LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr. Dewi Lastya Sari. Saat ini saya sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk
memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul
“Kesesuaian antara klinis dan dermoskopi polarisasi kontak pada nevus
pigmentosus”.
Nevus pigmentosus juga dikenal dengan tahi lalat adalah bercak atau
benjolan bulat hingga oval yang sewarna dengan kulit atau berwarna coklat
hingga hitam yang berbatas tegas, teratur maupun tidak teratur, dengan
permukaan rata, halus, berbentuk kubah, bertangkai, kasar, berambut atau tidak
berambut, satu maupun banyak, bersifat kongenital ataupun didapat. Dermoskopi
merupakan alat untuk melihat gambaran, warna, pola, dan struktur lapisan kulit,
yang diperbesar menggunakan cahaya polarisasi dan lensa kontak pembesar.
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui kesesuaian antara klinis
61
wawasan yang lebih mendalam tentang penegakkan diagnosis lesi nevus
pigmentosus dengan menggunakan dermoskopi polarisasi kontak sehingga
pemeriksaan dermoskopi dapat dijadikan alat diagnosis non-invasif yang lebih
akurat dalam menegakkan diagnosis nevus pigmentosus.
Pertama kami akan melakukan pemeriksaan klinis pada pasien yang
memiliki bercak atau benjolan yang diduga lesi nevus pigmentosus, dan
mengambil gambar, kemudian memeriksa bercak atau benjolan tersebut dengan
menggunakan alat dermoskopi polarisasi kontak. Nanti akan diperiksa apakah
ruam-ruam yang dikeluhkan tersebut memang benar lesi nevus pigmentosus.
Pemeriksaan ini untuk mengetahui dengan pasti penyakitnya sehingga dapat kita
ketahui dengan pasti bahwa dermoskopi polarisasi kontak ini dapat dijadikan alat
diagnosis non-invasif yang lebih akurat pada nevus pigmentosus. Pemeriksaan ini
tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak menimbulkan akibat yang membahayakan
jiwa.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian
ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan keadaan kesehatan secara umum. Bila telah memenuhi persyaratan,
akan dilakukan pemeriksaan meliputi anamnesis, pemeriksaan klinis kemudian
akan kami periksa lesi dengan menggunakan alat dermoskopi. Apabila terjadi
sesuatu dapat menghubungi saya di 081383097580 atau di Stella Residence Blok
E No. 4 Medan.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
62
Atas partisipasi Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i kami akan memberikan biaya
transportasi sebagai tanda ucapan terima kasih.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini
adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan tidak mengurangi
hak Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i sebagai pasien. Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini,
mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya
tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, 2016
Dokter pemeriksa Peserta penelitian
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
Identitas
Nama :
Alamat :
Telepon :
Tempat tanggal lahir (hari,bulan,tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/suku : 1. Batak 2. Tionghoa 3. Jawa
4. Melayu 5. Minangkabau 6. Dll…
Agama : 1. Islam 2. Kristen protestan 3. Kristen katolik
4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD/sederajat 3. SMP/sederajat
4. SMA/sederajat 5. Perguruan Tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai negri sipil/TNI/Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja 5. Dll…
65
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status dermatologikus
Lokalisasi :
Efloresensi :
- Ukuran :
- Permukaan :
- Warna :
DIAGNOSIS BANDING :
66
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
LAMPIRAN 6.
TABEL DATA PENELITIAN
Pasien Usia Jenis Suku Pendidikan Pekerjaan Status Onset
(tahun) Lokasi Lesi
Riwayat
(tahun) Klmn Pernikahan Keluarga
LAMPIRAN 6.
TABEL DATA PENELITIAN
Pasien Lokasi pada Morfologi Warna Klinis Gambaran
Dermoskopi Dermoskopi Keluarga
LAMPIRAN 7.
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Jenis kelamin
22 43.1 64.7 64.7
12 23.5 35.3 100.0
34 66.7 100.0
Frequency Percent Valid Percent
74
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Wiraswasta 1 2.0 2.9 2.9
PNS 7 13.7 20.6 23.5
P. Swasta 2 3.9 5.9 29.4
Mahasiswa.Pelajar 9 17.6 26.5 55.9
Pensiunan 1 2.0 2.9 58.8
Dokter 3 5.9 8.8 67.6
Petani 4 7.8 11.8 79.4
IRT 6 11.8 17.6 97.1
Pedagang 1 2.0 2.9 100.0
Total 34 66.7 100.0
Missing System 17 33.3
Total 51 100.0
Lokasi lesi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Badan 8 15.7 15.7 15.7
KepalaLeher 3 5.9 5.9 21.6
Lengan 6 11.8 11.8 33.3
Tungkai 3 5.9 5.9 39.2
Wajah 31 60.8 60.8 100.0
Total 51 100.0 100.0
Morfologi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Datar 13 25.5 25.5 25.5
Kubah 24 47.1 47.1 72.5
Papul 14 27.5 27.5 100.0
75
Warna
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Abu-abu 1 2.0 2.0 2.0
Coklat muda 13 25.5 25.5 27.5
Coklat tua 15 29.4 29.4 56.9
Hitam 19 37.3 37.3 94.1
W. Kulit 3 5.9 5.9 100.0
Total 51 100.0 100.0
Gambaran dermoskopi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Total 51 100.0 100.0
Morfologi * Gambaran dermoskopi Crosstabulation
76
Klinis * Dermoskopi Crosstabulation
50 0 50
1.000 .000 7.141 .000 51
Kappa Measure of Agreement
N of Valid Cases
Value
Asymp.
Std. Errora Approx. Tb Approx. Sig.
Not assuming the null hypothesis. a.
LAMPIRAN 8.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama : dr. Dewi Lastya Sari
2. Tempat & Tanggal Lahir : Jambi, 08 Februari 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status : Menikah
5. Pendidikan : S1 Kedokteran
6. Agama : Islam
7. Kebangsaan : Indonesia
8. Alamat : Stella Residence Blok E/4 Medan
9. Telp. : 081383097580
Pendidikan Formal
1. SD : SD Negeri 146 Jambi
2. SMP : SMP Negeri 11 Jambi
3. SMA : SMU Negeri 4 Jambi
