik.27,33
6.Blue-metallic (blue-steel) area.Pigmentasi biru homogen tanpa pigment network atau globul coklat atau hitam merupakan gambaran khas blue nevus. Area coklat bisa ada bila terdapat aktivitas junctional misalnya pada nevus kombinasi.27,33
epidermis yang berisi keratin. Tanda ini khas pada lesi keratosis seboroik, namun dapat juga ditemukan pada nevus papilomatosis.27,33 8.Pseudopods. Struktur ini merupakan ekstremitas dari radial streaks yang
tampak sebagai proyeksi nodular atau bulbar pada tepi lesi. Tanda ini dapat mempunyai tombol di ujungnya dan dapat menempel padapigment networkatau langsung menempel di badan tumor. Gambaran ini biasanya sangat berpigmen.27,30,33
9. Blue-whitish veil. Tampak berupa pigmentasi biru, opak, ireguler, dan berkonfluens dengan lapisan keputihan di atasnya. Gambaran histopatologis menunjukkan ortokeratosis dan agregasi padat sel berpigmen di dermis. Tanda ini biasanya ditemukan pada lesiblue nevus dan melanoma invasif.27,30,33
10.Depigmentation area. Berbentuk area putih yang lebih muda dari kulit normal di sekitarnya dan secara histopatologis dapat menunjukkan regresi lesi pigmentasi bahkan fibrosis pada melanoma invasif bila tampak gambaran tidak teratur dan menyerupai jaringan parut. Namun tanda ini juga dapat menunjukkan tidak terdapat pigmentasi tanpa regresi.33
11.Vaskularisasi. Gambaran menyerupai koma ditemukan pada nevus dermal. Tanda ini sering ditemukan di wajah.27,33
14.Struktur yang ditemukan pada regio palmoplantar. Pada lokasi ini, pigment network mempunyai aspek morfologis berbeda dengan yang terletak di daerah anatomis lainnya. Pada nevus jinak; (a) Pola atur paralel: tampak alur permukaan kulit yang berpigmen; (b) Pola lattice-like: selain pigmentasi terdapat garis yang menyilang lekuk; (c) Pola fibrilar: tampak serat halus menyilang alur alami kulit.33
Gambar 2.11. CNN yang besar. A. Gambaran klinis. B. Gambaran dermoskopi menunjukkan pola retikuler. Dikutip dari kepustakaan no. 32.
Gambar 2.13. Nevus Spitz. A. Gambaran dermoskopi menununjukkan polastarburst. B. Gambar dermoskopi pola pigmen negatif. C. Gambaran dermoskopi menunjukkan pola globular. D. Gambaran dermoskopi nevus Spitz pink dengan pembuluh darah titik-titik (dots). Dikutip dari kepustakaan no.32.
Gambar 2.17. Pigmented spindle cell nevus. Gambaran dermoskopinya mirip dengan nevus Spitz. Dalam gambar ini terlihat gambaran globul-globul coklat. Dikutip dari kepustakaan no. 35.
Gambar 2.16. Gambaran dermoskopi dari suatu nevus dermal yang menunjukkan komponen globuler dengan pembuluh darah berbentuk koma. Dikutip dari kepustakaan no. 33.
Gambar 2.18. Gambaran pseudopods pada pigmented spindle cell nevus. Dikutip dari kepustakaan no. 35.
Gambar 2.19. Gambaran kombinasi struktur seperti streaksdanpseudopodspada pigmented spindle cell nevus. Dikutip dari kepustakaan no. 35.
Gambar 2.20. Nevus di telapak tangan. Lesi melanositik pada telapak tangan dengan pola alur (furrow) paralel. Pigmentasi di alur-alur tipis (panah) dengan globul (kotak) dalamridgeyang tebal (bintang). Dikutip dari kepustakaan no. 36.
2.6. Kerangka Konsep
Gambar 2.23. Kerangka konsep
Pemeriksaan klinis
(anamnesis dan dermatologis)
NEVUS PIGMENTOSUS
